LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Test 22

Na kontrolní parodontologické vyšetření se dostavila 58letá pacientka se žádostí o estetickou korekci dyskolorace levého středního horního řezáku (zub 21). Pacientka podstoupila na našem pracovišti komplexní parodontální terapii, která vedla ke stabilizaci stavu parodontu a dle slov pacientky v průběhu léčby získala důvěru v ošetřujícího lékaře. Na základě dobré spolupráce se později svěřila i s výše uvedeným estetickým dyskomfortem. Pacientka udávala ošetření kořenového kanálku zubu 21 před více než 25 lety, po němž záhy došlo ke ztmavnutí klinické korunky. Tato dyskolorace pacientku po celou dobu velmi trápila a vedla k minimální mimice a odhalování zubů při úsměvu. Krátce po ošetření byla taktéž na zubu provedena resekce kořenového hrotu a od té doby byl zub klinicky klidný. Pacientka neudávala žádné dentální trauma v minulosti, byla celkově zdravá.

Při klinickém vyšetření byl přítomen zřetelně dyskolorovaný zub 21 (obr. 1), který byl poklepově nebolestivý jak v podélné, tak příčné ose. Palpace vestibulárně i palatinálně byla nebolestivá, bez známek vyklenutí. Parodontální sondáž byla do 3 mm a bez krvácení. Přítomné fotokompozitní výplně zubů 11 a 21 byly esteticky nevyhovující, ale bez známek závažnější perkolace nebo sekundárního kazu. Byl zhotoven diagnostický rentgenový snímek (obr. 2) zubu 21, na kterém lze vidět nedokonalé endodontické ošetření, s viditelným projasněním v místě resekovaného hrotu kořene zubu 21.

Pacientka byla poučena o možnostech terapie, kdy jí bylo doporučeno provedení reendodontického ošetření zubu 21 následovaného vnitřním bělením metodou „walking bleach“ a zhotovení fotokompozitních výplní zubů 11 a 21. Pacientka s navrženou terapií souhlasila.

V lokální anestezii byl nasazen kofferdam a byly zhotoveny fotokompozitní výplně zubů 11 a 21. U zubu 21 bylo provedeno reendodontické ošetření za využití 5% roztoku chlornanu sodného a 17% ethylendiaminotetraoctové kyseliny (EDTA) s následným zaplněním kořenového kanálku kalciumsilikátovým cementem ProRoot MTA White (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko) (obr. 3). Kalciumsilikátový cement byl využit kvůli obtížné vysušitelnosti kořenového kanálku, který byl do široka otevřen v rámci dříve provedené resekce kořenového hrotu. Po očištění cavum pulpae mikroštětečkem a fyziologickým roztokem byl aplikován cervikální uzávěr („zátka“) v oblasti cementosklovinné hranice ze zinkoxidfosfátového cementu Adhesor (SpofaDental, Jíčín, Česká republika), vnitřní bělení pomocí Opalescence 16% (Ultradent, South Jordan, USA) a adhezivní uzávěr trepanačního otvoru zubu 21 bondem adhezivního systému Optibond FL (Kerr Dental, Orange, USA) a materiálem Filtek Ultimate flow (3M ESPE, Maplewood, USA). Vnitřní bělení bylo vyměněno dvakrát v průběhu tří týdnů a po dosažení odstínu, se kterým byla pacientka spokojena, byl trepanační otvor rekonstruován fotokompozitní materiálem Filtek Ul timate (3M ESPE, Maplewood, USA) (obr. 4).

Pacientka přišla za 6 měsíců ke kontrolnímu parodontologickému vyšetření. Byla opětovně přítomna dyskolorace korunky zubu 21, která byla ale přítomna pouze ve střední až incizální třetině (obr. 5). Pacientka byla nespokojena s estetickým výsledkem a žádá návrat do stavu po ukončení vnitřního bělení.

Otázky:

1. Co je příčinou selhání vnitřního bělení?

2. Jaké jsou možnosti prevence selhání vnitřního bělení?

3. Jaké jsou možnosti řešení dyskolorace?

Test 22 – řešení

Ad 1: První z možností, proč došlo k opětovné dyskoloraci klinické korunky, je nestabilní výsledek vnitřního bělení, neboli recidiva dyskolorace (1). Neexistuje mnoho studií, které by se zabývaly stabilitou vnitřního bělení (2). V závislosti na studii je míra recidivy po dvou letech 10 % (3), po pěti letech 25 % (4) a po 8 letech 49 % (5, 6). Pozitivní informací ale je, že zubní lékaři hodnotí možný neúspěch mnohem přísněji než pacienti. Ve výše zmíněné studii, kdy po pěti letech bylo dle zubních lékařů hodnoceno úspěšně 75 % případů, hodnotili pacienti léčbu jako úspěšnou v 98 % případů (4). Taktéž není jasné, zda recidivu způsobuje stejná látka, která způsobila původní dyskoloraci, nebo sekundární zabarvení z dutiny ústní (2). Nicméně tomu by v našem případě neodpovídal lokální návrat dyskolorace pouze v koronální části klinické korunky. Taktéž je velmi nepravděpodobné ponechání sealeru z původního ošetření kořenových kanálků, protože již byl dávno ztuhlý a kavita byla navíc před zahájením reendodontického ošetření od jeho zbytků dokonale vyčištěna.

Nejpravděpodobnější příčinou je využití kalciumsilikátových cementů a nedokonalé vyčištění cavum pulpae. Starší materiály jako např. ProRoot MTA obsahovaly ionty manganu a železa, které způsobovaly dyskolorace při tuhnutí (7, 8). Novější generace kalciumsilikátových cementů tyto ionty neobsahují, a tedy nedyskolorují samy o sobě (9) – více viz náš recentní přehledový článek (10). Podstatná část kalciumsilikátových cementů ale obsahuje rentgenkontrastní oxid bizmutitý, který se při tuhnutí materiálu částečně uvolňuje ze vznikajícího hydrátu kalciumsilikátu a může způsobovat dyskolorace několika možnými mechanismy (9):

a) Reakce bizmutu s kolagenenem. V rámci závěrečného výplachového protokolu s využitím EDTA dochází k odstranění sprašné vrstvičky (angl. smear layer) a odhalení kolagenních vláken dentinu. Bylo prokázáno, že oxid bizmutitý obsažený v některých kalciumsilikátových cementech reaguje s kolagenní matricí za vzniku černého precipitátu (11). Předpokládá se, že dochází k redukci oxidu bizmutitého na bizmut, nebo k reakci oxidu bizmutitého s atmosférickým oxidem uhličitým, čímž vzniká uhličitan bizmutitý. Tato sloučenina má tendenci ke vzniku černého precipitátu v přítomnosti světla (12). To by odpovídalo i klinickému nálezu v našem případě za předpokladu, že při závěrečném vyčištění dřeňové dutiny zubu by byla ponechána malá část kalciumsilikátového cementu v cavum pulpae.

b) Reakce chlornanu sodného s bizmutem. Pokud je při plnění v kořenovém kanálku nebo dentinu přítomen chlornan sodný, může reagovat s kalciumsilikátovým cementem. To vede k tmavě hnědé až černé dyskoloraci (12, 13). I tento mechanismus mohl proběhnout v našem případě, zvlášť pokud by byla ponechána část kalciumsilikátového cementu v cavum pulpae. Pravděpodobný chemický mechanismus je totožný jako při reakci bizmutu s kolagenem.

Ad 2: Při znalosti mechanismu vzniku dyskolorací je možné zamezit jejímu vzniku důslednou prevencí:

a) Velmi pečlivé odstranění zbytků kalciumsilikátových cementů. Doporučuje se důkladné očištění mikroštětečkem a fyziologickým roztokem pod přímou kontrolou zraku, při využití lupových brýlí nebo operačního mikroskopu. Nutnou podmínkou pro adekvátní odstranění zbytků kalciumsilikátového cementu je jeho důkladné vysušení bezprostředně po aplikaci, čímž se materiál stane mechanicky odolnější. Pokud bychom jej totiž adekvátně nevysušili, mohli bychom si při odstraňování přebytků odstranit i větší část kalciumsilikátové výplně. Po opláchnutí fyziologickým roztokem opakovaně vysušit papírovými čepy a následně opískovat cavum pulpae aluminiovým práškem. Taktéž je nutné výplň ukončit dostatečně apikálně, alespoň 2 mm pod cementosklovinnou hranicí, při apikálním posunu gingivální hranice je vhodné zakončit výplň apikálněji, pokud to anatomické podmínky dovolují. Vzhledem k faktu, že všechny kalciumsilikátové cementy mají určitý sklon k dyskoloracím, při jejich využití je nutné vždy dodržovat důkladné očištění cavum pulpae.

b) Využití materiálu bez bizmutu. Kalciumsilikátové materiály, které obsahují jiné rentgenkontrastní plnivo než bizmut, mají celkově menší dyskolorační potenciál (9).

c) Výplach fyziologickým roztokem před zaplněním k eliminaci chlornanu. V rámci závěrečného výplachu a následného využití kalciumsilikátových cementů obsahujících bizmut se doporučuje provést poslední výplach fyziologickým roztokem. Tím dochází k odplavení podstatné části zbytkového chlornanu sodného.

Ad 3: Metodou volby je v tomto případě odstranění zbytků kalciumsilikátového cementu, doplněné o následné opakované vnitřní bělení. U dyskolorací způsobených kalciumsilikátovým cementem je totiž odstranění dyskolorovaného materiálu mnohem důležitější než samotné vnitřní bělení (14, 15). To je v souladu se znalostmi, že dyskolorace způsobené některými kovovými ionty (např. rtuť, stříbro, měď) jsou rezistentní na vnitřní bělení (1).

Po konzultaci s pacientkou, které jsme vysvětlili pravděpodobnou příčinu opětovného vzniku dyskolorace klinické korunky, a po získání jejího souhlasu jsme přistoupili k opakovanému vnitřnímu bělení. Po nasazení kofferdamu byla odstraněna koronální část fotokompozitní dostavby z palatinálního přístupu až do úrovně cementosklovinné hranice. Na bukální stěně jsme nalezli černě zbarvené zbytky kalciumsilikátového cementu, jež jsme odbrousili diamantovaným brouskem. Následně jsme aplikovali vnitřní bělení Opalescence 16% (Ultradent, South Jordan, USA) a zhotovili adhezivní uzávěr trepanačního otvoru zubu 21. Vnitřní bělení bylo vyměněno dvakrát v průběhu tří týdnů a po dosažení odstínu, se kterým byla pacientka spokojena, byl trepanační otvor rekonstruován fotokompozitní materiálem (obr. 6). Při kontrolním vyšetření po jednom roce byl zub klinicky klidný, dosažený estetický výsledek uspokojivý bez známek recidivy dyskolorace a pacientka byla s dosaženým estetickým výsledkem spokojená (obr. 7), (obr. 8).

Summary

How to retrieve failure succesfully

Test 22: The Failure Of Internal Bleaching

Teeth discoloration varies in etiology, appearance, localization, severity, and adhesion to tooth structure. In this case report, we have shown how proper diagnosis and treatment planning influence treatment outcome.

Obr. 1: Klinický stav před zahájením vnitřního bělení zubu 21.
Obr. 2: Diagnostický rentgenový snímek zubu 21 před zahájením terapie. Zub 21 je nedokonale endodonticky ošetřen, kořenová výplň je nehomogenní a nedosahuje okraje resekovaného hrotu kořene. Periapikálně jsou známky projasnění.
Obr. 3: Kontrolní rentgenový snímek po zaplnění kořenového kanálku zubu 21 kalciumsilikátovým cementem. Je viditelné přetlačení kalciumsilikátového cementu mimo kořenový kanálek.
Obr. 4: Stav ihned po dokončení fotokompozitní výplně zubu 21, bezprostředně navazující na ukončené vnitřní bělení.
Obr. 5: Klinický stav po 6 měsících od zhotovení fotokompozitních výplní. Ve středu klinické korunky je viditelná dyskolorace.
Obr. 6: Stav po dokončení fotokompozitní výplně zubu 21, kterému předcházelo odstranění zbytků kalciumsilikátového cementu z cavum pulpae a opakované vnitřní bělení.
Obr. 7: Klinický stav jeden rok po ukončení opakovaného vnitřního bělení.
Obr. 8: Kontrolní rentgenový snímek zubu 21 jeden rok po ukončení opakovaného vnitřního bělení. Dle rentgenového snímku došlo k zmenšení rozměru přetlačeného kalciumsilikátového cementu.

Literatura

1. Plotino G, Buono L, Grande NM, Pameijer CH, Somma F. Nonvital tooth bleaching: a review of the literature and clinical procedures. J Endod, 2008, 34(4): 394 – 407.

2. Zimmerli B, Jeger F, Lussi A. Bleaching of nonvital teeth. A clinically relevant literature review. Schweiz Monat Zahnmed, 2010, 120(4): 306 – 320.

3. Holmstrup G, Palm AM, Lambjerg-Hansen H. Bleaching of discoloured root-filled teeth.

Endod Dent Traumatol, 1988, 4(5): 197 – 201.

4. Glockner K, Hulla H, Ebeleseder K, Stadtler P. Five-year follow-up of internal bleaching. Braz Dent J, 1999, 10(2): 105 – 110.

5. Friedman S, Rotstein I, Libfeld H, Stabholz A, Heling I. Incidence of external root resorption and esthetic results in 58 bleached pulpless teeth.

Endod Dent Traumatol, 1988, 4(1): 23 – 26.

6. Friedman S. Internal bleaching: long-term outcomes and complications. J Am Dent Assoc, 1997, 128(Suppl.): 51S-55S.

7. Asgary S, Parirokh M, Eghbal MJ, Brink F. Chemical differences between white and gray mineral trioxide aggregate. J Endod, 2005, 31(2): 101 – 3.

8. Dammaschke T, Gerth HU, Zuchner H, Schafer E. Chemical and physical surface and bulk material characterization of white ProRoot MTA and two Portland cements. Dent Mater, 2005, 21(8): 731 – 738.

9. Mozynska J, Metlerski M, Lipski M, Nowicka A. Tooth Discoloration Induced by Different Calcium Silicate-based Cements: A Systematic Review of In Vitro Studies. J Endod, 2017, 43(10): 1593 – 1601.

10. Žižka R, Šedý J, Škrdlant J, Kučera P, Čtvrtlík R, Tomaštík J. Kalciumsilikátové cementy. 1. část. Vlastnosti a rozdělení. LKS, 2018, 28(2): 37 – 43.

11. Marciano MA, Costa RM, Camilleri J, Mondelli RF, Guimaraes BM, Duarte MA. Assessment of color stability of white mineral trioxide aggregate angelus and bismuth oxide in contact with tooth structure. J Endod, 2014, 40(8): 1235 – 1240.

12. Camilleri J. Color stability of white mineral trioxide aggregate in contact with hypochlorite solution. J Endod, 2014, 40(3): 436 – 440.

13. Marciano MA, Duarte MA, Camilleri J. Dental discoloration caused by bismuth oxide in MTA in the presence of sodium hypochlorite. Clin Oral Investig, 2015, 19(9): 2201 – 2209.

14. Jang JH, Kang M, Ahn S, Kim S, Kim W, Kim Y, et al. Tooth discoloration after the use of new pozzolan cement (Endocem) and mineral trioxide aggregate and the effects of internal bleaching. J Endod, 2013, 39(12): 1598 – 1602.

15. Timmerman A, Parashos P. Bleaching of a Discolored Tooth with Retrieval of Remnants after Successful Regenerative Endodontics. J Endod, 2018, 44(1): 93 – 97.