Test 33

Na naše pracoviště se v srpnu 2020 k akutnímu ošetření dostavila naše stálá klientka, 43letá pacientka, z důvodu bolesti zubu 34. Druhý den odjíždí na dvoutýdenní dovolenou do zahraničí.

Subjektivně pacientka popisuje několik dnů trvající tupou bolest, která se přes den projevuje zejména na skus a dotyk, ve večerních hodinách je trvalejšího charakteru. Bolest pacientka opakovaně tlumila volně prodejnými analgetiky (Ibalgin 400 mg). Pacientka je jinak celkově zdravá, bez trvalé medikace, v anamnéze alergie na penicilin.

Při klinickém vyšetření nacházíme nevitální zub 34 s těsnící kompozitní dostavbou klinické korunky, bez přítomnosti protetické rekonstrukce. Zub reaguje bolestivě na poklep, je však bez viklavosti či přítomnosti recesu. Sondáž parodontálního sulku je do 2 mm. Palpačně je bolestivá sliznice v oblasti apexu zubu, není však přítomno její zduření. Hygiena pacientky je dobrá [5].

Na zhotoveném intraorálním snímku je patrno endodontické ošetření zubu 34 s přítomným periapikálním projasněním. Je viditelná homogenní kořenová výplň jednoho kořenového kanálku dosahující po apex a následná kompozitní dostavba korunky za použití FRC čepu (obr. 1). Pro získání detailnějších informací o anatomii kořenového systému zubu zhotovujeme CBCT sken, který definitivně potvrzuje přítomnost druhého kořene (obr. 2).

Podle zápisů v dokumentaci jsme primární endodontické ošetření provedli na našem pracovišti v dubnu 2016 pro diagnózu pulpitis acuta. V zápise je zmíněno podezření na přítomnost 2. kořene, ale ani přes maximální snahu operatéra ve dvou dvouhodinových sezeních a za použití operačního mikroskopu se kořenový kanálek nepodařilo zprůchodnit. CBCT tehdy nebylo na našem pracovišti k dispozici. Provedli jsme tedy definitivní endodontické ošetření nalezeného jednoho kořenového kanálku a postendodontickou dostavbu zubu za použití FRC čepu, fixovaného duálně tuhnoucím materiálem, a následnou dostavbu klinické korunky fotokompozitní pryskyřicí. Již na kontrolním intraorálním snímku je jasně patrná přítomnost neošetřeného druhého kořene zubu (obr. 3). Zub byl pro nejasnou prognózu ponechán bez následné protetické rekonstrukce. Pacientka byla o stavu i možných komplikacích důkladně informována. Protože se jí však subjektivně velmi ulevilo a neměla již žádné obtíže, nepřála si tenkrát další intervenci do zubu. Zub byl proto dále sledován v rámci pravidelných preventivních prohlídek.

Na panoramatickém snímku z ledna 2020 (obr. 4) je patrno zvětšující se periapikální projasnění okolo apexu zubu. Pacientce bylo toto sděleno, ale vzhledem k tomu, že stále nemá se zubem žádné subjektivní obtíže, odmítá tehdy navrhované možnosti řešení stavu. Je poučena o možných komplikacích.

Nyní, při akutní exacerbaci chronické apikální periodontitidy zubu 34, jsou pacientce navrženy a vysvětleny následující možnosti ošetření. První možností je konzervativní přístup, který v první fázi spočívá v nasazení antibiotik pro utlumení akutní fáze zánětu a v následném naplánování pokusu o reendodontické ošetření zubu pod operačním mikroskopem. Druhou navrženou možností je extrakce zubu. Alternativa periapikální chirurgie nebyla v tomto případě vyhodnocena jako vhodná. Pacientka je seznámena s výhodami a nevýhodami obou možností a jejich případnými komplikacemi. Velmi stojí o záchranu vlastního zubu, proto se po společné rozvaze rozhoduje pro první možnost, tedy nejprve zvládnutí akutní exacerbace chronické apikální periodontitidy antibiotiky a následný pokus o reendodontické ošetření zubu.

Pacientce jsou z důvodu uváděné alergie na penicilin předepsána 2 balení linkosamidového antibiotika Dalacin C 300 mg por. cps. dur. 16 x 300 mg. Má užívat 1 tabletu každých 8 hod.

Následně je proveden naplánovaný pokus o reendodontické ošetření zubu. Pacientce po aplikaci svodné anestezie zub 34 zaizolujeme pomocí kofferdamu. Vzhledem k těsnosti původní kompozitní dostavby jsme se rozhodli ji neodstraňovat celou, ale zachovat aproximální lamelu, proto odstraňujeme pouze centrální část dostavby s FRC čepem. K odstraňování FRC čepu využíváme tenké ultrazvukové koncovky bez chlazení. Čep vzhledem k jeho kvalitní adhezi ke stěnám kořenového kanálku postupně celý s velkou obezřetností a ve velkém zvětšení odstraníme až na úroveň gutaperčové výplně. Tu následně odstraníme za použití reciprokačního strojového systému. Po celou dobu je detritus a materiál odstraňovaný z kořenového kanálku vyplachován pomocí 2,5% chlornanu sodného. Po vyčištění a zpřehlednění vnitřního prostoru zubu začínáme pátrat po vstupu do druhého kořenového kanálku. Podle CBCT skenu by měl být umístěn v lingvální části zubu a mít relativně kolmý odstup. Po snesení dentinového převisu pomocí ultrazvukové koncovky vstup do druhého kořenového kanálku nacházíme. Následně je nasondován pomocí tenkého ručního kořenového nástroje (ISO 08) po celé délce až k apexu. Pomocí apexlokátoru ověřujeme pracovní délku kanálku. Kanálek je poté opracován pomocí vzestupné řady rotačních strojových nástrojů (Protaper Next X1-X3, Maillefer, Švýcarsko). Dezinfekce probíhá v průběhu opracovávání kanálku pomocí nahřátého 2,5% chlornanu sodného. Po opracování finálním nástrojem je použita 17% EDTA po dobu 1 minuty. Následně jsou oba kanálky po dobu 30 minut vyplachovány nahřátým 2,5% chlornanem sodným aktivovaným pomocí ultrazvukové koncovky. Kanálky jsou po závěrečném výplachu fyziologickým roztokem a vysušení plněny vertikální kondenzací teplé gutaperči. Po RTG kontrole plnění jsme zub dostavěli za použití dvou FRC čepů a duálně tuhnoucího kompozitu pro jejich fixaci. Povrchová část dostavby je poté zhotovena z fotokompozitní pryskyřice. Na závěr ošetření byl proveden finální RTG snímek (obr. 5).

Výkon byl proveden jednofázově, bez komplikací, celková doba ošetření byla 2,5 hodiny. Pacientka odchází poučena, ve stabilizovaném stavu.

V pooperačním období pacientka nemá žádné výraznější subjektivní obtíže. Při kontrolním vyšetření po 4 měsících od výkonu je zub klinicky klidný, pacientka zcela bez obtíží, o zubu neví. Na provedeném intraorálním RTG snímku je patrné zmenšení periapikálního projasnění (obr. 6). Zmenšení periapikálního projasnění je potvrzeno i při srovnání výřezů z CBCT skenu před ošetřením a 4 měsíce po ošetření (obr. 7). Pacientka je poučena o vhodnosti protetické rekonstrukce zubu.

Otázky:

1. Jaká je anatomie prvního dolního premoláru?

2. Jaké zobrazovací metody nám mohou pomoci při podezření na přítomnost atypie kořenového systému?

3. Jaké jsou zásady poučení pacienta při nejistém úspěchu primární terapie?

4. Jaké jsou další terapeutické možnosti v případě neúspěchu endodontického ošetření?

Test 33 – řešení

Ad 1: První dolní premolár je nejmenším premolárem v dutině ústní. Průměrná délka zubu je 21,5 mm. Je to dvouhrbolkový zub, jehož bukální plocha je až dvakrát vyšší než lingvální. Vzhledem k tomuto výškovému rozdílu mezi bukální a lingvální částí korunky se celá kousací plocha sklání strmě lingválním směrem.

První dolní premolár má podle studií [1] téměř vždy (v 98 %) jeden kořen oválného nebo kruhovitého tvaru, výskyt dvou kořenů je v méně než 2 %, tříkořenové a čtyřkořenové varianty jsou raritní. Co se týká počtu kořenových kanálků, v 75,8 % se vyskytuje jeden centrální kořenový kanálek, dva a více kanálků poté ve 24,2 % případů. 78,9 % zubů má podle této studie jedno apikální vyústění, zatímco 21,1 % má dva a více apikálních foramin. Rozdíly v morfologii kořenů a kořenových kanálků jsou také závislé na rase a pohlaví, větší výskyt přídatných kořenů a kořenových kanálků byl prokázán u čínské, australské a africké populace.

Ad 2: První dolní premoláry jsou považovány za jedny z nejkomplikovanějších zubů pro endodontické ošetření vzhledem k možné přítomnosti anatomických variací v počtu kořenů, kořenových kanálků, vyústění kořenových kanálků, přítomnosti apikálních delt, postranních kanálků či možné přítomnosti C-shaped kanálku. Důkladné zhodnocení anatomie zubu a jeho kořenové části je zásadním předpokladem pro úspěšné endodontické ošetření.

Základní diagnostickou zobrazovací metodou je intraorální rentgenový snímek. Dává nám orientační obraz o zubu, jeho dřeňové dutině, kořenovém systému a periapikální oblasti. Pro endodoncii má však toto dvojrozměrné zobrazení své limity. Dochází často ke zkreslení a sumaci anatomických struktur. Pro více informací můžeme zhotovit několik intraorálních rentgenových snímků excentricky orientovaných.

V posledních letech prudce vzrostlo použití trojrozměrné zobrazovací metody CBCT v klinické endodoncii. CBCT zobrazení může být použito ve všech fázích léčby zahrnujících diagnostiku a plánování terapie, v průběhu ošetření, po ošetření i v rámci následných kontrol. Ze studií [3] vyplývá, že v současnosti je intraorální rentgenový snímek zobrazovací metodou volby pro management endodontického onemocnění, ale CBCT zobrazení má vyšší výpovědní hodnotu v diagnostice zejména anatomicky složitých zubů a při řešení komplikací endodontického ošetření. Umožňuje přesnější diagnostiku rozsahu periapikálních lézí, fraktur kořene, ale i vnitřních a vnějších resorpcí. Má však vyšší míru ionizujícícho záření ve srovnání s intraorálním snímkem a navíc některé radioopákní materiály, jako jsou kořenové výplně nebo kořenové čepy, vytvářejí artefakty, které komplikují odečítání skenu. Proto by jednotlivé endodontické případy měly vždy být vyhodnocovány individuálně a CBCT sken by měl být použit v situacích, kdy konvenční rentgenový snímek nepřinese adekvátní množství informací pro úspěšné endodontické ošetření zubu [4].

Ad 3: S nástupem používání operačního mikroskopu úspěšnost primárního endodontického ošetření vzrostla téměř až na 97 %. Přesto jsou zde případy, kdy z různých důvodů k selhání tohoto ošetření dojde. Nenalezení jednoho přítomného kořenového kanálku vede k perzistenci reziduální nekrotické dřeně uvnitř zubu a s vysokou pravděpodobností způsobí neúspěch endodontického ošetření [2]. I přes maximální snahu operatéra, který na základě jemu dostupných zobrazovacích metod předpokládá přítomnost druhého kořenového kanálku, se ho ani ve dvou návštěvách nepodaří nalézt. V případě této komplikace je zásadní korektní poučení pacienta o situaci a možnostech řešení. Vždy je třeba tuto informaci zanést do zdravotnické dokumentace. Neinformování pacienta o stavu může mít zásadní forenzní důsledky.

Ad 4: Pokud dojde k neúspěchu primárního endodontického ošetření, který se jako v tomto případě projeví subjektivními obtížemi pacienta, a zároveň je objektivizován pomocí klinického vyšetření a zobrazovacích metod, máme několik možností, jak tento stav řešit. Zásadní je správná diagnostika příčiny neúspěchu, se kterou nám velmi pomůže zhotovení CBCT skenu.

První variantou je konzervativní přístup, tedy pokus o reendodontické ošetření zubu. Reendodontické ošetření v tomto případě spadá vždy do rukou zkušeného specialisty v endodoncii a v práci s operačním mikroskopem. Úspěšnost nechirurgického reendodontického ošetření je vždy nižší než primárního endodontického ošetření, a to zejména z důvodu ztíženého přístupu do kořenového systému přes materiál obturující dřeňovou dutinu a kořenové kanálky, přítomnosti vysoce rezistentní bakteriální mikroflóry, nepříznivé anatomie zubu či přítomných iatrogenních poškození z předchozího ošetření. I přes tyto okolnosti je úspěch realistickým cílem většiny těchto ošetření.

Druhou variantou je chirurgický přístup, jehož nejméně invazivní variantou je periapikální mikrochirurgie.

Mikrochirurgie se stala velmi dobře fungující variantou, jak zachránit zub s přítomnou postendodontickou infekcí. V posledních dvou desetiletích udělala tato disciplína velký pokrok díky lepším možnostem výběru výkonů a plánování jejich léčby (CBCT), mikrochirurgickému vybavení (mikroskop, ultrazvukové koncovky, prostředky na zástavu krvácení) a vysoce kompatibilním materiálům pro retrográdní plnění (MTA, biokeramika).

I tato moderní metoda má však své kontraindikace a limity. Přítomnost periapikální léze v přímé blízkosti foramen mentale je považována za významnou lokální kontraindikaci mikrochirurgické resekce a kyretáže [6]. Pokud by došlo k poškození n. mentalis v úrovni foramen mentale, ztráta senzitivity inervovaných tkání může být nevratná. Z tohoto důvodu jsme se v tomto klinickém případě rozhodli periapikální mikrochirurgii vyhodnotit jako nevhodnou možnost terapie (obr. 8).

Další a finální chirurgickou variantou je extrakce příčinného zubu. Zde jsme ji viděli až jako úplně poslední možnost léčby.

Summary

How to retrieve failure succesfully

Test 33: Complications of endodontic treatments of a lower first premolar with complicated root canal system

This article presents a case-report of root canal retreatment of first lower left premolar with missing root canal. Anatomy of first lower premolar, methods of visualisation, communication with patient as well as therapeutic modalities are discussed.

Obrazová dokumentace