LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Test 30

Na vstupní vyšetření se na naše pracoviště dostavila celkově zdravá 58letá pacientka, která udávala dlouhodobé obtíže v oblasti metalokeramického můstku vpravo dole.

Dle pacientky byl můstek odevzdán přibližně před 3 lety a od té doby pravidelně docházelo k jeho uvolňování. Při návštěvách ošetřující lékař upravoval pilířové zuby i konstrukci můstku a opakovaně můstek tmelil na definitivní cement. Navzdory této snaze docházelo při jakémkoliv pokusu o zatížení pravé strany k okamžitému uvolnění můstku. Pacientka po čtyřech neúspěšných pokusech o nacementování nového můstku ztratila důvěru k ošetřujícímu zubnímu lékaři a rozhodla se zubního lékaře změnit. Taktéž přestala zatěžovat pravou stranu z důvodu obavy ztráty protetické práce.

Kromě problémů s můstkem pacientka udávala obtíže v podobě citlivosti na studené v oblasti marginální gingivy zubu, zvětšující se „váček“ u zubu 46 v oblasti připojené gingivy, ze kterého se při stlačení uvolňoval světle žlutý exsudát. Pacientka taktéž udávala bolest na skus v oblasti zubu 46.

Při intraorálním vyšetření byl přítomen metalokeramický můstek kotvený na pilířových zubech 46 a 48. Protetická korunka zubu 46 nebyla dosazená a byla zřetelná spára mezi schůdkem zubu a okrajem korunky, zatímco okrajový uzávěr u zubu 48 byl plně vyhovující. Při parodontální sondáži zubu 46 jsme zaznamenali solitární parodontální chobot, který v nejhlubším místě měřil 6 mm a jehož dno se nacházelo meziálně od bukální furkace zubu (obr. 1). Při sondáži furkace nebyl přítomný defekt a sonda nezasahovala mezi kořeny zubu. Při sondáži v místě vestibulární plochy meziálního kořene se vyskytovala rozsáhlá kavitace, z níž po sondáži došlo k výraznému krvácení. Při zkoušce vitality chladem zub 46 reagoval ostrou a vystřelující bolestí o větší intenzitě než u ostatních distálních zubů dolní čelisti.

Na kontrolním snímku zubu 46 jsme objevili hypokontrastní nález kulovitého tvaru v oblasti furkace, který svou lokalizací navazoval na spodní část dřeňové dutiny bez známek kontaktu s periodontální štěrbinou. Periodontální štěrbina meziálního kořene byla v apikální části nepatrně rozšířená, ale bez známek periapikálního nálezu (obr. 2).

Hygiena pacientky byla nevyhovující, ve větším množství byl přítomen supra i subgingivální zubní kámen. Parodontologická sondáž u ostatních zubů byla do 3 mm. Okluzní kontakty ve statické a dynamické okluzi byly plně vyhovujicí, bez známek přetížení nebo traumatické artikulace. Kromě extrahovaného zubu 47 byl zachován kompletní horní a dolní oblouk.

Hlavním přáním pacientky je zbavit se obtíží a bolesti spojených se zubem 46. Pacientka si přeje zachovat zub 46, pokud to bude možné.

Pacientka je celkově zdravá, neužívá trvale žádnou medikaci a neudává v anamnéze žádnou alergii.

Otázky:

1. Jaká je diferenciální diagnostika stavu v oblasti zubu 46?

2. Jaká vyšetření je třeba provést pro definitivní stanovení diagnózy a určení léčebného plánu?

3. Jaké terapeutické možnosti máme pro uvedenou diagnózu a lokalizaci?

Test 30 – řešení

Ad 1: V rámci diferenciální diagnostiky můžeme uvažovat o následujících onemocněních:

a) Parodontitida: je klasifikována jako onemocnění parodontu, které souvisí se ztrátou attachmentu nad 3 mm u dvou a více zubů. Z důvodu lokalizace projasnění na rentgenovém snímku, které nenavazuje na periodontální štěrbinu, můžeme parodontitidu vyloučit jako hlavní příčinu onemocnění. Taktéž můžeme vyloučit i lokalizovanou formu parodontitidy, jelikož nebyly přítomny známky artikulačního traumatu [1].

b) Parodontální absces: je definován jako lokalizovaný hnisavý zánět periodontálních tkání. Pro tuto diagnózu by svědčila lokalizace, vzhled nálezu, přítomnost parodontálního chobotu a hnisavého exsudátu a také subjektivní potíže pacientky. Mohl by souviset například s přítomností cizího tělesa v chobotu, se zlozvyky nebo podélnou frakturou kořene. Nicméně na intraorálním diagnostickém snímku by nebylo zřetelné projasnění v oblasti furkace a při klinickém vyšetření by nebyla přítomna kavitace na vestibulární stěně kořene. V tom případě defekt kořene sloužil pouze jako podklad pro vznik parodontálního abscesu [2].

c) Pulpoparodontální léze: je zánětlivé onemocnění tkání pulpy a zároveň parodontu. Můžeme je vyloučit na základě rentgenového snímku. Pulpoparodontální léze dřeňového původu by se na rentgenovém snímku jevila jako rozsáhlé projasnění ve furkaci nebo apexu, které se šíří cervikálně. Reakce na chlad by byla negativní.

d) Kaz kořene (cementu): jeví se jako dyskolorace v oblasti obnaženého kořene a při vyšetření sondou má měkkou spodinu. Podmínkou vzniku kazu kořene je ztráta attachmentu a nejčastěji je lokalizován v aproximálních prostorech. Na rentgenovém snímku bývá občas zřetelné aproximální projasnění v oblasti krčku zubu.

e) Vnitřní zánětlivá resorpce (vnitřní granulom): je typ patologické resorpce, která vzniká na podkladě chronického zánětu zubní dřeně. Probíhá asymptomaticky a je většinou diagnostikována náhodně při zhotovení rentgenových snímků v rámci preventivních prohlídek. Na rentgenovém snímku se jeví jako projasnění kulovitého nebo vejcovitého tvaru, vycentrované ve středu kořene a navazující na kořenový kanálek. Nejčastěji bývají vnitřní zánětlivé resorpce přítomny u horních řezáků.

f) Zevní cervikální resorpce (externí cervikální resorpce, ECR): je typ patologické resorpce, která vzniká z důvodu poškození dentinu nebo cementu a následným vrůstem tkáně s odontoklasty. Nejčastěji je lokalizována v cervikální části zubu a šiří se směrem ke dřeňové dutině, od které ale bývá oddělena perikanalikulární vrstvou odolnou vůči resorpci. Na rentgenovém snímku zůstává zachována kontura cavum pulpae a v některých případech bývá přítomen i radiolucentní lem okolo původní dřeňové dutiny nebo kořenového kanálku.

Přítomnost parodontálního chobotu v oblasti kořenové furkace pravděpodobně souvisí s kavitací resorptivního defektu a následnou bakteriální kolonizací. Bolest zubu na skus a citlivost zubu na studené podněty nám můžou naznačovat, že resorptivní léze zasahuje do blízkosti cavum pulpae, nebo že došlo sekundárně ke vzniku parodontálního abscesu [3].

Ad 2: V tomto případě můžeme určit diagnózu na základě klinického a radiologického nálezu, nicméně nemáme představu o rozsahu a vztahu resorptivního defektu ke dřeňové dutině a alveolární kosti.

V současné době nám může Cone Beam CT (CBCT) poskytnout řadu cenných diagnostických informací a pomoci se zvolením nejvhodnějšího léčebného postupu.

Předoperační CBCT ukázalo radiolucentní defekt umístěný vestibulárně a v těsném kontaktu s cavum pulpae. Bylo přítomno rentgenokontrastní ohraničení dřeňové dutiny. Point of entry bylo kulovitého tvaru a mělo průměr 3 mm. Spodní okraj point of entry byl umístěn 1,5 mm supraalveolárně.

Na základě klinických a radiologických příznaků jsme u pacientky diagnostikovali externí cervikální resorpci (ECR).

Ad 3: Cílem ošetření ECR je odstranění resorptivní tkáně, rekonstrukce resorptivního defektu a prevence recidivy nemoci.

a) Čistě chirurgická terapie: tento přístup je možno aplikovat u spíše méně rozsáhlých resorptivních defektů, které jsou dobře chirurgicky přístupné, a zároveň resorpce nedosahuje blízkosti systému kořenových kanálků.

b) Endodontické ošetření spojené s ošetřením resorptivního defektu skrze klinickou korunku zubu (tzv. internal approach): tento přístup se obecně doporučuje v případech, kdy je místo vstupu mikroskopické nebo zanedbatelné, a zároveň není možné zajistit optimální chirurgický přístup. Pokud již došlo ke kavitaci resorptivního defektu, přičemž místo vstupu je již rozsáhlejší a zároveň můžeme předpokládat bakteriální kolonizaci, je vhodné se přiklonit spíše k chirurgické terapii, jelikož dosažení úspěšné rekonstrukce resorptivního defektu v místě kavitovaného místa vstupu je velmi problematické. Dalším faktorem, který je nutné brát v potaz, je ztráta tvrdých zubních tkání a oslabení pericervikálního dentinu. Pokud by zajištění přístupu pro kompletní odstranění resorptivní tkáně vedlo k nadměrné ztrátě tvrdých zubních tkání, je vhodné se přiklonit spíše k chirugické terapii. Naopak v případech esteticky náročných může být velmi vhodnou variantou ošetření.

c) Chirurgická terapie defektu a následné endodontické ošetření (tzv. kombinovaný přístup): v určitých případech je výhodné kombinovat endodontické ošetření a chirurgický přístup k resorptivnímu defektu. Jedná se zvláště o situace, kdy externí cervikální resorpce zasahuje do blízkosti cavum pulpae, zároveň nemá výraznou tendenci k šíření apikálně a navíc je možné zajistit optimální chirurgický přístup. Při dodržení těchto zásad můžeme docílit zachování maxima tvrdých zubních tkání při splnění všech podmínek ošetření. Nejprve můžeme začít řádným endodontickým ošetřením kořenového systému, nebo zajištěním chirurgického přístupu a vyčištěním resorptivních tkání [3].

Vzhledem k velikosti, lokalizaci defektu a možnosti zajištění dobrého přístupu k resorptivní lézi jsme přistoupili ke kombinovanému ošetření.

Pacientka odmítá extrakci zubu a následné implantologické ošetření, které považuje za finančně náročné. Nejeví zájem o zhotovení nového, metalokeramického můstku v rozsahu 46 – 48 po ošetření zubu 46. Přání pacientky jsme mohli vyhovět z důvodu toho, že všechny moláry pravé strany mají antagonistu a jsou zachovány okluzní kontakty.

Pacientce jsme navrhli odseparování metalokeramické korunky zubu 48 od zbytku můstku, sejmutí můstku v rozsahu 46 – 47 a endodontické ošetření zubu 46 doplněné o vyčištění resorptivního defektu pod kontrolou zraku a uzavření fotokompozitním materiálem. Tento postup se jevil jako nejvíce konzervativní a pro pacientku finančně nejpřijatelnější.

Po aplikaci lokální anestezie jsme odseparovali můstek za mezičlenem 47, sejmuli metalokeramickou korunku 46 a aplikovali kofferdam (obr. 3). Odstranili jsme nevyhovující skloionomerní dostavbu a zhotovili trepanační otvor. Po vyčištění dřeňové dutiny jsme zjistili, že meziálně od vchodu do meziobukálního kořenového kanálku je zřetelná drobná kavitace, která komunikuje s resorptivní lézí a znemožňuje zajistit dokonalou izolaci v průběhu endodontického ošetření (obr. 4). Našli jsme vstupy do 4 kořenových kanálků, na které jsme aplikovali hydroxid vápenatý a tekutý kompozit a sejmuli kofferdam.

Následně jsme přistoupili k zajištění chirurgického přístupu k resorptivní lézi. Po odklopení mukoperiostálního laloku z triangulárního řezu v rozsahu 46 – 47 jsme zaznamenali ústup kosti alveolárního hřebene pod resorptivním defektem. Léze byla kulovitého tvaru o průměru cca 3,5 mm a obsahovala bohatě vaskularizovanou tkáň, která byla makroskopicky podobná granulační tkáni (obr. 5). Resorptivní tkáň jsme exstirpovali celou a stěny kavity opatrně očistili tvrdokovovým vrtáčkem. Poté jsme do kavity aplikovali na 30 vteřin 5,25% chlornan sodný na vatové peletě. Do dřeňové dutiny jsme aplikovali sterilní teflonovou pásku, aby při zhotovení adhezivní výplně nedošlo k zaslepení kořenových kanálků. Byla zhotovena fotokompozitní výplň (G-aenial Universal Flo, GC) a okraje byly vyleštěny diamantovou gumičkou (obr. 6). Trepanační otvor jsme provizorně uzavřeli adhezivním materiálem. Mukoperiostální lalok jsme reponovali a provedli suturu rány monofilním materiálem.

Pacientka přišla na kontrolu jeden týden po výkonu. Hojení probíhalo bez komplikací a pacientka neměla obtíže. Dále jsme vyjmuli stehy a po aplikaci lokální anestezie aplikovali kofferdam na zub 46.

Všechny 4 kořenové kanálky byly opracovány systémem 2Shape (2Shape, MicroMega) na apikální preparaci. Po opracování kořenových kanálků byl proveden výplachový protokol sestávající z třicetiminutové irigace 5% chlornanem sodným, jednominutové irigace 17% roztokem EDTA a závěrečným výplachem 2,5% chlornanem sodným. Výplachové roztoky byly průběžně aktivovány ultrazvukem (Acteon, Satelec). Po vysušení byly kořenové kanálky zaplněny vertikální kondenzací gutaperčou s využitím epoxidového sealeru (MM Seal, MicroMega) (obr. 7). Trepanační otvor jsme provizorně uzavřeli adhezivní výplní.

Ošetření proběhlo bez komplikací, bylo provedeno ve 3 návštěvách a celková doba výkonu byla 5 hodin. Pacientka se dostavila na kontrolu po týdnu, po měsíci, po 3 měsících.

Při kontrole po 3 měsících byla pacientka plně asymptomatická. Připojená gingiva byla bez známek hyperemie nebo fistuly, parodontální sondáž v nejhlubším místě byla 2 mm. Na kontrolním rentgenovém snímku nebylo přítomno periapikální projasnění nebo rozšíření periodontální štěrbiny (obr. 8). Zub byl poklepově nebolestivý, stejně jako palpace sliznice a připojené gingivy v okolí zubu 46. V této fázi jsme přistoupili k postendodontickému ošetření. Po aplikaci kofferdamu a odstranění provizorní výplně byl do meziolingválního kanálku natmelen sklovláknový čep a pilíř byl dostaven duálně tuhnoucím fotokompozitem. Po sejmutí kofferdamu jsme pilíř napreparovali na metalokeramickou korunku a preparaci ukončili paragingiválně. Poté jsme korunku natmelili na skloionomerní cement.

Při kontrolních návštěvách, které probíhaly 9, 12 a 15 měsíců od ošetření, byla pacientka bez obtíží, bez známek recidivy onemocnění a byla spokojená s výsledkem terapie (obr. 9), (obr. 10).

Summary

HOW TO RETRIEVE FAILURE SUCCESFULLY

Test 30: The root canal treatment and surgical approach to the external cervical resorption (ECR) of lower second molar

The external cervical resorption is often misdiagnosed or overlooked during the clinical and conventional radiological investigation. When suspected, the Cone Beam Computed Tomography should be considered. It gives the crucial information about the location and the extension of the resorption and helps the dentist to determine the treatment plan. This case report describes the root canal treatment followed by the surgical approach of the external cervical resorption at the advanced stage.

 

Poděkování: Autorka děkuje za odbornou konzultaci MDDr. Radovanu Žižkovi, Ph.D., a za jazykovou spolupráci MDDr. Lence Müllnerové.

Obr. 1: Klinická fotografie oblasti zubu 46 zhotovená při první návštěvě.
Obr. 2: Diagnostický intraorální rentgenový snímek zubu 46.
Obr. 3: Stav po sejmutí metalokeramického můstku v rozsahu 46 – 47.
Obr. 4: Stav po zhotovení trepanačního otvoru a zavedení sondy do perforace způsobené cervikální resorpcí.
Obr. 5: Stav po odklopení mukoperiodontálního laloku a zajištění chirurgického přístupu k resorptivní lézi.
Obr. 6: Stav po zhotovení fotokompozitní výplně.
Obr. 7: Kontrolní rentgenový snímek zhotovený ihned po endodontickém ošetření zubu 46.
Obr. 8: Kontrolní rentgenový snímek zhotovený 3 měsíce po ošetření.
Obr. 9: Klinická fotografie oblasti zubu 46 zhotovená při kontrolní návštěvě 15 měsíců po ošetření.
Obr. 10: Kontrolní rentgenový snímek zhotovený 15 měsíců po ošetření.

Literatura

1. Newman G, Takei H, Klokkevold P, Carranza F. Classification and epidemiology of periodontal diseases. Carranza's Periodontology. Missouri: Saunders; 2012, 33 – 51.

2. Belák Š, Starosta M, Žižka R, Šedý J. Nová klasifikace parodontálních a periimplantátových onemocnění. LKS. 2019, 29(1): 10 – 17.

3. Patel S, Kanagasingam S, Pitt Fort T. External cervical resorpion: a review. J Endod. 2017; 35(5): 616 – 625.

4. Žižka R, Pauliška P, Šedý J, Hocková B, Gregor L, Marek I. Externí cervikální invazivní resorpce. 2. část: Prevence, diagnostika, terapie. LKS. 2018; 28(11): 246 – 255.