Test 24

Na konziliární vyšetření se dostavila 10letá pacientka s doprovodem, se žádostí od svého praktického zubního lékaře o endodontické ošetření pravého horního středního stálého řezáku (zub 11). Dvacet jedna měsíců před konziliem byla pacientka účastnicí dopravní nehody, kdy byla sražena autem. Následkem toho došlo k avulzi zubů 21 a 22, nekomplikované fraktuře zubu 11 a subluxaci zubu 12. Iniciální ošetření bylo provedeno na spádové Klinice ústní a čelistní chirurgie LF UP v Olomouci a dětském oddělení Kliniky zubního lékařství LF UP v Olomouci. V rámci konzultace komplexního léčebného plánu s ortodontistou bylo zjištěno, že zub 11 nereaguje vitálně, a z jeho pohledu je vhodné zub zachovat, pokud to bude možné. Zub 11 je od úrazu asymptomatický, pacientka i doprovod byli velmi motivovaní a dobře spolupracující.

Při klinickém vyšetření byl nalezen sanovaný smíšený chrup odpovídající věku pacientky. Zub 11 byl poklepově a palpačně nebolestivý, klinická korunka byla bez dyskolorace (obr. 1). Zkouška vitality chladem oproti ostatním stálým zubům je negativní. Je přítomna kompozitní dostavba meziálního růžku. Dle diagnostického snímku (obr. 2) je kořen zubu ve třetím vývojovém stadiu kořene dle Cveka (1), bez známek periapikálního projasnění. Na meziální straně povrchu kořene je přítomen stav pravděpodobně po přechodné zevní zánětlivé resorpci (angl. transient external inflammatory resorption) s obnovou periodontální štěrbiny. Vzhledem k poměrně dlouhé době od úrazu a negativní reakci na zkoušku vitality byla diagnostikována nekróza zubní dřeně.

Pacientce s doprovodem byly vysvětleny možnosti ošetření takto postiženého stálého zubu s neukončeným vývojem – maturogeneze, apexifikace hydroxidem vápenatým a ošetření apikální zátkou z kalciumsilikátového cementu. Po zvážení všech výhod a nevýhod se doprovod rozhodl pro ošetření maturogenezí. Ta byla provedena ve dvou návštěvách dle protokolu doporučeného Americkou endodontickou asociací (AAE) s využitím hydroxidu vápenatého (2). Na stabilizované koagulum byla aplikována zátka z materiálu ProRoot MTA white (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko) a zub byl adhezivně rekonstruován kompozitní pryskyřicí (obr. 3).

Při kontrolním vyšetření po 18 měsících byl zub subjektivně asymptomatický, nicméně byla přítomna cervikální dyskolorace, což pacientka a její doprovod vnímali jako estetický dyskomfort (obr. 4). Při klinickém vyšetření byl zub poklepově a palpačně nebolestivý, s negativní reakcí na chlad. Dle diagnostického rentgenového snímku nedošlo od provedení maturogeneze k žádné změně rentgenkontrastní tkáně, co se týče zisku (obr. 5). Nebyl taktéž přítomen periapikální nález. Vzhledem k závažnému klinickému nálezu se v rámci interdisciplinární spolupráce počítalo s ortodontickou terapií a bylo nutné zhodnotit možnosti využití a zatížení zubu 11 ortodontickou silou.

Otázky:

1. Jaká je příčina dyskolorace?

2. Proč nedošlo k novotvorbě tkáně?

3. Jaké jsou možnosti terapie?

4. Je možné vyřešit dyskoloraci klinické korunky?

Test 24 – řešení

Ad 1: Potenciálních příčin dyskolorací je více, ale všechny jsou spojeny s využitím kalciumsilikátového cementu. První pozorování dyskolorací klinických korunek při využití kalciumsilikátových cementů bylo popsáno při pulpotomiích dočasných zubů. Mezi popsané mechanismy vzniku dyskolorace patří:

a) složení materiálu – u původního šedého materiálu ProRoot MTA (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko) byla jako příčina dyskolorací zmiňována přítomnost solí železa a manganu (3, 4). Materiál smísený dle pokynů výrobce měl tmavě šedou barvu, což vedlo k úpravě složení a vývoji ProRoot White (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko). U takto upraveného materiálu při tuhnutí in vitro nedochází k dyskoloracím.

b) reakce bizmutu s kolagenem – i při využívání materiálu ProRoot White (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko) in vivo dochází k dyskoloracím, které se postupem času při kontaktu s dentinem zhoršují. Podkladem této dyskolorace je postupné uvolňování bizmutu z kalciumsilikátového cementu (5) a jeho následná reakce s obnaženými kolagenními vlákny (6). Uvolňování bizmutu je dlouhodobé, a proto se s postupem času zhoršuje (5). Při ošetření maturogenezí se využívá výplachový protokol s prodlouženou expozicí kyselině ethylendiamintetraoctové (EDTA) (2), čímž dochází k výraznému obnažení kolagenních vláken. Kalciumsilikátové cementy bez obsahu bizmutu jsou celkově mnohem méně citlivější k dyskoloracím (7).

c) přítomnost krve při tuhnutí – pokud jsou kalciumsilikátové cementy při tuhnutí v kontaktu s krví, dochází k postupné dyskoloraci, která se zvětšuje i po šesti měsících (8). Při ošetřeních, u kterých materiál tuhne v kontaktu s krví, můžeme předpokládat výraznější dyskolorace. Při ošetření se zachováním vitality zubní dřeně je materiál v kontaktu s nekrvácející dření, tudíž tendence k dyskoloracím bude menší než při maturogenezi, kdy tuhne materiál v přímém kontaktu s krevní sraženinou.

d) přítomnost chlornanu sodného nebo chlorhexdinu při tuhnutí – pokud jsou některé kalciumsilikátové cementy při tuhnutí v kontaktu s chlornanem sodným nebo chlorhexidinem, dochází k hnědému zbarvení celého cementu. Tato chemická reakce ale probíhá pouze u materiálů obsahujících bizmut jako rentgenkontrastní činidlo (9). Tento mechanismus se může uplatnit spíše v rámci konvenčního endodontického ošetření nebo v rámci výkonů se zachováním vitality, kde se využívá vysoce koncentrovaný chlornan sodný (10).

Ad 2: I když má maturogeneze klinickou úspěšnost srovnatelnou s ošetřením pomocí apikální zátky z kalciumsilikátového cementu (11, 12), je velmi neprediktabilní, co se z hlediska rentgenologického přírůstku mineralizovaných tkání týká (13).

V současné době se předpokládá, že se přírůstek tkání dá rozdělit na dva dílčí děje – pokračování vývoje Hertwigovy epiteliální pochvy (HERS) a apozice mineralizované tkáně na vnitřní stěně kořenového kanálku. Pokračování vývoje kořene do délky je možné pouze se zachováním HERS. Při luxačních dentálních traumatech stálých zubů s neukončeným vývojem velmi často dochází k poškození HERS. To se projevuje i v systematických studiích, ze kterých vyplývá, že zuby ošetřené po traumatu mají rentgenologicky výrazněji menší apozici mineralizované tkáně než zuby ošetřené pro vývojovou anomálii (14, 15). Apozice mineralizované tkáně na vnitřní stěnu kořene může být způsobena přeživší radikulární dření (16), vrůstáním okolních tkání nebo buňkami osidlujícími dřeňovou dutinu na principu „cell-homing“ (17). Také je popsáno, že maturogeneze má vyšší úspěšnost, co se radiologického přírůstku tkání týče, u mladších pacientů (18, 19) a zubů s nižšími vývojovými stupni vývoje kořene (19).

Z velké části jsou to děje, které nemůže ošetřující lékař ovlivnit. Může pouze snížit pravděpodobnost dalšího potenciálního traumatu HERS, reziduální dřeně nebo apikální papily. Nejvíce zmiňovanou možností, jak zamezit další traumatizaci, je aplikace Ca(OH)2 do koronální poloviny kořenového kanálku (20), omezení aktivace výplachu, nebo používání nižších koncentrací chlornanu sodného (2).

Ad 3: Vzhledem ke klinicky nevýznamné odezvě maturogeneze, estetickému dyskomfortu a plánované komplexní ortodontické terapii je vhodné provést konvenční endodontické ošetření, a to buď metodou apexifikace hydroxidem vápenatým, nebo použitím apikální zátky z kalciumsilikátového cementu.

V současné době lze sledovat stále větší příklon k ošetření pomocí apikální zátky z kalciumsilikátového cementu (21). Některé odborné společnosti toto ošetření považují za metodu volby (22). Pro dosažení maximální odolnosti zubu vůči fraktuře (angl. fracture resistence) je nutné nezaplnit celý kořenový kanálek kalciumsilikátovým cementem (23) a následně zub adhezivně rekonstruovat pomocí sklovláknových čepů (24 – 26). Výskyt fraktur u takto ošetřených zubů je v klinické praxi velmi nízký (27).

Ad 4: Dyskolorace v rámci ošetření maturogenezí byly vždy spojovány spíše s využitím antibiotických past, které zvláště kvůli obsahu tetracyklinů způsobovaly výrazné dyskolorace klinických korunek. Kalciumsilikátové cementy jsou v tomto kontextu zmiňovány pouze okrajově (28). Nicméně existuje i odborná studie popisující dyskoloraci způsobenou kalciumsilikátovým cementem při maturogenezi (29).

Důležité je důkladně odstranit zbytky dyskolorovaného kalciumsilikátového cementu z krčkové oblasti zubu (30). Už po odstranění tohoto cementu dochází k výraznému zmírnění dyskolorace klinické korunky, které lze následně vylepšit vnitřním bělením. U maturogeneze se doporučuje spíše využívat peroxid vodíku místo perborátu sodného, ale toto doporučení je spojeno spíše s lepšími výsledky pro bělení dyskolorací způsobených antibiotickými pastami (31). Dlouhodobá stabilita vnitřního bělení u zubů ošetřených kalciumsilikátovým cementem ale zatím nebyla prokázána.

Po konzultaci s pacientkou a jejím doprovodem ohledně navrženého způsobu terapie, kdy se vzalo v úvahu několik faktorů – dlouhodobá prognóza zubu, časová a finanční náročnost a v neposlední řadě i předpokládaný estetický výsledek, bylo rozhodnuto o ortográdním reendodontickém ošetření s využitím apikální zátky z kalciumsilikátového cementu a k následnému vnitřnímu bělení.

Výkon byl prováděn v infiltrační anestezii (Ubistesin, 3M ESPE, Maplewood, USA) a byl nasazen kofferdam, odstraněna kompozitní dostavba a kuličkovým diamantovaným brouskem na dlouhém dříku odbroušen dyskolorovaný kalciumsilikátový cement, stanovena pracovní délka kořene apexlokátorem a ta byla ověřena měřicím snímkem s rentgenkontrasním nástrojem. Koronální část kořenového kanálku byla prázdná a apikálně byla přítomna vaskularizovaná tkáň, vzdáleně připomínající fibrózní tkáň. Následně byl proveden výplach 5% chlornanem sodným po dobu 20 minut s pasivní ultrazvukovou aktivací (angl. passive ultrasonic irrigation). V dalším kroku byl kořenový kanálek na dobu jedné minuty zaplaven 17% roztokem EDTA, manuálně aktivován gutaperčovým čepem a opakovaně vypláchnut 10 ml 5% roztoku chlornanu sodného. Po vysušení kořenového kanálku sterilními papírovými čepy byla z materiálu ProRoot MTA White (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko) zhotovena apikální zátka. Následně byl zhotoven kontrolní rentgenový snímek a odstraněny přebytky kalciumsilikátového cementu pomocí fyziologického roztoku a mikroštětečku. Poté byl povrch kořenového kanálku a cavum pulpae opískován aluminiovým práškem o velikosti zrna 50 mikronů. Aby bylo možné po vnitřním bělení jednoduše zhotovit adhezivní dostavbu se sklovláknovými čepy, byla sterilní teflonová páska nakondenzována až těsně pod úroveň cementosklovinné hranice a na ni bylo aplikováno malé množství skloionomerního cementu Fuji IX (GC, Leuven, Belgie). Sklovina byla adhezivně připravena leptáním kyselinou ortofosforečnou a bondem (bez využití primeru) Optibond FL (Kerr dental, Orange, USA). Do cavum pulpae bylo následně aplikováno vnitřní bělení Opalescence endo (Ul tradent, South Jordan, USA) a trepanační otvor byl překryt tekutým kompozitním materiálem (obr. 6).

Při kontrolním vyšetření za 3 týdny byla pacientka i její doprovod plně spokojeni s dosaženým odstínem (obr. 7), a tak bylo možné přistoupit k definitivnímu postendodontickému ošetření. V intraligamentární anestezii byl nasazen kofferdam, odstraněna provizorní výplň, cervikální zátka ze skloionomerního cementu a teflonová páska. Opakovaně bylo opískováno cavum pulpae a adhezivně připraveno technikou total etch s využitím adhezivního systému Optibond FL (Kerr dental, Orange, USA), s dobou osvitu 60 sekund. Byl vyzkoušen dosed quartz FRC čepu (DT light post, Bisco dental, Schaumburg, USA) a následně fixován du álně tuhnoucím kompozitním materiálem (BuilIt-FR, Pentron, Orange, USA). Po ztuhnutí byly odstraněny koronální 2 mm dostavby a doplněny fotokompozitním materiálem Filtek Ultimate (3M ESPE, Maplewood, USA) (obr. 8). Při kontrole po šesti měsících byl zub klinicky klidný, nedošlo k relapsu dyskolorace klinické korunky a pacientka pokračovala v ortodontické terapii (obr. 9), (obr. 10).

Summary

how to retrieve failure succesfully

Test 24: The Unsuccessful Maturogenesis

Regenerative treatments in necrotic immature teeth are suggested as alternatives to conventional calcium hydroxide apexification or calcium silicate apical plug. Although case reports and case series provide promising results, the treatment protocol is not yet fully established and regenerative procedure might fail. In this case report, we have shown a treatment of failed maturogenesis.

Obrazová dokumentace