Test 21

Na parodontologické oddělení Kliniky zubního lékařství LF UP a FN v Olomouci se na vstupní vyšetření dostavila 45letá pacientka, nekuřačka, a to na doporučení svého praktického zubního lékaře. Již několik měsíců si stěžovala na zvýšenou citlivost a pohyblivost prvního stálého moláru vlevo dole (zub 36), která se projevuje zvláště při konzumaci teplých potravin. Pacientka si přeje zub 36 zachovat, je-li to možné. Je celkově zdravá, trvale neužívá žádnou medikaci a neudává žádnou alergii.

Při klinickém vyšetření nacházíme chrup po extrakcích všech třetích molárů. Hygiena dutiny ústní je nevyhovující, a to zvláště v interdentálních prostorech, nicméně parodontální sondáž nepřesahuje 5 mm s výjimkou zubů 36 a 46, kde distálně dosahuje až 12 mm. Při parodontální sondáži je přítomna sangvinopurulentní exsudace. Dále jsou přítomny vícečetné amalgámové a fotokompozitní výplně a převislá výplň zubu 26. Zub 36, který pacientku subjektivně obtěžuje, vykazuje viklavost I. až II. stupně (výraznější je pohyb zubu distálním směrem), poklepově a palpačně je nebolestivý a povrch kořene se při sondáži jeví hrubý, i když množství zubního kamene kvantitativně nekoresponduje s výraznou ztrátou závěsného aparátu. Při parodontální sondáži jsou přítomny furkační defekty druhé třídy bukálně i lingválně s hloubkou sondáže 8 mm. Zub 36 je opatřen rozsáhlou amalgámovou dostavbou s náhradou lingválních hrbolků. Na diagnostickém rentgenovém snímku můžeme pozorovat rozsáhlé periradikulární projasnění kolem celého distálního kořene (obr. 1).

Otázky:

1. Jaké další vyšetření je nezbytně nutné ke stanovení přesné diagnózy?

2. Jaká je diferenciální diagnostika?

3. O jaký typ postižení zubu 36 se jedná?

4. Je nezbytně nutné provést endodontické ošetření v rámci terapie?

5. Jaká terapie je vhodná?

Test 21 – řešení

Ad 1: V rámci diferenciální diagnostiky pulpoparodontálních a parodontálních lézí je naprosto nezbytné provést komplexní parodontologické vyšetření a test vitality u zubů, u kterých je možná diagnóza pulpoparodontální léze endodontické etiologie. Při komplexním vyšetření jsme dále zjistili, že zub 46 vykazuje viklavost I. stupně, není poklepově ani palpačně citlivý a povrch kořene se jeví hrubý. Při parodontální sondáži je přítomen furkační defekt III. třídy a distálně je sondáž taktéž 12 mm. Je přítomna sangvinopurulentní exsudace. Na diagnostickém snímku lze vidět miskovité projasnění v okolí distálního kořene zubu 46 (obr. 2). Na OPG snímku dodaném od praktického zubního lékaře je viditelná horizontální resorpce alveolární kosti horní i dolní čelisti nepřesahující 1/4 vzdálenosti mezi cementosklovinnou hranicí a rentgenologickým apexem. Zvláště výrazná je miskovitá resorpce v místě distálního kořene zubu 46 a periradikulární projasnění kolem distálního kořene zubu 36 (obr. 3).

Při zkoušce vitality u vícekořenových zubů dolní čelisti je vhodné provést zkoušku cervikálně alespoň na čtyřech místech (meziobukálně, distobukálně, meziolingválně, distolingválně). Pacient je poučen, aby se snažil určit míru nepříjemnosti (či až bolesti) na stupnici od 0 do 10 (0 odpovídá negativní reakci, 10 velmi silně bolestivému podnětu) a snažíme se zjistit i rychlost nástupu citlivosti. V našem případě jsme provedli zkoušku vitality chladem u všech distálních zubů dolní čelisti, kde reakce všech zubů byla srovnatelná s výjimkou zkoušky distolingválně u zubu 36.

V tomto případě by mělo být doplněno také vyšetření ve statické a dynamické okluzi pomocí artikulačního papírku, zda nedochází při funkčních pohybech k traumatické artikulaci. Při vyšetření statické a dynamické okluze jsme využili dvoubarevný artikulační papírek. Jednu barvu jsme využili pro označení bodů kontaktu při statické okluzi a druhou pro označení bodů kontaktu při dynamické okluzi (medio- a laterotruzní pohyby). Dále jsme při statické a dynamické okluzi palpovali bukálně v místě distálního kořene a sledovali, zda nedochází k přenášení tlaku, který by bylo možno cítit. Body kontaktu statické a dynamické okluze se prolínaly v místě předpokládané fisury mezi distobukálním a distálním hrbolkem. Při akcentované statické okluzi byly citelné vibrace přenášené na distální kořen zubu 36. Podobná situace byla přítomna i u zubu 46, i když méně výrazná.

Další možností je registrace skusu pomocí přístroje T-scan (Tekscan, MA, USA) využívající poznatků konceptu disclusion time reduction (DTR) (1). Tento koncept je postaven na informacích, kdy a které zuby diskludují, čímž lze zjistit, zda existuje artikulační trama a kde na okluzní ploše je nutné provést artikulační zábrus. Jedná se o poměrně velmi přesnou a rychlou diagnostiku, která ale vyžaduje specializovaný přístroj, což se projevuje na vysoké cenové náročnosti a omezené dostupnosti.

Ad 2: V rámci diferenciální diagnostiky kostního defektu u zubu 36 můžeme uvažovat o třech možných diagnózách:

a) Lokalizovaná agresivní parodontitida. Pro tuto diagnózu by svědčil lokalizovaný výskyt poměrně výrazné kostní destrukce v místě prvních stálých dolních molárů. Nicméně i přes podobné množství depozit zubního kamene není přítomna výrazná ztráta závěsného aparátu v místech středních řezáků a horních molárů. Tato diagnóza je spíše nepravděpodobná vzhledem k věku pacientky a izolovanosti defektu.

b) Pulpoparodontální léze endodontické etiologie. Pro tuto diagnózu by svědčila přítomnost velmi rozsáhlé amalgámové dostavby. Kromě toho, množství depozit zubního kamene je relativně malé (2) a tvar periradikulárního projasnění téměř kopíruje tvar kořene. Naopak proti této diagnóze svědčí fakt, že kostní defekt má spíše nálevkovitý tvar a zvláště, že reakce na chlad je mírně opožděná pouze v jednom místě oproti okolním zubům. Pravděpodobnou příčinou opožděné reakce na chlad může být rozsáhlá amalgámová dostavba, kdy v místě distolingválního hrbolku je rekonstrukce nejširší a suspektně může bránit dostatečnému prochlazení. Nicméně nelze vyloučit parciální nekrózu dřeně pouze části kořenového systému (v tomto případě distolingválního hrbolku) (3).

c) Chronická parodontitida potencovaná traumatickou artikulací. Této diagnóze by odpovídalo jak relativně malé množství depozit zubního kamene, tak charakter sondáže a tvar kostního defektu. Dále pro tuto diagnózu svědčí zvýšená pohyblivost distálního kořene zdůrazněná při artikulaci (4), velmi rozsáhlá dostavba zubu bez funkční modelace a průnik bodů kontaktů statické a dynamické okluze v místě předpokládané fisury mezi distobukálním a distálním hrbolkem. Snížená reakce na chlad může být způsobena traumatickou artikulací, jelikož se při ní produkují neuropeptidy, které způsobují neurogenní zánět, jenž může vést až k nekróze zubní dřeně (5, 6), i když v tomto případě je mnohem pravděpodobnější výše zmíněná příčina snížené reakce.

Ad 3: Vzhledem ke všem výše zmiňovaným faktorům se jako nejpravděpodobnější diagnóza jevila chronická parodontitida potencovaná traumatickou artikulací.

Ad 4: Vzhledem k faktu, že periradikulární projasnění je pravděpodobně pouze parodontální etiologie, není endodontické ošetření indikováno. Pokud by byl test vitality zubu 36 negativní nebo sporný, bylo by na místě provést endodontické ošetření. V tom případě by bylo ale klinické rozlišení od pulpoparodontální léze velmi obtížné a rozhodoval by zvláště charakter parodontální sondáže. Tvar parodontálního chobotu způsobený endodontickou etiologií by byl spíše užší a na povrchu by nebyl téměř vůbec přítomen zubní kámen.

Ad 5: V první fázi terapie je nutné odstranění supragingiválního kamene, instruktáž interdentální hygieny a zjištění, zda je pacientka dostatečně motivovaná k parodontální terapii. Při kontrolním vyšetření po třech týdnech byla interdentální hygiena výrazně zlepšena. Byla provedena rekalibrace mezizubních kartáčků a pacientka byla objednána k subgingiválnímu ošetření povrchu kořene.

Vzhledem k přítomnosti sangvinopurulentní exsudace u více zubů jsme v rámci subgingiválního ošetření přistoupili k doplnění terapie o celkové nasazení chemoterapeutik nitroimidazolové skupiny (Entizol 250 mg, PolPharma, Polsko) v dávkování 500 mg po 8 hodinách po dobu 5 dnů, kdy pacientka zahájila medikaci jeden den před subgingiválním ošetřením. Využití tzv. Winkelhoffova koktejlu (tj. doplnění metronidazolu ještě lékem aminopenicilinové skupiny potencovaným kyselinou klavulanovou) jsme považovali za nadbytečné, neboť jsme zamítli diagnózu lokalizované agresivní parodontitidy, a tudíž nepředpokládáme přítomnost Aggregatibacter actinomycetemcomitans. V takovém případě by doplnění o systémové nasazení aminopenicilinů bývalo bylo žádoucí (7). V případě doplnění Winkelhoffova koktejlu k subgingiválnímu ošetření u pacientů s chronickou parodontitidou je popsána větší úspěšnost terapie a nižší nutnost následné chirurgické fáze parodontální terapie (8, 9). Po subgingiválním ošetření kořene zubu jsme provedli artikulační zábrus.

Pacientka na kontrolním vyšetření po jednom měsíci udávala výrazné zlepšení stavu. Byla provedena opakovaná rekalibrace mezizubního kartáčku a při kontrole nebyly zjištěny žádné známky traumatické artikulace. Pacientka byla následně zařazena do dispenzární péče s kontrolami po třech měsících. Při kontrolním vyšetření po šesti měsících od provedení subgingiválního ošetření byla parodontální sondáž do 4 mm. V rámci kontrolních vyšetření byly zhotoveny kontrolní intraorální rentgenové snímky po 6, 12 a 18 měsících (obr. 4), (obr. 5), (obr. 6), kde je viditelné postupné zmenšování periradikulárního projasnění. Při posledním kontrolní vyšetření byla hygiena dané oblasti velmi dobrá, zub reagoval na test vitality totožně jako při vstupním vyšetření, parodontální sondáž byla do 2 mm po celém obvodu zubu, bez indukovaného krvácení a ztráta podpůrných tkání parodontu (attachmentu) byla viditelná zvláště distálně a dosahovala cca 2 mm (obr. 7), (obr. 8), (obr. 9). Při kontrolním vyšetření po 18 měsících byl stav parodontu více než uspokojivý – úroveň orální hygieny byla velmi dobrá, parodontální sondáž byla do 2 mm a všechny zuby byly zachovány (obr. 10). Vzhledem k dobré dlouhodobé prognóze zubu 36 byla pacientce doporučena protetická terapie u praktického zubního lékaře a četnost kontrolních vyšetření v rámci dispenzární péče byla prodloužena na šest měsíců.

Summary

How to retrieve failure succesfully

Test 21: Localized periodontitis

Diagnosis and treatment of localized periodontitis can be misdiagnosed with pulp-periodontal lesion because it affects only limited number of teeth with rapid loss of periodontal attachment and bone destruction. If the localized periodontitis is misdiagnosed, it leads to poor treatment outcome. In this case report, we have shown how proper diagnosis and treatment planning influence treatment outcome.

Žižka R, Šedý J, Vlna M. Jak úspěšně napravit neúspěch. Test 21: Lokalizovaná parodontitida. LKS, 2018, 28(1): 19 – 22

Obrazová dokumentace