Test 29

Na vstupní vyšetření se dostavil 24letý pacient s žádostí o převzetí do péče a případnou rekonstrukci zubů. Celkový zdravotní stav pacienta byl dobrý, v osobní, farmakologické ani alergologické anamnéze neuvedl žádné onemocnění, trvalou medikaci ani alergii. Pacient byl student medicíny a velmi si přál zachování všech zubů a obecně konzervativní přístup. Po vstupním vyšetření, zhodnocení stavu, předání léčebného plánu, absolvování hygienické fáze a odstranění supragingiválního zubního kamene jsme započali sanaci.

Ústní hygiena byla po instruktáži velmi dobrá, pacient byl celkově motivovaný, se zájmem o vlastní chrup. Pacient měl omezené finanční možnosti, které jsme museli respektovat při sestavování léčebného plánu. Jednou z hlavních priorit byla včasná revize zubu 36, kde byla na interproximálním snímku (angl. bite-wing) viditelná nevyhovující amalgámová výplň ve velmi těsné blízkosti meziálního rohu pulpy a kariézní léze meziálně i distálně (obr. 1). Pacient udával v tomto místě zvýšenou citlivost na termické podněty, která trvala asi dva měsíce, zub byl však bez spontánní citlivosti. Součástí sanace zubu 36 byla i revize výplně zubu 35.

Při konzultaci léčebného plánu bylo pacientovi sděleno, že vzhledem k rozsahu výplně zasahující do blízkosti dřeně nelze vyloučit nutnost endodontického ošetření i při využití vitalitu šetřících postupů exkavace kariézních hmot.

Také byl poučen o pravděpodobné nutnosti následné protetické rekonstrukce s překrytím hrbolků v podobě onleje nebo korunky. Vzhledem k omezeným finančním možnostem pacienta byly navrženy také alternativní způsoby ošetření jako endodontické ošetření, vyřazení zubu z okluze a odložení definitivní protetické práce. Dále připadala do úvahy možnost parciální a hluboká pulpotomie s následnou protetickou rekonstrukcí, nebo přímou kompozitní dostavbou. Pacientovi byly vysvětleny nutné podmínky provedení daných typů ošetření, klady i zápory každé z možností. Pacient vyjádřil přání o co nejšetrnější ošetření, tedy o zachování zubu i jeho vitality, pokud to dle peroperační situace bude možné.

Před samotným výkonem bylo zopakováno klinické vyšetření zubu 36. Zub nebyl citlivý na poklep v příčné i podélné ose, palpace byla nebolestivá a parodontální sondáž byla do 3 mm. I přes zvýšenou citlivost na tepelné podněty reagovaly všechny zuby levého spodního kvadrantu při zkoušce vitality chladem obdobně. Na pracovních hrbolcích byly patrné abrazní fazety, ale při statické a dynamické okluzi nebyly patrné známky přetížení. Na diagnostickém rentgenovém snímku v periapikálním zastavení v ortoradiální projekci není patrno patologické rozšíření periodontální štěrbiny nebo radiolucentní periapikální nález (obr. 2).

Po aplikaci mandibulární anestezie 4% articainem (Septanest, Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Francie) byl nasazen kofferdam (obr. 3). Před odstraněním amalgámové výplně ze zubu 35 a 36 byl zhotoven silikonový klíč pomocí A silikonu ImpressFlex VPS (Petron, Jičín, Česká republika) pro případ, že by bylo vhodné nahradit hrbolky přímou cestou. Po odstranění amalgámové výplně zubu 36 byla změřena tloušťka hrbolků při jejich bázi (obr. 4). U meziobukálního, distobukálního a meziolingválního hrbolku byla změřena tloušťka tvrdých tkání při jejich bázi menší než 3 mm, a proto byly sníženy a určeny k překrytí [1]. Distální a distolingvální hrbolek byly dostatečně podloženy tvrdými zubními tkáněmi. Okamžité snesení hrbolků v této fázi také zlepšilo přehled v operačním poli (obr. 5). Autorovým záměrem byla selektivní exkavace. Původní amalgámová výplň byla položena velmi blízko rohu pulpy a dentin nad ním byl znečištěn korozivními produkty amalgámu, což značně ztížilo provedení selektivní exkavace. I přes velmi opatrnou exkavaci kazu pod operačním mikroskopem došlo k bodovité perforaci v místě meziobukálního rohu pulpy (obr. 6). V místě perforace bylo pod zvětšením vidět drobné krvácení sytě červené barvy, které neustávalo.

Otázky:

1. Je možné snížit riziko vzniku perforace při preparaci zubu?

2. Jaké jsou podmínky pro úspěšné ošetření se zachováním vitality zubu v tomto případě?

3. Jaké jsou možnosti ošetření se zachováním vitality zubu?

4. Jaká je úspěšnost hluboké pulpotomie v tomto případě?

5. Je možné provést rekonstrukci hrbolků zubu 36 prediktabilněji než přímou modelací?

Test 29 – řešení

Ad 1: U povrchových a méně rozsáhlých lézí je osvědčenou metodou volby neselektivní odstranění kariézních hmot. U rozsáhlejších kariézních lézí a zvláště u kazů blízkých dřeni je neselektivní odstranění kariézních hmot příliš razantní. Dle výsledků pracovní skupiny International Caries Consensus Collaboration (ICCC) vede neselektivní exkavace i k odstranění tkání, které nemusely být odstraněny [2]. V takovýchto případech je vhodné využít jednu ze sofistikovanějších technik exkavace, jejichž terminologie byla sjednocena dle doporučení ICCC [3].

a) Selektivní exkavace

Selektivní exkavace po měkký dentin je technika, kdy je na pulpální stěně ponechán změklý dentin. Klinicky taktilně je tento dentin rozpoznatelný tak, že jeho odstranění ostrým exkavátorem je snadné a jeho deformace je možná s vynaložením velmi malé síly. Zahrnuje nekrotickou, kontaminovanou zónu. Periferní sklovina i dentin musí být zdravý a kompletně exkavovaný za účelem vytvoření těsného okrajového uzávěru rekonstrukce.

Selektivní exkavace po pevný/tvrdý dentin. Pevný a tvrdý dentin se dá rozdělit na zónu demineralizovanou, translucentní, zdravý dentin a terciální dentin [3]. V demineralizované zóně již nelze snadno deformovat dentin při vynaložení malé síly, stále je však poměrně snadno odstranitelný při použití ostrého exkavátoru, tomuto dentinu se říká také kožovitý (angl. leathery dentin) [3]. U pevného dentinu je nutné vynaložit poměrně velkou sílu k jeho deformaci. Tvrdý dentin je typický skřípáním při snaze o jeho deformaci buď sondou, nebo ostrým exkavátorem.

b) Odložená exkavace (angl. stepwise excavation)

Je to technika používaná u odstranění hlubokých kazů ve dvou fázích. V první fázi dochází k exkavaci po měkký dentin, tedy stejně jako selektivní exkavace po měkký dentin. Okraje kavity končí ve zdravém dentinu nebo zdravé sklovině. Poté je kavita uzavřena provizorní výplní po dobu až 12 měsíců. Po 6 až 12 měsících nastává druhá fáze, kdy je odstraněna provizorní výplň a kavita je exkavována po pevný až tvrdý dentin. Nicméně důkazy v literatuře ukazují, že tato druhá návštěva nemusí být nezbytná. Naopak zvyšuje riziko vzniku perforace [4 – 6]. Také je nutné brát v úvahu další náklady a dyskomfort pro pacienta [7]. Druhá fáze není nutná u exkavace dočasných zubů.

Z doporučení vyplývá, že zachování vitality zubu je nadřazeno kompletní exkavaci na pulpální stěně a také je vitalita zubu nadřazena dlouhodobosti zhotovené výplně v případě hlubokých kariézních lézí [2, 8]. U všech postupů autoři kladou důraz na dokonalou neselektivní exkavaci v oblasti okrajového uzávěru.

Ad 2: Lidská zubní dřeň má obrovské regenerativní schopnosti, pokud je zajištěno prostředí bez mikrobiální kontaminace [9]. Mezi tzv. primární podmínky, které ovlivňují úspěšnost výkonů se zachováním vitality, patří:

a) Přítomnost neinfikované zubní dřeně. Úspěšnost výkonů se zachováním vitality je mnohem nižší, když je přítomna infikovaná zubní dřeň [10]. Klinicky můžeme tuto skutečnost poznat podle symptomatologie nebo podle možnosti dosažení hemostázy. Při spontánních obtížích můžeme předpokládat existenci ireverzibilního zánětu dřeně. Někteří autoři zmiňují dosažení hemostázy jako nejdůležitějšího faktoru ovlivňujícího úspěšnost výkonů se zachováním vitality [11, 12]. Bylo prokázáno, že v zanícené dřeni je větší koncentrace zánětlivých mediátorů a protilátek, jako jsou IgM, IgG, prostaglandin E2 nebo elastáza [13]. Zvýšené hodnoty těchto mediátorů mohou ovlivňovat intrapulpální tlak a snižovat možnost dosažení adekvátní hemostázy. Pokud není možno dosáhnout hemostázy do 5 – 10 minut, je nutno považovat danou tkáň za ireverzilně postiženou [14]. Jako nejpoužívanější roztok pro hemostázu se využívá koncentrovaný roztok chlornanu sodného (NaClO). Mezi hlavní výhody nepatří pouze vynikající hemostáza exponované dřeni, ale taktéž umožňuje odstranění zbytků dentinových pilin, biofilmu, chemické odstranění krevní sraženiny a fibrinu a odstranění poškozených buněk [15]. Koncentrovaný NaClO postihuje pouze periferní buňky dřeně bez poškození hlubších vrstev dřeně [16] a při využití nezpůsobuje žádné další poškození dřeně [17]. Nezbytnou podmínkou je pečlivá prevence kontaminace pracovního pole pomocí kofferdamu [18], sterilních nástrojů zvlášť připravených pro tento výkon.

b) Dokonalý hermetický uzávěr. Na in vivo studiích bylo prokázáno, že mnohem větší vliv na úspěšnost výkonů se zachováním vitality má dokonalý hermetický uzávěr a eliminace možné bakteriální kontaminace než samotné vlastnosti materiálu využitého k překrytí [19].

Při nedodržení těchto podmínek se zvyšuje riziko tzv. časného selhání. Další faktory, jako jsou věk pacienta, lokalizace, subjektivní symptomatologie a velikost perforace, hrají až druhotnou roli [18]. Pro dodržení primárních podmínek úspěšnosti je žádoucí používat zvětšovací pomůcky.

Ad 3: Možnosti ošetření se zachováním vitality zubu jsou následující:

a) Přímé překrytí. Podle slovníku Americké endodontické společnosti je přímé překrytí zubní dřeně definováno jako „ošetření exponované zubní dřeně, kdy je materiál aplikován přímo na traumaticky nebo mechanicky obnaženou dřeň a dochází k utěsnění perforace za účelem udržení vitality zubní dřeně a umožnění tvorby reparativního dentinu“ [20]. Úspěšnost přímého překrytí dřeně exponované při odstraňování kazu má nižší úspěšnost než přímé překrytí v dentální traumatologii. Je to dáno faktem, že je větší riziko přítomnosti ireverzibilně zánětlivě změněné dřeně a infikovaného dentinu v okolí perforace. Pokud dojde k perforaci dřeňové dutiny, je nutné provést neselektivní odstranění zubního kazu, aby byla eliminována možnost kontaminace dřeně z infikovaného dentinu [12].

b) Parciální pulpotomie. Je definována jako „chirurgické odstranění malé koronální části zubní dřeně za účelem uchování vitální radikulární a zbytku koronální dřeně“ [20]. Předpokladem je, že odebraná dřeň je zanícená, a jejím odstraněním dojde k obnažení zdravé dřeně [21]. V současné době se na přímé překrytí a parciální pulpotomii nahlíží jako na velmi podobné postupy, které se liší pouze množstvím zubní dřeně, která zůstává po ošetření. V případě, že po zhotovení perforace nejsme schopni dosáhnout hemostázy do 5 – 10 minut, předpokládáme, že dřeň v místě perforace je ireverzibilně zánětlivě změněná a je indikováno její odstranění [14].

c) Hluboká pulpotomie. Je definována jako „chirurgické odstranění koronální části zubní dřeně za účelem zachování vitality radikulární dřeně“ [20]. Je nutné zmínit, že v případě ireverzibilní pulpitis jsou zánětlivé změny lokalizované pouze v koronální části dřeně a radikulární dřeň není postižena [22 – 24]. Infikovaná dřeň je velmi častým nálezem u ireverzibilní pulpitis, zatímco u reverzibilní pulpitis se nevyskytuje [25]. V případě, že nejsme schopni dosáhnout dostatečné hemostázy u parciální pulpotomie, je možné provést kompletní snesení stropu cavum pulpae a dosáhnout adekvátní hemostázy v místech vstupů do kořenových kanálků [18].

Vzhledem k prolongovanému krvácení a přítomnosti dentiklu v dřeňové dutině, který znemožňoval provedení parciální pulpotomie, jsme přikročili k provedení hluboké pulpotomie, která byla provedena sterilní diamantovou kuličkou o průměru 1 mm. Na pulpální tkáň byla položena sterilní vatová peletka navlhčená v 5,25% roztoku chlornanu sodného. Po čtyřech minutách bylo dosaženo hemostázy (obr. 7). Na dno pulpální dutiny byl aplikován kalciumsilikátový materiál ProRoot MTA White (Desntsply-Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko). Při kondenzaci MTA došlo k drobnému prokrvácení MTA, které autor přičetl méně šetrné kondenzaci materiálu (obr. 8). Následně byl kalciumsilikátový cement překryt vrstvou kompozitního materiálu FloX (GC, Tokyo, Japonsko) a zpolymerován (obr. 9). Následně byla kavita vypískována aluminiumoxidovým pískem (obr. 10) a povrch zubu byl adhezivně připraven pomocí systému OptiBond FL (Kerr Dental, Orange, USA).

Ad 4: V současné době existuje pouze omezené množství informací o dlouhodobé úspěšnosti ošetření hluboké pulpotomie u stálých zubů s ukončeným vývojem, jelikož se začaly ve větší míře provádět až s uvedením kalciumsilikátových cementů, s jejichž využitím se pojí vyšší úspěšnost. Úspěšnost parciální a hluboké pulpotomie je v případě perforace při exkavaci kazu větší než u pouhého přímého překrytí [26]. Podle meta-analýzy Alqaderiho et al. je úspěšnost hluboké pulpotomie ve dvouletém horizontu 92 % [27]. Také se zdá, že není výraznější rozdíl mezi úspěšností ošetření asymptomatických a symptomatických zubů pomocí hluboké pulpotomie [28]. Její úspěšnost mírně zhoršuje přítomnost rarefakce (periapikální projasnění při zachovalé vitalitě) [28]. Vzhledem k zatím neznámé dlouhodobé úspěšnosti pulpotomie oproti známé vysoké úspěšnosti konvenčního endodontického ošetření se k tomuto ošetření přikláníme u zubů s neukončeným vývojem za účelem dokončení vývoje kořene nebo v případech, kdy si pacienti nemohou finančně dovolit endodontické ošetření [27]. Z pohledu autorů může být využití pulpotomie u zubů s velmi komplikovanou anatomií variantou k extrakci u pacientů s antiresorptivní léčbou, kde by extrakce mohla vést k významným poextrakčním komplikacím.

Ad 5: Hrbolky byly změřeny u báze pomocí kaliperu. U meziobukálního, středového bukálního a meziolingválního byla naměřena hodnota menší než 3 mm, bylo tedy indikováno snížení a překrytí hrbolků [1]. Z dlouhodobého hlediska se ukazuje, že zuby ošetřené hlubokou pulpotomií a zrekonstruované pouhou fotokompozitní výplní mají vyšší riziko selhání než zuby ošetřené protetickou rekonstrukcí [29]. Je však nutné zmínit, že se jednalo o fotokompozitní výplně bez rekonstrukce hrbolků. Podle in vitro studie Plotina et al. na endodonticky ošetřených molárech nebyl signifikantní rozdíl v úspěšnosti mezi přímými kompozitními rekonstrukcemi s náhradou hrbolků a nepřímými kompozitními onlejemi [30]. Přehledový článek Sequeiry-Byrona et al. neukázal jasné doporučení v porovnání endodonticky přeléčených premolárů rekonstruovaných korunkou, nebo konvenční výplní [31]. V tuto chvíli není k dispozici dostatek klinických studií, které by tento problém sledovaly.

Otisk razidla byl rozříznut v meziodistálním směru a dále upraven tak, aby obě části obsahovaly hroty příslušných hrbolků a dále více nezasahovaly do okluzní plochy. Po adaptaci silikonového klíče pod vizuální kontrolou byly dostavěny stěny snesených hrbolků (Reflectys, Itena Clinical, Villepinte, Francie) (obr. 11). Jádro zubu bylo vyztuženo kompozitním materiálem se skelnými vlákny EverX posterior (GC, Tokyo, Japonsko) (obr. 12). Poslední vrstva byla opět z materiálu Reflectys. Následovalo vyleštění, artikulace (obr. 13), (obr. 14) a zhotovení kontrolního rentgenového snímku (obr. 15).

Pacient neudával týden po ošetření žádné obtíže ani pooperační citlivost. Při kontrole po 6 a 9 měsících se subjektivní stav pacienta nezměnil, klinicky zub nejeví žádné známky selhávaní (obr. 16), zkouška vitality je pozitivní a na RTG snímku po 6 měsících (obr. 17) nejsou patrné žádné známky periapikálního projasnění. Zkouška vitality nicméně nemusí být průkazná u takto ošetřeného zubu a při diagnostice selhání ošetření se opíráme zvláště o anamnézu a radiologické vyšetření.

V literatuře stále chybí dlouhodobé informace o úspěšnosti pulpotomií, nicméně z dosavadních krátkodobých studií vyplývá, že není signifikantní rozdíl v úspěšnosti pulpotomie a primárního endodontického ošetření [32]. Pulpotomie je časově a finančně méně náročné ošetření, které může být metodou volby u pacientů, kteří si nemohou dovolit endodontické ošetření celého kořenového systému, nebo jiné okolnosti toto ošetření vylučují, např. omezené otevírání úst či abnormální anatomie kořenového systému. Přímo zhotovená kompozitní rekonstrukce s náhradou hrbolků se jeví jako funkční řešení v situacích, kdy finanční nebo jiné podmínky neumožňují rekonstrukci nepřímou. Výhodou je také její snadná opravitelnost v případě, že bychom byli nuceni v budoucnu provést endodontické ošetření. Dále může přímá rekonstrukce sloužit jako dlouhodobé provizorium před zhotovením definitivní protetické práce. Rozsah přímých rekonstrukcí a upřednostnění tohoto terapeutického postupu je dán zejména objemem reziduálních tkání, svoji roli hrají i možnosti a schopnosti ošetřujícího lékaře.

Summary

How to retrieve failure succesfully

Test 29: An alternative to conventional endodontic treatment of permanent teeth with complete root development?

Selective excavation in deep carries lesions is a way how to preserve the vitality of the tooth, which is crucial for the long-term prognosis of the tooth. We should consider treatment modalities with presercation of vital pulp in cases where selective excavation isn‘t possible, even in permanent teeth. In the article is described case where the tooth was treated with deep pulpotomy and immediately restored. In some cases, direct composite onlay can be an alternative to an undirect reconstruction.

Obrazová dokumentace