LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Test 28

Čtyřiašedesátiletý pacient se dostavil do naší praxe se žádostí od registrujícího praktického zubního lékaře o konzultaci možností ošetření prvního stálého moláru vlevo nahoře (zub 26).

Dle dodané dokumentace bylo před čtyřmi lety provedeno endodontické ošetření a o rok později fixován definitivní můstek v rozsahu od středního řezáku vlevo (zub 21) až první levý molár. Pacient udává občasnou citlivost, která s postupem času nabývá na intenzitě. Udává zvláště citlivost na skus a při palpaci vestibulárně v místě hrotů kořenů zubů 25 a 26. V průběhu posledního roku byla dvakrát nasazena širokospektrá antibiotika pro zánět dané oblasti. Taktéž pacient udává opakované sinusitidy levé strany trvající několik let. Pacient byl celkově zdravý, neužíval trvale žádnou medikaci a neudával v anamnéze žádnou alergii.

Při klinickém vyšetření nacházíme částečně sanovaný stálý chrup v terénu probíhající protetické rekonstrukce dolního zubořadí (obr. 1). Zuby levého horního kvadrantu jsou poklepově nebolestivé. Při palpaci udává nepatrnou citlivost v místě hrotu meziobukálního kořene zubu 26. Parodontální sondáž dosahuje do 2 mm, bez indukovaného krvácení. Zhotovená protetická práce je plně vyhovující a pacient je s ní plně spokojen.

Na diagnostickém snímku (obr. 2) je zřetelný periapikální nález kolem meziobukálního kořene zubu 26. Taktéž je viditelný rentgenkontrastní fragment kořenového nástroje v systému kořenových kanálků meziobukálního kořene. Jeho rentgenkontrast odpovídá ocelové slitině. Fragment je umístěn v apikální třetině, za ohbím průběhu kořenového kanálku a zhruba 2 mm od předpokládaného foramen physiologicum. U ostatních kořenů zubu 26 kořenové výplně nedosahují předpokládaného umístění foramen physiologicum, ale nejsou přítomny známky periapikálního projasnění. Zub je rekonstruován rozsáhlou litou kořenovou nástavbou ukotvenou v palatinálním kořeni. Okrajový uzávěr protetické práce je rentgenologicky vyhovující.

Pacient je motivován k léčbě, k extrakci zubu 26 se staví odmítavě, chce zub zachovat, pokud to bude možné.

Otázky:

1. Jaké pomocné vyšetření můžeme doplnit pro přesnější diagnostiku a určení léčebného plánu?

2. Jaké jsou možnosti ošetření?

Test 28 – řešení

Ad 1: I když nám k diagnostice příčinného zubu v tomto případě bohatě dostačuje klinické vyšetření a diagnostický rentgenový snímek, není jistě chybou využít CBCT snímek k přesnému naplánování rozsahu léčebného výkonu [1]. CBCT snímek je přesnější při diagnostice periapikálního nálezu než intraorální snímek [1, 2], nenahrazuje však zlatý standard, kterým nadále zůstává intraorální snímek [3]. Při diagnostice přítomnosti odděleného nástroje je výhodnější prostý intraorální snímek [4, 5], nicméně na CBCT snímku jsme schopni ve spojitosti s intraorálním snímkem určit délku fragmentu a úhel zakřivení kořenového kanálku, což ovlivňuje pravděpodobnost vyjmutí fragmentu a případné oslabení stěny kořenového kanálku [6].

Na jednotlivých řezech 3D snímku je viditelné, že kořenová výplň a kořenový nástroj jsou umístěny excentricky v rámci meziobukálního kořene a je přítomen ještě druhý meziobukální kořenový kanálek (obr. 3). Délka fragmentu byla změřena na 4,5 mm a úhel zakřivení na 17°.

Periapikální nález je skutečně přítomen pouze u meziobukálního kořene zubu 26 (obr. 4a, obr. 4b, obr. 5, obr. 6). I přes rezervy v původním endodontickém ošetření palatinálního a distobukálního kořene vedlo ošetření k prevenci vzniku či léčbě apikální periodontitidy, která není diagnostikovatelná ani s pomocí CBCT snímku. V rámci stanovení léčebného postupu je tato informace užitečná, protože je možné provést pouze selektivní ortográdní reendodontické ošetření meziobukálního kořene, nebo retrográdní endodontické ošetření pouze daného kořene.

Ad 2: Vzhledem k faktu, že protetická práce je relativně nová, je plně vyhovující a pacient je plně spokojený s dosaženou estetikou, zamítli jsme možnosti ošetření se sejmutím protetické práce. V rámci ošetření se zachováním pilířového zubu 26 a stávající protetické práce se nabízí několik možných variant.

a) Selektivní ortográdní reendodontické ošetření mezibukálního kořene. Vzhledem k tomu, že je přítomno periapikální projasnění pouze u meziobukálního kořene, nabízí se provedení tzv. selektivního reendodontického ošetření [7]. Výhodou tohoto postupu je odbroušení kořenové nástavby pouze nad vstupy do meziobukálních kořenových kanálků, čímž je riziko znehodnocení protetické práce menší. Taktéž není nutné odstranění rozsáhlé kořenové nástavby z palatinálního kořene. Nalezení a opracování druhého meziobukálního kořenového kanálku někdy bývá složité, ale v rukou specialisty se jedná o víceméně prediktabilní ošetření. Fragment kořenového nástroje je umístěn v přechodu střední a apikální třetiny kořene, spíše za největším zahnutím kořenového kanálku. Koronální část fragmentu bude viditelná, což je z prognostického hlediska pozitivní faktor [8]. Nicméně je nutné brát v potaz komplikace v podobě nadměrné ztráty tvrdých zubních tkání nebo perforace [9]. Vyjmutí fragmentu z apikální třetiny při samotném využití ultrazvuku s sebou nese větší pravděpodobnost komplikací [9]. Při využití dalších technik se jedná o prediktabilnější výkon s menší ztrátou tvrdých zubních tkání [10]. Taktéž je nutné zvážit možnost obejití (angl. bypass) fragmentu, která taktéž vede k menší ztrátě tvrdých zubních tkání. Při zvažování, zda vyjmout fragment a případně kterou techniku použijeme, je nutné zvážit pravděpodobnost úspěchu ošetření a následně dlouhodobou prognózu zubu [8, 10, 11].

b) Ortográdní reendodontické ošetření. Při reendodontickém ošetření všech kořenových kanálků je nutné zhotovit rozsáhlejší přístupovou kavitu, což s sebou nese vyšší riziko zničení protetické práce. V tomto případě je nutné odbroušení koronální části nástavby a následné odstranění radikulární části z palatinálního kořenového kanálku pomocí ultrazvuku. Jedná se o časově náročnější variantu a vzhledem k nepřítomnosti periapikálních nálezů u distobukálního a palatinálního kořene bude minimální přínos pro ošetřovaného v porovnání se selektivním reendodontickým ošetřením.

c) Retrográdní endodontické ošetření. Alternativou k ortográdnímu reendodontickému ošetření může být chirurgický výkon v podobě retrográdního endodontického ošetření [12]. V tomto případě je velkou výhodou chirurgického výkonu, že nehrozí poškození protetické práce. Taktéž meziobukální kořen prvního horního moláru bývá snadno přístupný. Vzhledem k přítomnosti komplexní anatomie meziobukálního kořene se doporučuje resekovat tento kořen nepatrně více, než je standardně doporučováno, a to o 3,6–4 mm pro lepší vizualizaci a pochopení komplexní anatomie meziobukálního kořene [13, 14]. V případě, že není opracován druhý meziobukální kořenový kanálek, je naprosto nezbytné jej nalézt a zároveň rozbrousit istmus, pokud je přítomen [15].

Po důkladném vysvětlení jednotlivých léčebných postupů se pacient přiklání k retrográdnímu endodontickému ošetření.

Zhruba 15 minut po aplikaci topické anestezie Lidocain Egis 10% (Egis Pharmaceutica, Budapešť, Maďarsko) a infiltrační anestezie 3,4 ml Ubistesin forte (3M Deutschland GmbH, Neuss, Německo) byl odklopen mukoperiostální lalok z modifikovaného papilu šetřícího Velvartova řezu v rozsahu zubů 24–27 [16]. Po zhotovení přístupu skrze kompaktní kost v místě předpokládaného umístění hrotu meziobukálního kořene zubu 26 byla provedena exkochleace granulačních tkání. Posléze byl kořen resekován v místě zahnutí, čímž část kořenového nástroje zůstala uvnitř meziobukálního kořene. Po exkochleaci zbytkových granulačních tkání jsme zarovnali plochu resekce, aby byla kolmá na podélnou osu zubu. Následně jsme kostní kryptu vycpali adrenalinovými peletkami (Racellet Pellets No. 2, Pascal Int., Seattle, USA), abychom umožnili optimální hemostázu a zároveň co možná nejvíce zamezili kontaminaci preparační drtí. K nalezení druhého meziobukálního kořenového kanálku jsme využili magistraliter zhotovený roztok methylenové modři. S pomocí diamantované retrográdní ultrazvukové koncovky (E10D, Woodpecker, Guilin, Čína) jsme pod přímou zrakovou kontrolou vypreparovali retrográdní kavity obou meziobukálních kořenových kanálků. Posléze byl stejnou ultrazvukovou koncovkou rozbroušen istmus, který spojoval oba kořenové kanálky. Po kontrole roztokem methylenové modři z hlediska přítomnosti infrakce nebo fraktury jsme retrográdní kavitu vysušili a zaplnili kalciumsilikátovou hmotou TotalFill RRM Putty (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Švýcarsko). Po toaletě rány jsme stimulovali krvácení z kostní krypty a provedli suturu rány monofilním materiálem Resolon 6/0 (Resorba, Domažlice, Česká republika). Po výkonu jsme zhotovili kontrolní rentgenový snímek pro následné hodnocení úspěšnosti léčby (obr. 7) a poučili pacienta o následné péči.

V rámci dispenzární péče bylo provedeno kontrolní vyšetření po 8, 15 a 24 měsících. Pacient udával vymizení citlivosti na skus a chronické sinusitidy vlevo. Při klinickém vyšetření byl zub 26 poklepově i palpačně nebolestivý. Parodontální sondáž byla do 3 mm. Byly zhotoveny kontrolní snímky po 8 (obr. 8), 15 (obr. 9) a 24 měsících (obr. 10). Při posledním kontrolním vyšetření byl estetický výsledek po výkonu velmi dobrý, bez známek jizvení (obr. 11) a byl zhotoven kontrolní CBCT snímek pro posouzení proběhlého hojení pro případné vyřazení z dispenzární péče. Na axiálním snímku lze vidět obnovení kompaktní kosti a zhojení periapikálního nálezu. Kostní tkáň je v přímém kontaktu s retrográdní výplní (obr. 12), ostatní kořeny jsou i nadále bez periapikálního nálezu (obr. 13, obr. 14). Pacient byl poučen o průběhu hojení a vyřazen z dispenzární péče.

Závěr: Zhotovení CBCT snímku nám může v některých případech pomoci s volbou a plánováním nejvhodnějšího léčebného postupu. U oddělených fragmentů je vždy nutné brát v potaz jejich délku, umístění a zakřivení kořenového kanálku. V případech, kdy je úspěšnost vyjmutí fragmentu nižší nebo by to vedlo k výraznému oslabení stěny kořene, je namístě provést retrográdní endodontické ošetření.

Summary

How to retrieve failure succesfully

Test 28: Fractured instrument

In case of fractured root canal instrument, we have several treatment modalities how to proceed non-surgical endodontic treatment – from bypass of instrument to its complete retrieval. In some cases, the selective microsurgical endodontic treatment can be a viable approach to preserve a tooth in oral cavity. This approach can be preferred especially when primary non-surgical root canal treatment was fairly executed, the fractured instrument is in apical third or beyond curvature, especially if a precise prosthodontic reconstruction of tooth is present.

Obr. 1: Ortopantomogram dodaný od praktického zubního lékaře; byl zhotoven 1 měsíc před konziliárním vyšetřením.
Obr. 2: Diagnostický intraorální rentgenový snímek zubu 26.
Obr. 3: Řez CBCT v sagitální rovině v místě meziobukálního kořene zubu 26. Je viditelné zastínění kořenové výplně prvního meziobukálního kořenového kanálku, která je umístěna excentricky v rámci meziobukálního kořene.
Obr. 4a: Řezy CBCT v sagitální rovině – v místě distobukálního kořene. U obou kořenů je zachovalá periodontální štěrbina a není přítomno periapikální projasnění.
Obr. 4b: Řezy CBCT v sagitální rovině – v místě palatinálního kořene. U obou kořenů je zachovalá periodontální štěrbina a není přítomno periapikální projasnění.
Obr. 5: Řez CBCT v axiální rovině v apikální třetině kořenů zubu 26. Je viditelné zastínění kořenové výplně prvního meziobukálního kořenového kanálku, která je umístěna excentricky v rámci meziobukálního kořene.
Obr. 6: Řez CBCT snímku v axiální rovině v místě hrotů kořenů zubu 26. Je viditelné projasnění v okolí hrotu meziobukálního kořene. Okolí ostatních kořenů je bez známek projasnění
Obr. 7: Intraorální rentgenový snímek zubu 26 zhotovený ihned po výkonu. Kulovité projasnění odpovídá kostní kryptě po resekci kořenového hrotu a exkochleaci granulačních tkání.
Obr. 8: Kontrolní intraorální rentgenový snímek zubu 26 zhotovený 8 měsíců po výkonu. Kulovité projasnění je oproti stavu po zákroku výrazně rentgenkontrastnější.
Obr. 9: Kontrolní intraorální rentgenový snímek zubu 26 zhotovený 15 měsíců po výkonu. Kulovité projasnění v okolí meziobukálního kořene se zmenšuje a nadále dochází k nárůstu rentgenkontrastnosti.
Obr. 10: Kontrolní intraorální rentgenový snímek zubu 26 zhotovený 24 měsíců po výkonu. Defekt v okolí meziobukálního kořene je plně zhojen.
Obr. 11: Klinická fotografie oblasti zubu 26 zhotovená 24 měsíců po retrográdním endodontickém ošetření.
Obr. 12: Řez CBCT v sagitální rovině v apikální třetině kořenů zubu 26. Je viditelné zastínění retrográdní výplně umístěné koncentricky v rámci meziobukálního kořene. Resekční úhel se velmi blíží kolmici na dlouhou osu kořene. Periapikální nález je zhojen bez defektu vestibulární kompakty.
Obr. 13: Řez CBCT v sagitální rovině v apikální třetině kořenů zubu 26. Je viditelné zastínění retrográdní výplně umístěné koncentricky v rámci meziobukálního kořene.
Obr. 14: Řez CBCT v axiální rovině v místě hrotů kořenů zubu 26. Není přítomno projasnění v okolí hrotů meziobukálních kořenů.

Literatura

1. Patel S, Durack C, Abella F, Shemesh H, Roig M, Lemberg K. Cone beam computed tomography in Endodontics – a review. Int Endod J. 2015; 48(1): 3 – 15.

2. Patel S, Wilson R, Dawood A, Mannocci F. The detection of periapical pathosis using periapical radiography and cone beam computed tomography – part 1: pre-operative status. Int Endod J. 2012; 45(8): 702 – 710.

3. Kruse C, Spin-Neto R, Wenzel A, Kirkevang LL. Cone beam computed tomography and periapical lesions: a systematic review analysing studies on diagnostic efficacy by a hierarchical model. Int Endod J. 2015; 48(9): 815 – 828.

4. Ramos Brito AC, Verner FS, Junqueira RB, Yamasaki MC, Queiroz PM, Freitas DQ, et al. Detection of fractured endodontic instruments in root canals: comparison between different digital radiography systems and cone-beam computed tomography. J Endod. 2017; 43(4): 544 – 549.

5. Rosen E, Venezia NB, Azizi H, Kamburoglu K, Meirowitz A, Ziv-Baran T, et al. A comparison of cone-beam computed tomography with periapical radiography in the detection of separated instruments retained in the apical third of root canal-filled teeth. J Endod. 2016; 42(7):1035 – 1039.

6. Cuje J, Bargholz C, Hulsmann M. The outcome of retained instrument removal in a specialist practice. Int Endod J. 2010; 43(7): 545 – 554.

7. Nudera WJ. Selective root retreatment: a novel approach. J Endod. 2015; 41(8): 1382 – 1388.

8. Nevares G, Cunha RS, Zuolo ML, Bueno CE. Success rates for removing or bypassing fractured instruments: a prospective clinical study. J Endod. 2012; 38(4): 442 – 444.

9. Souter NJ, Messer HH. Complications associated with fractured file removal using an ultrasonic technique. J Endod. 2005; 31(6): 450 – 452.

10. Terauchi Y, O’Leary L, Kikuchi I, Asanagi M, Yoshioka T, Kobayashi C, et al. Evaluation of the efficiency of a new file removal system in comparison with two conventional systems. J Endod. 2007; 33(5): 585 – 588.

11. Suter B, Lussi A, Sequeira P. Probability of removing fractured instruments from root canals. Int Endod J. 2005; 38(2): 112 – 213.

12. Madarati AA, Hunter MJ, Dummer PM. Management of intracanal separated instruments. J Endod. 2013; 39(5): 569 – 581.

13. Degerness R, Bowles W. Anatomic determination of the mesiobuccal root resection level in maxillary molars. J Endod. 2008; 34(10): 1182 – 1186.

14. Weller RN, Niemczyk SP, Kim S. Incidence and position of the canal isthmus. Part 1. Mesiobuccal root of the maxillary first molar. J Endod. 1995; 21(7): 380 – 383.

15. Merino E. Endodontic microsurgery. 1. vydání. Londýn: Quintessence; 2009, 87.

16. Velvart P. Papilla base incision: a new approach to recession-free healing of the interdental papilla after endodontic surgery. Int Endod J. 2002; 35(5): 453 – 460.