LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Test 19

V květnu 2009 byla na naše pracoviště odeslána 35letá pacientka s žádostí o reendodontické ošetření zubu 46, s podezřením na perforaci v místě odstupu meziálního kořene. V pravém dolním kvadrantu se jednalo o poslední přítomný molár. V případě ztráty zubu 46 by vznikl jednostranně zkrácený zubní oblouk s obtížně řešitelnou náhradou opěrné zóny, protože pacientka již dříve striktně odmítla případné řešení pomocí dentálního implantátu.

Dle dodané RTG dokumentace se jednalo o zub s chronickou apikální periodontitidou, nevyhovujícím endodontickým ošetřením a metalokeramickou korunkou (obr. 1). Ošetřující lékař se pokusil o reendodontické ošetření přes trepanovanou metalokeramickou korunku a podle přiložených snímků se dalo téměř s jistotou usuzovat, že během hledání vstupů do meziálních kořenových kanálků došlo k vytvoření perforace dna dřeňové dutiny (obr. 2). K výplachům během ošetření byl použit 2,5% NaClO. Po vyslovení podezření na perforaci ošetřující lékař práci přerušil, aplikoval do cavum pulpae hydroxid vápenatý a trepanační otvor provizorně uzavřel. Pacientka byla, podle svého tvrzení, před, během i po ošetření bez jakýchkoliv subjektivních obtíží.

Na naše pracoviště se pacientka dostavila podle objednání 6 týdnů po přerušení původního ošetření. Předběžný plán sestavený na základě doporučení a dodané RTG dokumentace spočíval v sejmutí nevyhovující metalokeramické korunky, nalezení, zprůchodnění a opracování kořenových kanálků a uzávěru předpokládané perforace dna dřeňové dutiny pomocí Mineral Trioxide Aggregates (MTA). V další návštěvě bylo plánováno definitivní plnění s hermetickým uzávěrem vstupů do kořenového systému.

Po sejmutí korunky a zpřehlednění dna dřeňové dutiny jsme v místě předpokládané bodové perforace nalezli žlutošedě zbarvenou, mírně pružně pohyblivou plochu rozměru cca 2 x 2 mm. Nasondovat vstupy do kořenových kanálků, které obsahovaly zbytky ne zcela ztuhlého výplňového materiálu (pravděpodobně Foredentu), nebylo s operačním mikroskopem již nijak obtížné. Zhotovili jsme RTG s nástrojem (obr. 3).

Otázky:

1. O jaké postižení interradikulárně se na obr. 3 s největší pravděpodobností jedná a jaká je pravděpodobná příčina jeho vzniku?

2. Jaké jsou možnosti pro řešení dané situace?

3. Je účelné pokusit se zub 46 zachovat?

Test 19 – řešení

Ad 1: V dané lokalizaci se může jednat jen o část nekrotické kostní tkáně z interradikulárního septa – kostní sekvestr. Rentgenologický obraz „cizího tělesa s již částečně setřelou kostní strukturou“, demarkovaný od zdravé kosti, je poměrně typický. Důvodů pro vznik nekrotické kosti může být několik. Infekční původ – kostní sekvestry při osteomyelitidě čelisti. Trauma – oddělení části kosti lomnou linií a ztráta výživy kostního fragmentu a jeho následné odumření. Chemicky navozená nekróza kostní tkáně – typicky při vzniku sekvestrů interdentálně jako důsledek nesprávné aplikace devitalizační vložky.

Traumatický původ byl vzhledem k okolnostem velmi nepravděpodobný. Infekční podíl na vzniku nekrózy nelze zcela vyloučit. Lokálně se ale nevyskytovaly žádné zánětlivé změny na měkkých tkáních v okolí zubu, stejně tak subjektivně byla pacientka bez jakýchkoliv obtíží. Proto se nám primárně infekční příčina vzniku zdá nepravděpodobná.

Vzhledem k tomu, že místo, kde došlo k oddělení sekvestru, rentgenologicky odpovídá místu, kde končí nástroj při původním pokusu o reendodontické ošetřeníi (viz obr. 2), a vzhledem k informaci o intenzivním vyplachování hypochloridem během ošetření se domníváme, že jde o chemicky navozenou nekrózu kosti v důsledku dlouhodobějšího působení NaClO během ošetření. Jedinou pochybnost vyvolává pacientkou udávaná absence bolesti během a po ošetření.

Ad 2: Protože perforace zasahovala větší část spodiny dřeňové dutiny a do oblasti nekrotické kosti, nebylo možné přistoupit k jejímu uzávěru pomocí materiálu MTA. Materiál MTA je indikovaný k uzávěrům perforací, které jsou umístěny intraoseálně. V případě odstranění sekvestru by přestala být perforace intraoseálně uložena. V situacích, kdy perforace není ze všech stran obklopena kostní tkání, není výsledek použití MTA příliš prediktabilní.

Po vyhodnocení nově zjištěných skutečností jsme pacientce navrhli dvě varianty řešení daného stavu:

1. Extrakce. Nejjednodušší a v daném případě zcela indikované ošetření s celkem jasně předpověditelným výsledkem.

2. Pokus o zachování zubu 46, který spočíval v dokončení reendodontického ošetření, odstranění sekvestru a následné premolarizaci zubu 46. Tedy postup pro pacientku výrazně složitější, nákladnější a zatížený poměrně velkou mírou rizika neúspěchu.

Pacientka si i po zvážení nových skutečností zvolila druhou variantu, tedy pokus o záchranu zubu 46.

Během první návštěvy podle nového plánu ošetření se jako problém ukázalo odstranění sekvestru, který byl tak rozsáhlý, že ho nebylo možné vyjmout perforovanou spodinou dřeňové dutiny, a to ani po plánované premolarizaci. Zvažovali jsme i možnost pokusit se sekvestr rozdělit kostní frézou zavedenou skrze perforaci na několik částí, které by se daly postupně odstranit. Zde jsme se obávali, vzhledem k nepřehlednosti pracovního pole, že by mohlo dojít k výraznému nežádoucímu poškození zbývajících tvrdých zubních tkání. Nakonec jsme se rozhodli k odstranění sekvestru chirurgickou cestou. Proto jsme nejprve dokončili provizorní reendodontické ošetření – zprůchodnili jsme 4 kořenové kanálky (2 v distálním a 2 v meziálním kořeni), stanovili pracovní délku (M – 2 x 18 mm, D – 2 x 17 mm) a opracovali systémem Protaper (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko) na velikost F1 (4x). K výplachu byl použit 2,5% NaClO. Jako provizorní kořenovou výplň jsme aplikovali hydroxid vápenatý a vstupy do kořenových kanálků jsme uzavřeli chemicky tuhnoucím skloinomerním cementem. Potom jsme tenkou diamantovou špičkou provedli premolarizaci.

Následně jsme v lokální svodné an estezii provedli ze sulkulárního řezu odklopení mukoperiostálního laloku vestibulárně a vyjmuli uvolněný kostní sekvestr, jeho vysunutím z interradikulárního prostoru směrem bukálně. Po kontrole a toaletě interdentálního prostoru jsme provedli suturu reponovaného laloku zpět. Použili jsme monofilní suturu velikosti 5.0. Pacientku jsme objednali za týden na kontrolu a odstranění stehů. V této návštěvě jsme zároveň vyměnili vložku s hydroxidem vápenatým, protože interradikulární prostor byl již přeepitelizován a téměř zhojen a bylo možno zajistit lépe suché pracovní pole než při prvním provizorním reendodontickém ošetření (obr. 4).

V další návštěvě za cca 4 týdny byly měkké tkáně kompletně zhojené a mohli jsme dokončit definitivní reendodontické ošetření. Protože kořeny se jevily poměrně gracilní a periapikální nálezy nebyly rozsáhlé, vypracovali jsme kořenové kanálky systémem Protaper na velikost F2 (4x). K výplachu byl použit 2,5% NaClO, po celou dobu bylo zajištěno suché pracovní pole. Plnili jsme pomocí kořenového sealeru a termoplastické gutaperči na plastovém nosiči (2seal + systém Thermafill, Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko). Uzávěr kořenových kanálků byl proveden skloinomerním cementem (obr. 5).

Poslední návštěva proběhla o dva dny později. Zavedli jsme do každého kořene 2 titanové dostavbové čepy Unimetric  (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko) a zhotovili amalgámovou dostavbu obou kořenů (obr. 6). Podle dohody s delegujícím pracovištěm jsme pacientku v této fázi předali zpět jejímu ošetřujícímu zubnímu lékaři, který poté provedl protetickou rekonstrukci.

Ad 3: Reendodontické ošetření jakéhokoliv zubu, ale moláru především, přes trepanovanou protetickou rekonstrukci je výkon náročný, vyžadující velkou zkušenost ošetřujícího lékaře. V současnosti lze doporučit, aby byl pro provádění podobných výkonů použit operační mikroskop. V opačném případě je riziko podobných komplikací při ošetření vysoké. Trepanačním otvorem v korunce, jakkoliv velikým, není možné bez použití optiky získat dostatečný a bezpečný přehled o anatomii dřeňové dutiny, který je nezbytnou podmínkou pro úspěšně provedené ošetření. Obecně je možné konstatovat, že pokud to situace a okolnosti v dutině ústní dovolí, je vhodné před ošetřením kořenových kanálků protetickou práci vždy sejmout.

Z dnešního pohledu se může jevit zvolená forma ošetření a především dostavba zubu (titanový čep + amalgám) jako velmi riziková – nedostatečná ferrule, gracilní radixy. Se všemi riziky (zejména nebezpečím fraktury kořenů) byla pacientka seznámena.

I přes dohodu o pravidelných kontrolách se k nám pacientka dostavila až po 7 letech s žádostí o reendodontické ošetření jiného zubu. Díky tomu jsme mohli zkontrolovat, zda je premolarizovaný zub 46 v ústech stále přítomný a ve funkci. Na obr. 7 je vidět zcela zhojený periapakální nález, funkční dostavby, a to i přes ne úplně optimální protetické ošetření.

Zvolené řešení původního stavu nelze považovat za univerzální postup k řešení všech podobných situací. V době rozmachu implantologie lze namítnout, že extrakce a implantace je mnohem prediktabilnější varianta ošetření. Je ale třeba brát v úvahu i přání a názory pacienta, kdy ne každý je ochoten na variantu implantace přistoupit, a to z mnoha různých důvodů. A protože se ukazuje, že i implantologie s sebou nese různá rizika a možné, mnohdy obtížně řešitelné komplikace, myslíme si, že každá možnost, jak posunout nutnost zavedení implantátu do vyššího věku pacienta, stojí přinejmenším za zvážení.

Summary

How to retrieve failure succesfully

Test 19: Endodontics – Solution of a combination of atypical complications during treatment of the first lower molar

This case report speaks about solution of unexpected situation in endodontics treatment on delegated patient. Situation, where via falsa is complicated by developing of bone sequestr, is very unusual. Extraction is usually the method of choice in those cases. Described method of treatment offers opportunity to keep own tooth in function. It consists of endodontic retreatment, sequestrectomy, premolarization of the tooth and prosthetic reconstruction. Choice of the best way in the treatment has to proceed from the analysis of initial situation and always from agreement between the doctor and the patient.

Obr. 1: Snímek původního stavu.
Obr. 2: Snímek z průběhu ošetření na delegujícím pracovišti – patrné pravděpodobné zavedení nástroje mimo meziální kořenový kanálek.
Obr. 3: Snímek s nástrojem pro verifikaci správného zavedení nástroje do meziálního kořene – patrná změna kostní struktury v interradikulárním prostoru.
Obr. 4: Kontrolní měřicí snímek s nástroji v meziobukálním i meziolingválním kanálku, stav po premolarizaci a odstranění sekvestru z interradikulárního prostoru.
Obr. 5: Stav po definitivním zaplnění kořenových kanálků a uzávěru vstupů GIC.
Obr. 6: Stav po zhotovení definitivních dostaveb – nedokonale vypláchnuté přebytky amalgámu byly následně odstraněny.
Obr. 7: Kontrolní snímek po sedmi letech – periapikální projasnění zhojené, znovu vytvořená periodontální štěrbina, zub ve funkci.

11. 9. 2017

LKS 09/2017

Print: LKS. 2017; 27(9): 193 – 195

Autor:

Fotografie

  • Jan Šváb

Rubrika:

Téma: