LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Test 24

Na konziliární vyšetření se dostavila 10letá pacientka s doprovodem, se žádostí od svého praktického zubního lékaře o endodontické ošetření pravého horního středního stálého řezáku (zub 11). Dvacet jedna měsíců před konziliem byla pacientka účastnicí dopravní nehody, kdy byla sražena autem. Následkem toho došlo k avulzi zubů 21 a 22, nekomplikované fraktuře zubu 11 a subluxaci zubu 12. Iniciální ošetření bylo provedeno na spádové Klinice ústní a čelistní chirurgie LF UP v Olomouci a dětském oddělení Kliniky zubního lékařství LF UP v Olomouci. V rámci konzultace komplexního léčebného plánu s ortodontistou bylo zjištěno, že zub 11 nereaguje vitálně, a z jeho pohledu je vhodné zub zachovat, pokud to bude možné. Zub 11 je od úrazu asymptomatický, pacientka i doprovod byli velmi motivovaní a dobře spolupracující.

Při klinickém vyšetření byl nalezen sanovaný smíšený chrup odpovídající věku pacientky. Zub 11 byl poklepově a palpačně nebolestivý, klinická korunka byla bez dyskolorace (obr. 1). Zkouška vitality chladem oproti ostatním stálým zubům je negativní. Je přítomna kompozitní dostavba meziálního růžku. Dle diagnostického snímku (obr. 2) je kořen zubu ve třetím vývojovém stadiu kořene dle Cveka (1), bez známek periapikálního projasnění. Na meziální straně povrchu kořene je přítomen stav pravděpodobně po přechodné zevní zánětlivé resorpci (angl. transient external inflammatory resorption) s obnovou periodontální štěrbiny. Vzhledem k poměrně dlouhé době od úrazu a negativní reakci na zkoušku vitality byla diagnostikována nekróza zubní dřeně.

Pacientce s doprovodem byly vysvětleny možnosti ošetření takto postiženého stálého zubu s neukončeným vývojem – maturogeneze, apexifikace hydroxidem vápenatým a ošetření apikální zátkou z kalciumsilikátového cementu. Po zvážení všech výhod a nevýhod se doprovod rozhodl pro ošetření maturogenezí. Ta byla provedena ve dvou návštěvách dle protokolu doporučeného Americkou endodontickou asociací (AAE) s využitím hydroxidu vápenatého (2). Na stabilizované koagulum byla aplikována zátka z materiálu ProRoot MTA white (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko) a zub byl adhezivně rekonstruován kompozitní pryskyřicí (obr. 3).

Při kontrolním vyšetření po 18 měsících byl zub subjektivně asymptomatický, nicméně byla přítomna cervikální dyskolorace, což pacientka a její doprovod vnímali jako estetický dyskomfort (obr. 4). Při klinickém vyšetření byl zub poklepově a palpačně nebolestivý, s negativní reakcí na chlad. Dle diagnostického rentgenového snímku nedošlo od provedení maturogeneze k žádné změně rentgenkontrastní tkáně, co se týče zisku (obr. 5). Nebyl taktéž přítomen periapikální nález. Vzhledem k závažnému klinickému nálezu se v rámci interdisciplinární spolupráce počítalo s ortodontickou terapií a bylo nutné zhodnotit možnosti využití a zatížení zubu 11 ortodontickou silou.

Otázky:

1. Jaká je příčina dyskolorace?

2. Proč nedošlo k novotvorbě tkáně?

3. Jaké jsou možnosti terapie?

4. Je možné vyřešit dyskoloraci klinické korunky?

Test 24 – řešení

Ad 1: Potenciálních příčin dyskolorací je více, ale všechny jsou spojeny s využitím kalciumsilikátového cementu. První pozorování dyskolorací klinických korunek při využití kalciumsilikátových cementů bylo popsáno při pulpotomiích dočasných zubů. Mezi popsané mechanismy vzniku dyskolorace patří:

a) složení materiálu – u původního šedého materiálu ProRoot MTA (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko) byla jako příčina dyskolorací zmiňována přítomnost solí železa a manganu (3, 4). Materiál smísený dle pokynů výrobce měl tmavě šedou barvu, což vedlo k úpravě složení a vývoji ProRoot White (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko). U takto upraveného materiálu při tuhnutí in vitro nedochází k dyskoloracím.

b) reakce bizmutu s kolagenem – i při využívání materiálu ProRoot White (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko) in vivo dochází k dyskoloracím, které se postupem času při kontaktu s dentinem zhoršují. Podkladem této dyskolorace je postupné uvolňování bizmutu z kalciumsilikátového cementu (5) a jeho následná reakce s obnaženými kolagenními vlákny (6). Uvolňování bizmutu je dlouhodobé, a proto se s postupem času zhoršuje (5). Při ošetření maturogenezí se využívá výplachový protokol s prodlouženou expozicí kyselině ethylendiamintetraoctové (EDTA) (2), čímž dochází k výraznému obnažení kolagenních vláken. Kalciumsilikátové cementy bez obsahu bizmutu jsou celkově mnohem méně citlivější k dyskoloracím (7).

c) přítomnost krve při tuhnutí – pokud jsou kalciumsilikátové cementy při tuhnutí v kontaktu s krví, dochází k postupné dyskoloraci, která se zvětšuje i po šesti měsících (8). Při ošetřeních, u kterých materiál tuhne v kontaktu s krví, můžeme předpokládat výraznější dyskolorace. Při ošetření se zachováním vitality zubní dřeně je materiál v kontaktu s nekrvácející dření, tudíž tendence k dyskoloracím bude menší než při maturogenezi, kdy tuhne materiál v přímém kontaktu s krevní sraženinou.

d) přítomnost chlornanu sodného nebo chlorhexdinu při tuhnutí – pokud jsou některé kalciumsilikátové cementy při tuhnutí v kontaktu s chlornanem sodným nebo chlorhexidinem, dochází k hnědému zbarvení celého cementu. Tato chemická reakce ale probíhá pouze u materiálů obsahujících bizmut jako rentgenkontrastní činidlo (9). Tento mechanismus se může uplatnit spíše v rámci konvenčního endodontického ošetření nebo v rámci výkonů se zachováním vitality, kde se využívá vysoce koncentrovaný chlornan sodný (10).

Ad 2: I když má maturogeneze klinickou úspěšnost srovnatelnou s ošetřením pomocí apikální zátky z kalciumsilikátového cementu (11, 12), je velmi neprediktabilní, co se z hlediska rentgenologického přírůstku mineralizovaných tkání týká (13).

V současné době se předpokládá, že se přírůstek tkání dá rozdělit na dva dílčí děje – pokračování vývoje Hertwigovy epiteliální pochvy (HERS) a apozice mineralizované tkáně na vnitřní stěně kořenového kanálku. Pokračování vývoje kořene do délky je možné pouze se zachováním HERS. Při luxačních dentálních traumatech stálých zubů s neukončeným vývojem velmi často dochází k poškození HERS. To se projevuje i v systematických studiích, ze kterých vyplývá, že zuby ošetřené po traumatu mají rentgenologicky výrazněji menší apozici mineralizované tkáně než zuby ošetřené pro vývojovou anomálii (14, 15). Apozice mineralizované tkáně na vnitřní stěnu kořene může být způsobena přeživší radikulární dření (16), vrůstáním okolních tkání nebo buňkami osidlujícími dřeňovou dutinu na principu „cell-homing“ (17). Také je popsáno, že maturogeneze má vyšší úspěšnost, co se radiologického přírůstku tkání týče, u mladších pacientů (18, 19) a zubů s nižšími vývojovými stupni vývoje kořene (19).

Z velké části jsou to děje, které nemůže ošetřující lékař ovlivnit. Může pouze snížit pravděpodobnost dalšího potenciálního traumatu HERS, reziduální dřeně nebo apikální papily. Nejvíce zmiňovanou možností, jak zamezit další traumatizaci, je aplikace Ca(OH)2 do koronální poloviny kořenového kanálku (20), omezení aktivace výplachu, nebo používání nižších koncentrací chlornanu sodného (2).

Ad 3: Vzhledem ke klinicky nevýznamné odezvě maturogeneze, estetickému dyskomfortu a plánované komplexní ortodontické terapii je vhodné provést konvenční endodontické ošetření, a to buď metodou apexifikace hydroxidem vápenatým, nebo použitím apikální zátky z kalciumsilikátového cementu.

V současné době lze sledovat stále větší příklon k ošetření pomocí apikální zátky z kalciumsilikátového cementu (21). Některé odborné společnosti toto ošetření považují za metodu volby (22). Pro dosažení maximální odolnosti zubu vůči fraktuře (angl. fracture resistence) je nutné nezaplnit celý kořenový kanálek kalciumsilikátovým cementem (23) a následně zub adhezivně rekonstruovat pomocí sklovláknových čepů (24 – 26). Výskyt fraktur u takto ošetřených zubů je v klinické praxi velmi nízký (27).

Ad 4: Dyskolorace v rámci ošetření maturogenezí byly vždy spojovány spíše s využitím antibiotických past, které zvláště kvůli obsahu tetracyklinů způsobovaly výrazné dyskolorace klinických korunek. Kalciumsilikátové cementy jsou v tomto kontextu zmiňovány pouze okrajově (28). Nicméně existuje i odborná studie popisující dyskoloraci způsobenou kalciumsilikátovým cementem při maturogenezi (29).

Důležité je důkladně odstranit zbytky dyskolorovaného kalciumsilikátového cementu z krčkové oblasti zubu (30). Už po odstranění tohoto cementu dochází k výraznému zmírnění dyskolorace klinické korunky, které lze následně vylepšit vnitřním bělením. U maturogeneze se doporučuje spíše využívat peroxid vodíku místo perborátu sodného, ale toto doporučení je spojeno spíše s lepšími výsledky pro bělení dyskolorací způsobených antibiotickými pastami (31). Dlouhodobá stabilita vnitřního bělení u zubů ošetřených kalciumsilikátovým cementem ale zatím nebyla prokázána.

Po konzultaci s pacientkou a jejím doprovodem ohledně navrženého způsobu terapie, kdy se vzalo v úvahu několik faktorů – dlouhodobá prognóza zubu, časová a finanční náročnost a v neposlední řadě i předpokládaný estetický výsledek, bylo rozhodnuto o ortográdním reendodontickém ošetření s využitím apikální zátky z kalciumsilikátového cementu a k následnému vnitřnímu bělení.

Výkon byl prováděn v infiltrační anestezii (Ubistesin, 3M ESPE, Maplewood, USA) a byl nasazen kofferdam, odstraněna kompozitní dostavba a kuličkovým diamantovaným brouskem na dlouhém dříku odbroušen dyskolorovaný kalciumsilikátový cement, stanovena pracovní délka kořene apexlokátorem a ta byla ověřena měřicím snímkem s rentgenkontrasním nástrojem. Koronální část kořenového kanálku byla prázdná a apikálně byla přítomna vaskularizovaná tkáň, vzdáleně připomínající fibrózní tkáň. Následně byl proveden výplach 5% chlornanem sodným po dobu 20 minut s pasivní ultrazvukovou aktivací (angl. passive ultrasonic irrigation). V dalším kroku byl kořenový kanálek na dobu jedné minuty zaplaven 17% roztokem EDTA, manuálně aktivován gutaperčovým čepem a opakovaně vypláchnut 10 ml 5% roztoku chlornanu sodného. Po vysušení kořenového kanálku sterilními papírovými čepy byla z materiálu ProRoot MTA White (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko) zhotovena apikální zátka. Následně byl zhotoven kontrolní rentgenový snímek a odstraněny přebytky kalciumsilikátového cementu pomocí fyziologického roztoku a mikroštětečku. Poté byl povrch kořenového kanálku a cavum pulpae opískován aluminiovým práškem o velikosti zrna 50 mikronů. Aby bylo možné po vnitřním bělení jednoduše zhotovit adhezivní dostavbu se sklovláknovými čepy, byla sterilní teflonová páska nakondenzována až těsně pod úroveň cementosklovinné hranice a na ni bylo aplikováno malé množství skloionomerního cementu Fuji IX (GC, Leuven, Belgie). Sklovina byla adhezivně připravena leptáním kyselinou ortofosforečnou a bondem (bez využití primeru) Optibond FL (Kerr dental, Orange, USA). Do cavum pulpae bylo následně aplikováno vnitřní bělení Opalescence endo (Ul tradent, South Jordan, USA) a trepanační otvor byl překryt tekutým kompozitním materiálem (obr. 6).

Při kontrolním vyšetření za 3 týdny byla pacientka i její doprovod plně spokojeni s dosaženým odstínem (obr. 7), a tak bylo možné přistoupit k definitivnímu postendodontickému ošetření. V intraligamentární anestezii byl nasazen kofferdam, odstraněna provizorní výplň, cervikální zátka ze skloionomerního cementu a teflonová páska. Opakovaně bylo opískováno cavum pulpae a adhezivně připraveno technikou total etch s využitím adhezivního systému Optibond FL (Kerr dental, Orange, USA), s dobou osvitu 60 sekund. Byl vyzkoušen dosed quartz FRC čepu (DT light post, Bisco dental, Schaumburg, USA) a následně fixován du álně tuhnoucím kompozitním materiálem (BuilIt-FR, Pentron, Orange, USA). Po ztuhnutí byly odstraněny koronální 2 mm dostavby a doplněny fotokompozitním materiálem Filtek Ultimate (3M ESPE, Maplewood, USA) (obr. 8). Při kontrole po šesti měsících byl zub klinicky klidný, nedošlo k relapsu dyskolorace klinické korunky a pacientka pokračovala v ortodontické terapii (obr. 9), (obr. 10).

Summary

how to retrieve failure succesfully

Test 24: The Unsuccessful Maturogenesis

Regenerative treatments in necrotic immature teeth are suggested as alternatives to conventional calcium hydroxide apexification or calcium silicate apical plug. Although case reports and case series provide promising results, the treatment protocol is not yet fully established and regenerative procedure might fail. In this case report, we have shown a treatment of failed maturogenesis.

Obr. 1: Fotografie zubu 11 při vstupním vyšetření.
Obr. 2: Diagnostický rentgenový snímek zubu 11 v periapikálním zastavení.
Obr. 3: Kontrolní rentgenový snímek zubu 11 po provedené maturogenezi.
Obr. 4: Klinický stav zubu 11 při kontrolním vyšetření 18 měsíců po maturogenezi. Je viditelná esteticky rušivá cervikální dyskolorace.
Obr. 5: Kontrolní rentgenový snímek zubu 11 v periapikálním zastavení 18 měsíců po provedení maturogeneze. Není viditelné prodloužení délky kořene ani apozice mineralizované tkáně na vnitřní ploše kořene.
Obr. 6: Kontrolní rentgenový snímek zubu 11 po ošetření apikální zátkou z kalciumsilikátového cementu. Zub je provizorně ošetřen bělicí vložkou.
Obr. 7: Klinický stav 3 týdny po ošetření apikální zátkou z kalciumsilikátového cementu a vnitřním bělení.
Obr. 8: Rentgenový snímek zubu 11 po adhezivním postendodontickém ošetření.
Obr. 9: Kontrolní snímek 6 měsíců po provedení adhezivní rekonstrukce klinické korunky.
Obr. 10: Klinický stav zubu 11 po 6 měsících od ukončení vnitřního bělení.

Literatura

1. Cvek M. Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated with calcium hydroxide and filled with gutta-percha. A retrospective clinical study. Endod Dent Traumatol, 1992, 8(2): 45 – 55.

2. Žižka R, Škrdlant J, Míšová E. Maturogeneze. LKS, 2015, 25(11): 220 – 228.

3. Asgary S, Parirokh M, Eghbal MJ, Brink F. Chemical differences between white and gray mineral trioxide aggregate. J Endod, 2005, 31(2): 101 – 103.

4. Dammaschke T, Gerth HU, Zuchner H, Schafer E. Chemical and physical surface and bulk material characterization of white ProRoot MTA and two Portland cements. Dent Mater, 2005, 21(8): 731 – 738.

5. Camilleri J. Characterization of hydration products of mineral trioxide aggregate. Int Endod J, 2008, 41(5): 408 – 417.

6. Marciano MA, Costa RM, Camilleri J, Mondelli RF, Guimaraes BM, Duarte MA. Assessment of color stability of white mineral trioxide aggregate angelus and bismuth oxide in contact with tooth structure. J Endod, 2014, 40(8): 1235 – 1240.

7. Mozynska J, Metlerski M, Lipski M, Nowicka A. Tooth discoloration induced by different calcium silicate-based cements: a systematic review of in vitro studies. J Endod, 2017, 43(10): 1593 – 1601.

8. Shokouhinejad N, Nekoofar MH, Pirmoazen S, Shamshiri AR, Dummer PM. Evaluation and comparison of occurrence of tooth discoloration after the application of various calcium silicate-based cements: an ex vivo study. J Endod, 2016, 42(1): 140 – 144.

9. Marciano MA, Duarte MA, Camilleri J. Dental discoloration caused by bismuth oxide in MTA in the presence of sodium hypochlorite. ClinOral Investig, 2015, 19(9): 2201 – 2209.

10. Bogen G, Kim JS, Bakland LK. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study. J Am Dent Assoc, 2008, 139(3): 305 – 315; quiz -15.

11. Torabinejad M, Nosrat A, Verma P, Udochukwu O. Regenerative endodontic treatment or mineral trioxide aggregate apical plug in teeth with necrotic pulps and open apices: a systematic review and meta-analysis. J Endod, 2017, 43(11): 1806 – 1820.

12. Tong HJ, Rajan S, Bhujel N, Kang J, Duggal M, Nazzal H. Regenerative endodontic therapy in the management of nonvital immature permanent teeth: a systematic review-outcome evaluation and meta-analysis. J Endod, 2017, 43(9): 1453 – 1464.

13. Nazzal H, Duggal MS. Regenerative endodontics: a true paradigm shift or a bandwagon about to be derailed? Eur Arch Paeditr Dent, 2017, 18(1): 3 – 15.

14. Lin J, Zeng Q, Wei X, Zhao W, Cui M, Gu J, et al. Regenerative endodontics versus apexification in immature permanent teeth with apical periodontitis: a prospective randomized controlled study. J Endod, 2017, 43(11): 1821 – 1827.

15. Li L, Pan Y, Mei L, Li J. Clinical and radiographic outcomes in immature permanent necrotic evaginated teeth treated with regenerative endodontic procedures. J Endod, 2017, 43(2): 246 – 251.

16. Lin LM, Skribner J. Why teeth associated with inflammatory periapical lesions can have a vital response. Clin Prevent Dent, 1990, 12(1): 3 – 4.

17. Žižka R, Šedý J. Paradigm shift from stem cells to cell-free regenerative endodontic procedures: a critical review. Stem Cell Develop, 2017, 26(3): 147 – 153.

18. Estefan BS, El Batouty KM, Nagy MM, Diogenes A. Influence of age and apical diameter on the success of endodontic regeneration procedures. J Endod, 2016, 42(11): 1620 – 1625.

19. Botero TM, Tang X, Gardner R, Hu JCC, Boynton JR, Holland GR. Clinical evidence for regenerative endodontic procedures: immediate versus delayed induction? J Endod, 2017, 43(9S): S75-S81.

20. Bose R, Nummikoski P, Hargreaves K. A retrospective evaluation of radiographic outcomes in immature teeth with necrotic root canal systems treated with regenerative endodontic procedures. J Endod, 2009, 35(10): 1343 – 1349.

21. Nicoloso GF, Potter IG, Rocha RO, Montagner F, Casagrande L. A comparative evaluation of endodontic treatments for immature necrotic permanent teeth based on clinical and radiographic outcomes: a systematic review and meta-analysis. Int J Paeditr Dent, 2017, 27(3): 217 – 227.

22. Duggal M, Tong HJ, Al-Ansary M, Twati W, Day PF, Nazzal H. Interventions for the endodontic management of non-vital traumatised immature permanent anterior teeth in children and adolescents: a systematic review of the evidence and guidelines of the European Academy of Paediatric Dentistry. Eur Arch Paeditr Dent, 2017, 18(3): 139 – 151.

23. Cicek E, Yilmaz N, Kocak MM, Saglam BC, Kocak S, Bilgin B. Effect of mineral trioxide aggregate apical plug thickness on fracture resistance of immature teeth. J Endod, 2017, 43(10): 1697 – 1700.

24. Schmoldt SJ, Kirkpatrick TC, Rutledge RE, Yaccino JM. Reinforcement of simulated immature roots restored with composite resin, mineral trioxide aggregate, gutta-percha, or a fiber post after thermocycling. J Endod, 2011, 37(10): 1390 – 1393.

25. Desai S, Chandler N. The restoration of permanent immature anterior teeth, root filled using MTA: a review. J Dent, 2009, 37(9): 652 – 657.

26. Brito-Junior M, Pereira RD, Verissimo C, Soares CJ, Faria-e-Silva AL, Camilo CC, et al. Fracture resistance and stress distribution of simulated immature teeth after apexification with mineral trioxide aggregate. Int Endod J, 2014, 47(10): 958 – 966.

27. Ree MH, Schwartz RS. Long-term success of nonvital, immature permanent incisors treated with a mineral trioxide aggregate plug and adhesive restorations: a case series from a private endodontic practice. J Endod, 2017, 43(8): 1370 – 1377.

28. Kahler B, Rossi-Fedele G. A review of tooth discoloration after regenerative endodontic therapy. J Endod, 2016, 42(4): 563 – 569.

29. Timmerman A, Parashos P. Bleaching of a discolored tooth with retrieval of remnants after successful regenerative endodontics. J Endod, 2018, 44(1): 93 – 97.

30. Belobrov I, Parashos P. Treatment of tooth discoloration after the use of white mineral trioxide aggregate. J Endod, 2011, 37(7): 1017 – 1020.

31. Yasa B, Arslan H, Akcay M, Kavrik F, Hatirli H, Ozkan B. Comparison of bleaching efficacy of two bleaching agents on teeth discoloured by different antibiotic combinations used in revascularization. Clin Oral Investig, 2015, 19(6): 1437 – 1442.