Test 2

S problematikou ztrát zubů se ortodontista setkává v různých souvislostech. Řeší úpravu anatomických poměrů po ztrátě zubů úrazem, v důsledku komplikací zubního kazu, vývojových anomálií či po neúspěšném ošetření, kdy se, ve spolupráci s dalšími odborníky (protetik, parodontolog, implantolog) rozhoduje, bude-li výhodnější mezeru po ztraceném zubu ponechat k náhradě, přesunout na vhodnější místo či uzavřít ortodontickým posunem. Dále je to právě ortodontista, který indikuje extrakce zubů z ortodontických důvodů.

Situace, kdy je třeba neplánovaně extrahovat stálý zub, nejsou vzácností. Dle studií Broukala et al. sledujících dlouhodobě stav chrupu naší populace je zřejmé, že téměř polovina patnáctiletých jedinců má minimálně 4 stálé zuby, které nejsou intaktní, a 40 % dvanáctiletých jedinců potřebuje ošetření některého stálého zubu (1). Většinou jsou postiženy právě první stálé moláry a řešení jejich předčasných ztrát je neustále aktuální. Ze studie, kterou realizoval mezi lety 2008–2012 Micek, vyplývá, že extrakci prvního  moláru se špatným biologickým faktorem bylo možné využít při plánování extrakční ortodontické léčby u 19 % dětských a 43 % dospělých ortodontických pacientů (2).

Následující kazuistika ukazuje využití ztráty stálého zubu pro ortodontickou léčbu.

Kazuistika. Na ortodontické oddělení byla svým praktickým zubním lékařem odeslána šestnáctiletá pacientka s výrazným stěsnáním zejména v horním zubním oblouku. Horní střední řezáky byly v protruzním postavení, pravý horní střední řezák v mezioinklinaci překrýval třetinu korunky levého horního středního řezáku. Levý horní stálý špičák byl ve vestibulární erupci (obr. 1), (obr. 2), (obr. 3). V horním zubním oblouku bylo stěsnání, deficit činil 11 mm (obr. 4).  V dolním zubním oblouku bylo mírné stěsnání v oblasti dolního frontálního úseku v rozsahu 4 mm. Všechny třetí moláry byly založeny (obr. 5). Skeletální vztah čelistí byl v I. tř., zubní oblouky byly v Angleově II. tř.

Na doporučení několika zubních lékařů pacientka v minulosti opakovaně zvažovala ortodontickou léčbu. K jejímu absolvování ji však přiměla až ztráta zubu 26 po opakovaném endodontickém ošetření. Určitou roli v jejím rozhodování sehrály i ekonomické souvislosti opakovaných endodontických intervencí a plánu implantologického ošetření po ztrátě zubu 26.

Při prvním vyšetření pacientka požadovala pouze úpravu vestibulárně prořezaného levého horního stálého špičáku. Tato varianta terapie byla ortodontistou odmítnuta a návrh komplexní ortodontické korekce spočíval v řešení stěsnání využitím mezer po extrakcích zubů 14, 26, nasazení fixního aparátu na oba zubní oblouky; v dolním zubním oblouku nebyly extrakce nezbytné a stěsnání bylo možné řešit mírnou expanzí v rámci dentoalveolární kompenzace (obr. 6), (obr. 7), (obr. 8), (obr. 9), (obr. 10). Tento návrh pacientka po podrobném vysvětlení akceptovala.

Pacientka byla, kromě dlouhodobých obtíží se zubem 26, celkově zdravá, pro ortodontickou léčbu dostatečně motivovaná, hygiena dutiny ústí měla dlouhodobě dobrou úroveň. Úprava chrupu fixním aparátem trvala 16 měsíců (obr. 11). Jako retence byla použita horní a dolní deska a fixní retainery na frontální úseky chrupu na 2 roky.

Otázky:

1. Proč není vhodné provést pouze extrakci zubu 26 a zařazení vestibulárně prořezaného levého horního stálého špičáku, tak jak pacientka původně požadovala?

2. Jaké další ošetření chrupu bude pravděpodobně nezbytné?

3. Jaká jsou úskalí použití fixního retaineru?

Test 2 – řešení

Ad 1: Po extrakci zubu 26 získáme v našem případě meziodistálně 12 mm v průběhu zubního oblouku. Tato mezera sice představuje dostatečný prostor pro uspokojivou distalizaci obou levých horních premolárů, zařazení vestibulárně prořezaného levého horního špičáku a úpravu postavení horních řezáků. Z hlediska estetické a funkční úpravy zubních oblouků však toto řešení nelze akceptovat, protože:

a) dojde k výraznému neestetickému posunu horní střední čáry vlevo,

b) vytvoří se nevýhodná interkuspidace, zub 23 bude zapadat mezi zuby 34 a 35, dojde k distálnímu posunu zubu 25 do molárového pole.

Z hlediska stability výsledku ortodontické léčby a vzhledem k estetickým nárokům na morfologii frontálního úseku chrupu je nutné zachovat/vytvořit symetrický vztah středů zubních oblouků a vztah špičáků v normookluzi (I. tř. podle Anglea), kdy hrot korunky horního špičáku zapadá mezi dolní špičák a první premolár. Z těchto důvodů je správné extrahovat v horním zubním oblouku bilaterálně a poextrakční mezery postupně uzavírat při vyrovnávání stěsnání a zařazení špičáků do korektního postavení v I. tř. Zbytek místa uzavíráme meziálními posuny distálních zubů. Při pohybech zubů se snažíme minimalizovat tendence ke sklonu zubů do poextrakčních mezer.

Ad 2: Bude třeba odstranit zuby 18, 38, 48. Zub 28 začal spontánně prořezávat na místo zubu 27 po částečném meziálním posunu. Anatomická situace zubů 18, 38 a 48 neumožňuje jejich fyziologické zařazení do zubních oblouků, navíc při kolizi korunek zubů 38 a 48 s distálními kořeny zubů 37 a 47 hrozí v místě kontaktu vznik kořenových resorpcí. V souvislosti s třetími moláry určenými k extrakci se nabízí i úvaha o autotransplantaci některého ze zárodků do místa ztraceného zubu 26. Výsledek tohoto řešení je však nejistý, protože v místě zubu 26 opakovaně probíhal zánět. Navíc by pouhá autotransplantace do místa 26 neřešila další ortodontické anomálie chrupu pacientky.

Ad 3: Po ukončení aktivní ortodontické léčby pomocí fixních aparátů zajišťujeme retenci dosaženého stavu pomocí retenčních aparátů. Jak snímatelných, tak fixních. Optimální je aplikace lepeného fixního retaineru na frontální úseky chrupu doplněná nočním nošením snímatelných deskových aparátů. Nasazení fixního retaineru vyžaduje dlouhodobě dobrou hygienu a pravidelné preventivní prohlídky dutiny ústní, pravidelné kontroly retaineru (nejen když se zařízení uvolní či poškodí). Mnohdy nejsou vyjasněny kompetence, kdo se má o retainery po ukončení ortodontické léčby starat. Zároveň je třeba upřesnit, jak dlouho budou retainery nasazeny. Neurčitá informace o nutnosti dlouhodobého nasazení retainerů je odbornou chybou.

POZOR! Retence zajištěná pouhým fixním retainerem není zárukou stability výsledku léčby. Kromě selhání retaineru se setkáváme i s nepříznivou změnou polohy zubů spojených retainerem. Při poškození retaineru navíc snadno dochází k tvorbě demineralizací, zubního kazu a k zánětu marginálního parodontu.

Summary

How to retrieve failure succesfully

Test 2: Modification Of Treatment Plan According To Biological Factor Of Dentition

Thesis describes the change of schedule of orthodontic treatment and its progress after extraction of the first permanent molar in the case of a young patient.

Obrazová dokumentace