LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Test 20

Dne 13. července 2004 se na naše pracoviště dostavil na vstupní vyšetření celkově zdravý 27letý pacient. Na kontrolním snímku zubu 36 jsme objevili rozsáhlý periapikální nález především u distálního kořene (obr. 1).

Dne 16. července 2004 byla zahájena první fáze endodontického ošetření, které spočívalo v trepanaci původní amalgámové výplně, nalezení a zprůchodnění dvou meziálních a jednoho distálního kořenového kanálku, zhotovení kontrolního měřicího RTG (obr. 2), dezinfekci kanálků 2,5% chlornanem sodným, aplikaci dezinfekční vložky z hydroxidu vápenatého a uzávěru kavity polykarboxylátovým cementem Carbofine.

Dne 30. července 2004 ošetření pokračovalo rozšířením všech tří kořenových kanálků na průměr ISO 35 s kónicitou 2 % za použití ručních nástrojů K-file a poté zaplněním kanálků metodou laterální kondenzace gutaperčy s použitím sealeru AH26. Jako dezinfekční médium byl použit opět 2,5% chlornan sodný a jako provizorní uzávěr kavity opět cement Carbofine (obr. 3).

Dne 6. srpna 2004 byla zhotovena dostavba jádra zubu, kdy byl do distálního kořenového kanálku zaveden kovový čep Unimetric, fixovaný skloionomerním cementem, a zbytek kavity byl vyplněn amalgámem.

Dne 20. září 2005 byl zub 36 nabroušen schůdkovou preparací a 3. října 2005 nacementována metalokeramická korunka. Jako fixační materiál byl použit skloionomerní cement Kavitan Cem. Kontrolní RTG snímek byl zhotoven až v lednu 2006 při preventivní prohlídce (obr. 4).

Na tomto RTG je patrné, že došlo ke kompletnímu zhojení periapikálního nálezu u distálního kořene, drobný nález u meziálního kořene zůstává beze změny. Pacient byl po celou dobu ošetření bez subjektivních obtíží.

Další kontrolní RTG snímek byl proveden v dubnu 2010 – stav periapikálních tkání beze změn (obr. 5). Na panoramatickém RTG z března 2012 je patrné, že dochází ke zvětšování nálezu u meziálního kořene (obr. 6) a (obr. 7). Další RTG jsou z října 2014 (obr. 8) a června 2015 (obr. 9). Pacient je po celou dobu zcela bez subjektivních obtíží.

Otázky:

1. K jakým chybám došlo při primárním endodontickém ošetření zubu 36?

2. Jaké mělo být postendodontické ošetření?

3. Jak napravit selhávající endodontické ošetření?

Test 20 – řešení

Ad 1: Především je třeba se vždy zamyslet nad příčinou ztráty vitality zubu. K té došlo kvůli sekundárnímu kazu pod původní amalgámovou výplní (viz obr. 1) a pronikání bakterií do pulpy.

První chybou tedy bylo ponechat tuto výplň in situ a pouze ji trepanovat. Výplň měla být celá odstraněna, včetně kariézního dentinu, a měla být zhotovena adhezivní (těsnicí) preendodontická dostavbu z kompozitu (1). Druhou chybou bylo použití pouze 2,5% roztoku chlornanu sodného (1).

Třetí chybou byla nedostatečná izolace pracovního pole a nepoužití kofferdamu, z toho důvodu byl použit pouze ředěný roztok (2).

Čtvrtou chybou bylo, z našeho dnešního pohledu, rozdělení ošetření do dvou fází, zejména pak uzávěr kavity polykarboxylátovým cementem. Endodontické ošetření je téměř vždy lepší provést v jedné návštěvě a vyvarovat se tím riziku reinfekce z důvodu netěsnící provizorní výplně (1).

Pokud je potřeba ošetření rozdělit, je nutné použít hermeticky těsnící materiál, kterým ale polykarboxylátový cement není – to je pátá chyba (1). Šestou chybou bylo použití pouze ručních nástrojů s 2% kónusem. Technikou step back lze i ručními 2% nástroji docílit většího kónusu, tato technika zde ale nebyla použita.

Pro účinnou dezinfekci kořenových kanálků je při mechanickém opracování potřeba docílit takového rozšíření, aby bylo možno výplachovou kanylou dosáhnout až do blízkosti foramen fyziologicum. Toho lze dosáhnout použitím ručních nástrojů o velikosti ISO 30 a více nebo lépe použitím strojových endodontických systémů s kónicitou nástrojů šest a více procent a velikostí alespoň ISO 25 (2). Sedmou chybou bylo, že i přes neuspokojivou výplň hlavně meziálních kořenových kanálků – dle RTG (viz obr. 3) – bylo přistoupeno k postendodontickému ošetření.

Ad 2: I v postendodontickém ošetření došlo k několika chybám. Současná moderní protetická stomatologie je založena na maximálním zachování zdravých zubních tkání a při preparaci na korunku vždy ke ztrátě zdravých zubních tkání dochází. Obzvláště při „důkladné“ schůdkové preparaci na metalokeramickou korunku.

U postendodontického ošetření laterálních zubů je lepší použít minimálně invazivní postupy, které nám ale zajistí překrytí celé okluze a tím minimalizují riziko následné fraktury zubu. Například tedy přímou nebo nepřímou (v laboratoři zhotovenou) overlayí.

Použití intrapulpálního kovového čepu se dnes už také považuje za chybu. Pro zavedení těchto čepů do kořenového kanálku je potřeba vždy trochu preparovat stěnu kanálku a to znamená další oslabení stěny kořene. Navíc funkčnost těchto čepů jako výztuhy postendodontické dostavby nebyla prokázána, naopak zvyšují pnutí při mechanickém zatížení a tedy zvyšují riziko fraktury kořene. Použití amalgámu, tedy neadhezivního materiálu, jako dostavbového materiálu bylo další chybou. Jako hermetický uzávěr endodontické výplně a současně dostavbový materiál měl být použit duální kompozitní cement. Pro dosažení kvalitní adheze je potřeba co nejlépe očistit stěny kavity a zbavit povrch od zbytků sealeru a jiných nečistot – nejlépe použitím ordinační pískovačky. Použití pískovačky nám zároveň zlepší vazbu mezi dostavbovým duálním kompozitem a kompozitem použitým na preendodontickou dostavbu. Důležité je použít duální bondovací systém, protože v hloubce endodontické kavity není většinou možné dosáhnout dostatečné fotopolymerace.

Ad 3: Podle kontrolních RTG zubu, které jsou z roku 2010 (viz obr. 5), 2012 (viz obr. 6)  a (viz obr. 7), 2014 (viz obr. 8) a 2015 (viz obr. 9), bylo jasné, že se u meziálního kořene zvětšuje periapikální nález, a i když pacient neměl žádné subjektivní obtíže, rozhodli jsme se v červnu 2015 pro reendodontické ošetření meziálního kořene.

Vzhledem k tomu, že už několik let pracujeme s operačním mikroskopem, bylo možné provést ošetření přes stávající korunku bez ztráty přehlednosti operačního pole (3). Trepanační otvor byl umístěn do meziální části zubu (2) a byla obnažena původní kořenová výplň (obr. 10). Po odstranění původní gutaperčy a vyčištění dna pulpální dutiny byl objeven druhý meziobukální kanálek (obr. 11). Ten se ale po několika milimetrech spojil s hlavním meziobukálním kanálkem (obr. 12). Ke strojovému opracování obou meziálních kanálků byl použit nástroj Reciproc ISO 25, který má v apikální části kónicitu 8 %. V obou meziálních kanálcích bylo dosaženo patence. Úplné odstranění původní infikované gutaperčové výplně bylo ověřeno zhotovením kontrolního RTG (obr. 13) a pro zaplnění kořenových kanálků byla použita metoda vertikální kondenzace gutaperčy (obr. 14).

Jako dezinfekční médium byl použit pouze ohřátý (cca 50 °C) 5% roztok chlornanu sodného (1).

Celá kavita byla opískována 50μm aluminiumoxidem (obr. 15) a pro lepší adhezi kompozitního materiálu byl keramický lem trepanačního otvoru naleptán 5% kyselinou fluorovodíkovou (obr. 16). Na překrytí dna kavity byl použit světlem tuhnoucí opaquer (obr. 17). Jako dostavbový materiál byl použit duálně tuhnoucí kompozitní cement a pro okluzní cca 2mm výplně nanohybridní kompozit (obr. 18). Kontrolní RTG byl zhotoven ihned po výkonu (obr. 19), (obr. 20), další pak v prosinci 2015 (obr. 21) a poslední v září 2016 (obr. 22).

Dle těchto RTG dochází k hojení periapikálního nálezu u meziálního kořene a i kompozitní uzávěr kavity vypadá uspokojivě (obr. 23), (obr. 24).

Do budoucna je počítáno s novou korunkou a pacient je již objednán na odstranění nevyhovující amalgámové výplně na zubu 37, která bude nahrazena kompozitní onlayí.

Závěr: Pro úspěšné endodontické ošetření je potřeba dodržet několik základních pravidel: hermetická preendodontická dostavba, izolace pracovního pole, dostatečné rozšíření kořenových kanálků, dosažení plné pracovní délky (patence) a odpovídající výplachový protokol. Velkou výhodou je použití zvětšovacích optických pomůcek, nejlépe operačního mikroskopu. Při po stendodontickém ošetření je důležité zajistit hermetický uzávěr endodontické kavity a volit minimálně invazivní protetické řešení.

Summary

How to retrieve failure succesfully

Test 20: Endodontic retreatment of mesial root of lower first molar with complicated anatomy without removing of current crown

For successful endodontic treatments it is crucial to follow some basic rules: complete carries removal, hermetic pre-endodontic build-up, operation field isolation with rubber dam, sufficient root canal shaping with enough conicity and proper irrigation protocol. In case there are more than one patient’s visits involved during the treatment, it is necessary to use completely sealed provisional filling. Great advantage during endodontic treatment is also the use of dental loupes or better, a dental microscope. For the long-term survival of the treated tooth, the post-endodontic treatment has the same importance as successful endodontic treatment. In this phase, the main goal is to ensure a proper closure of the filled root canals along with minimal invasiveness (e. g. using overlays) and maintaining tooth resistance to occlusal forces.

Obr. 1: Periapikální nález především u distálního kořene (7/2004).
Obr. 2: Měřicí snímek (7/2004).
Obr. 3: Excentrický snímek po plnění (7/2004).
Obr. 4: Kontrolní snímek s metalokeramickou korunkou z 1/2006.
Obr. 5: Kontrolní snímek z 4/2010 – stav periapikálních tkání beze změn.
Obr. 6: Panoramatický snímek z 3/2012 – nález u meziálního kořene.
Obr. 7: Výsek z panoramatického RTG z 3/2012.
Obr. 8: Kontrolní snímek z 10/2014 – zvětšující se nález u meziálního kořene.
Obr. 9: Kontrolní snímek z 6/2015 – zvětšující se nález u meziálního kořene.
Obr. 10: Pohled do kavity po obnažení původní kořenové výplně (6/2015).
Obr. 11: Druhý meziobukální kanálek (6/2015).
Obr. 12: Meziobukální kanálky se spojily (6/2015).
Obr. 13: Kontrolní snímek – úplné odstranění původní infikované gutaperčové výplně (6/2015).
Obr. 14: Pohled do kavity po zaplnění obou meziálních kanálků (6/2015).
Obr. 15: Pohled do kavity po opískování 50μm aluminiumoxidem (6/2015).
Obr. 16: Leptání keramického lemu 5% kyselinou fluorovodíkovou (6/2015).
Obr. 17: Překrytí dna kavity světlem tuhnoucím opaquerem (6/2015).
Obr. 18: Uzávěr kavity nanohybridním kompozitem (6/2015).
Obr. 19: Kontrolní snímek po plnění z 6/2015.
Obr. 20: Excentrický kontrolní snímek po plnění z 6/2015.
Obr. 21: Kontrolní snímek z 12/2015 – zmenšující se nález u meziálního kořene.
Obr. 22: Kontrolní snímek z 9/2016 – dále se zmenšující nález u meziálního kořene.
Obr. 23: Stav korunky v září 2016.
Obr. 24: Kompozitní uzávěr kavity v září 2016.

Literatura

1. Hülsmann M, Schäfer E. Problémy v endodoncii. Prevence, diagnostika a ošetření. 1. vydání, Quintessenz, Praha, 2009.

2. Peřinka L. Základy klinické endodoncie. Quintessenz, Praha, 2003.

3. Merino EM. Endodontic Microsurgery. Quintessence Publishing, 2009.

14. 11. 2017

LKS 11/2017

Print: LKS. 2017; 27(11): 245 – 249

Autor:

Fotografie

  • Jakub Seemann

Rubrika:

Téma: