LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Test 3

Při kontrole v 7/2008 bylo na intraorálním rentgenovém snímku (obr. 1) zjištěno projasnění v apikální oblasti zubu 37. Zub nereagoval na poklep, nebyla nalezena píštěl ani palpační citlivost v apikální oblasti. Hodnoty naměřené při sondování parodontologickou sondou nepřesahovaly 4 mm. Zub nezpůsoboval pacientovi od primárního endodontického ošetření, které proběhlo v 6/2006, žádné obtíže. Diagnózou, která vedla k primárnímu endontickému ošetření, byla akutně exacerbující chronická apikální periodontitida.

Otázky:

1. Jakou příčinu má toto projasnění?

2. Jaký postup je třeba pacientovi doporučit:

a) vyčkat a sledovat,

b) extrakci,

c) resekci kořenového hrotu,

d) revizi endodontického ošetření?

3. Jak lze této komplikaci předejít?

Test 3 – řešení

Ad 1: Nejčastější a nejpravděpodobnější příčinou perzistující apikální periodontitidy je nedostatečné odstranění mikroorganismů ze systému kořenových kanálků. Na jejím obraze se může spolupodílet i reinfekce, ke které dochází například při netěsnícím postendodontickém ošetření.

Tvar projasnění by ve výše uvedeném případě mohl svědčit i o vertikální fraktuře kořene. Fraktura začíná často malou prasklinou (infrakcí), a to jak u vitálních, tak i u nevitálních zubů. Tato prasklina se může rozvinout až v úplnou frakturu kořene (vertical root fracture = VRF). U endodonticky ošetřených zubů začíná VRF buď koronálně, nebo apikálně. VRF představuje komplikaci, kterou dosud nelze terapeuticky zvládnout. Zub je třeba bez odkladu extrahovat, protože VRF způsobuje lokální osteolýzu. Pokud zasahuje koronálně, lze v jejím místě nasondovat izolovanou hlubokou parodontální kapsu. Při jejím hledání je třeba postupovat parodontologickou sondou ve velmi malých rozestupech (cca 0,5 mm), často několikrát dokola, než se kapsu podaří najít. Někdy je pod okrajem gingivy možné objevit lomnou linii. Klinicky je možné VRF velmi dobře diagnostikovat pod operačním mikroskopem. Podezření na vertikální frakturu však v tomto případě potvrzeno nebylo.

Příčinou neúspěchu primárního endodontického ošetření bylo nedostatečné mechanicko-chemické opracování systému kořenových kanálků, resp. persistence intraradikulární infekce.

Ad 2: Tento zub je třeba vnímat jako infekční ložisko a pacientovi mělo být doporučeno odstranění tohoto ložiska. Resekce kořenového hrotu je v takovémto případě výkonem zcela nevhodným, neskýtajícím naději na úspěšné vyřešení problému. Nabízí se dva možné postupy: buď extrakce zubu, nebo revize endodontického ošetření. Předem je třeba zhodnotit ošetřitelnost zubu, zájem pacienta o ošetření a vlastní erudici a vybavení, a případně pacienta odeslat na specializované pracoviště. Doporučeným postupem byla v tomto případě revize endodontického ošetření s důrazem na dostatečnou dezinfekci systému kořenových kanálků.

Po izolaci zubu kofferdamem a dosažení systému kořenových kanálků byla endometricky ověřena délka jednotlivých kořenových kanálků. Systém kořenových kanálků byl během preparace důkladně vyplachován chlornanem sodným (3%), aktivovaným ultrazvukem. Výplachový protokol dále zahrnoval EDTA (17%). Zub byl poté dočasně zaplněn hydroxidem vápenatým a provizorně uzavřen (Cavit, fa ESPE, a Tetric Flow, fa Vivadent). Na další návštěvu plánovanou za 3 týdny se pacient nemohl dostavit a poté odcestoval na několik měsíců do zahraničí. Další termín proto následoval až za deset měsíců. Po izolaci zubu kofferdamem byla prověřena vzájemná komunikace všech tří kanálků. Oba mesiální ústily do distálního a měly společné foramen apikale (obr. 2). Byla dokončena preparace, v jejímž průběhu byl zub důkladně vyplachován. Vzhledem k rozsahu foramen apicale (ISO 60) a možnosti aplikace pod kontrolou zraku byl pro apikální stop zvolen materiál MTA (1). Na obr. 3 je zachycen zub s apikálním stopem z MTA a pro kontrolu s volně zavedenými gutaperčovými čepy v mesiálních kanálcích. Systém kořenových kanálků byl pak doplněn metodou vertikální kondenzace gutaperči (obr. 4). Zub byl adhezivně dostavěn a připraven tak na následné protetické ošetření. Na obr. 5 je kontrolní rentgenový snímek zhotovený po 3 letech. Zub je klinicky klidný a pacient nemá obtíže.

Ad 3: Komplikaci ve smyslu persistující apikální periodontitidy je možno předejít dodržením pravidel endodontického ošetření. V tomto případě byly podmínky pro úspěch primárního ošetření splněny nedostatečně. Příčinou byly zčásti chybějící zkušenosti, zčásti nedostatečné vybavení. Primární endodontické ošetření bylo sice správně indikováno a zub byl od jeho počátku izolován kofferdamem, systém kořenových kanálků nebyl však dosažen v celém rozsahu. Nebyla rozpoznána netypická anatomie (vyústění obou mesiálních kořenových kanálků do kanálku distálního a jejich společné foramen). Především tento krok je v praxi těžko možný bez operačního mikroskopu. Důsledkem bylo nedostatečné odstranění mikroorganismů ze systému kořenových kanálků. Úspěšná revize primárního ošetření byla možná díky dalšímu postgraduálnímu vzdělávání a doplnění dalšího potřebného vybavení (především operačního mikroskopu a vhodného ultrazvukového přístroje s odpovídajícími koncovkami).

Závěr: V početných studiích bylo prokázáno, že nejčastější příčinou persistující apikální periodontitidy je nedostatečné odstranění mikroorganismů z apikální části systému kořenových kanálků (2). Je třeba určit správnou pracovní délku pro endodontické nástroje. Pouhé mechanické vyčištění kořenových kanálků je nedostatečné. Přibližně 35 % až 50 % povrchu stěn kanálků se vůbec nedostane do kontaktu s kořenovým nástrojem (3), na zbylém povrchu vzniká při kontaktu nástroje s dentinem smear layer. Důkladný a kombinovaný výplach patří proto k základním předpokladům úspěchu endodontického ošetření.

Summary

how to retrieve failure succesfully

Test 3: Posttreatment apical Periodontitis

In various cases healing of apical peri o-dontitis after root canal treatment may not succeed. Thereby it is irrespective, whether a treatment of that tooth is inadequate or even apparently adequate. These failures can have a multiple causes. The intraradicular infection is the crucial etiological factor of posttreatment apical periodontitis. The root canal retreatment of a tooth with posttreatment apical periodontitis will be shown in the article.

Obr. 1: Intraorální rentgenový snímek, projasnění v apikální oblasti zubu 37.
Obr. 2: Oba mesiální kanálky ústí do distálního a mají společné foramen apikale.
Obr. 3: Zub 37 s apikálním stopem z MTA a pro kontrolu s volně zavedenými gutaperčovými čepy v mesiálních kanálcích.
Obr. 4: Systém kořenových kanálků byl doplněn metodou vertikální kondenzace gutaperči.
Obr. 5: Kontrolní rentgenový snímek zhotovený po 3 letech.

Literatura

1. Bogen G, Kuttler S. Mineral trioxide aggregate obturation: a review and case series. J Endod, 2009, 35(6): 777 – 790.

2. Nair PNR. On the causes of persistent apical periodontitis: a review. International Endodontic Journal, 2006, 39: 249 – 281.

3. Peters OA, et al. Changes in root canal geometry after preparation assessed by high- resolution computed tomography. J Endod, 2001, 27: 1–6.

21. 3. 2016

LKS 03/2016

Print: LKS. 2016; 26(3): 65 – 67

Autor:

Fotografie

  • Hana Zallmannová Čechová

Rubrika:

Téma: