Test 36

Ke konziliárnímu vyšetření se na naše pracoviště dostavil 29letý, celkově zdravý pacient se žádostí o konzultaci ohledně možnosti ošetření zubu 11.

Před cca 22 lety měl úraz na lyžích, jehož následkem došlo ke komplikované fraktuře klinické korunky zubu 11 s nedokončeným vývojem kořene. Pacient v 7 letech věku absolvoval endodontické ošetření daného zubu a byla mu zhotovena přímá fotokompozitní rekonstrukce. Zub byl dlouhodobě asymptomatický, avšak během preventivní prohlídky u pacientova praktického zubního lékaře bylo zjištěno, že ve vestibulární sliznici v oblasti hrotu kořene zubu 11 je přítomna aktivní píštěl, z níž při kompresi vytéká exsudát.

Při intraorálním vyšetření je přítomna esteticky nevyhovující fotokompozitní fazeta s perkolační spárou. Palatinálně se nachází fotokompozitní výplň. Zub není bolestivý na poklep, parodontální sondáž je do 2 mm, bez indukovaného krvácení. Dle diagnostického intraorálního rentgenového snímku (obr. 1) je v oblasti hrotu kořene zubu 11 zřetelné projasnění zasahující až k apexu zubu 12. V kanálku je zřetelný nehomogenní, rentgenkontrastní materiál, který končí přibližně v polovině délky kořenového kanálku. Délka kořene je při srovnání s délkou zubu 21 výrazně kratší a stěny kořene v oblasti apikální třetiny jsou lehce divergentní, proto s největší pravděpodobností k úrazu došlo v II. vývojové fázi dle Cveka.

Dentální hygiena pacienta je dobrá, pacient neužívá trvale žádnou medikaci a neudává v anamnéze žádnou alergii. Přeje si zub zachovat, pokud to bude možné. S pacientem byly probrány různé možnosti ošetření včetně opakovaného endodontického ošetření, retrográdní chirurgické endodoncie a v krajním případě extrakce zubu a zavedení implantátu. Pacient se rozhodl podstoupit reendodontické ošetření zubu 11 pod kontrolou operačního mikroskopu.

Otázky:

1. Jaké jsou odlišnosti reendodontického ošetření zubu s otevřeným apexem oproti standardnímu endodontickému ošetření?

2. Jak lze spolehlivě odstranit gutaperču z kořenového kanálku s širokým foramen apicale?

3. Jaký je postup při plnění apikální části kanálku materiálem MTA?

Test 36 – Řešení

Ad 1: Při ošetření zubu s nedokončeným vývojem budou klinické postupy odlišné kvůli širokému foramen apicale a zvýšenému riziku poškození periapikálních tkání.

Během odstranění staré kořenové výplně existuje riziko extruze materiálu přes foramen apicale do periapikálních tkání. V koronální polovině kanálku je možné poměrně bezpečně použít rotační nástroje, zatímco v apikální polovině se doporučuje dávat přednost ručním nástrojům.

V průběhu irigace kořene s otevřeným apexem existuje možnost přetlačení výplachového roztoku a následného chemického poškození periapikálních tkání. Doporučuje se používat výplachovou jehlu s bočním otvorem zavedenou na pracovní délku zkrácenou cca o 2 – 3 mm a mírně tlačit na píst stříkačky. Koncovku na aktivaci výplachu v kanálku je taktéž doporučeno zkrátit o 2 – 3 mm.

Ke stanovení pracovní délky se doporučuje zhotovit intraorální rentgenový snímek. Standardní apexlokátory v tomto případě nejsou spolehlivé, jelikož mají větší odchylku měření, ale dají se využít ke stanovení předběžné pracovní délky. Pokud během chemomechanické preparace došlo k laceraci periapexu, je výhodné zhotovit před plněním kanálku vnitřní matrici, vůči které je možné kondenzovat kalciumsilikátové materiály. V případě, že velikost apexu přesahuje ISO 50, doporučenou metodou plnění kanálku je apikální zátka z kalciumsilikátového cementu, případně techniky s využitím kalciumsilikátových sealerů.

Zbytek kanálku se buď plní rozehřátou gutaperčou, nebo se zavádí FRC čep a duálně tuhnoucí cement.

Ad 2: Gutaperča je nejčastěji používaným materiálem na plnění kořenových kanálků. To, jak složitě se gutaperča z kanálku odstraňuje, záleží hlavně na použité metodě plnění. K ostatním faktorům, které ovlivňují její odstranění, patří délka, průměr, zakřivení kanálku a přítomnost isthmu, druh použitého sealeru či možné procedurální chyby při preparaci, jako je schůdek (angl. ledge) či via falsa.

V případě širokého foramen apicale se gutaperču doporučuje odstraňovat postupně, aby nedošlo k jejímu přetlačení do periapikálních tkání. Zhotovení preoperačního rentgenového snímku a vyšetření obsahu kořenového prostoru pod operačním mikroskopem umožňuje zvolit nejvhodnější metody v konkrétním klinickém případě.

Odstranění gutaperči lze provést s použitím následujících metod [1, 2]:

a) rotačních nástrojů

b) ultrazvukových koncovek

c) rozpouštědla

d) tepla

e) ručních nástrojů

f) kombinací výše zvolených metod

Ad a): Je možné použít buď speciální nástroje určené k reendodontickému ošetření, nebo klasické nástroje na opracování kořenových kanálků. U zubů s nedokončeným vývojem či po resekci kořenového hrotu se s rotačními nástroji doporučuje pracovat maximálně do poloviny délky, abychom zamezili riziku extruze obsahu kanálku přes apex.

Na dočištění zbytků sealeru či gutaperči ze stěn širokého kanálku lze na závěr použít XP-endo Finisher R (FKG Dentaire, Francie). Tvar tohoto nástroje se dynamicky přizpůsobuje nepravidelnému průběhu kanálku a seškrabává ze stěn větší množství sealeru a gutaperčy při srovnání s ostatními rotačními systémy. U hodně širokých kanálků v oblasti apikální části kořene bude efektivnější použití ručních nástrojů. Rotační nástroj XP-endo Finisher lze také využít na odstranění přetlačeného materiálu. Při práci v kanálku při vyšších otáčkách (cca 2000 ot./min.) vzniká podtlak a dochází k vtáhnutí materiálu do kořenového prostoru. Nevýhodou použití XP-endo Finisheru je riziko lacerace periapikálních tkání.

Ad b): Ultrazvukové koncovky určené pro reendodoncii nebo ocelové nástroje U-File na koncovce endosonoru jsou vhodné zejména při odstraňování gutaperči z kanálku o nepravidelném průběhu, ze širokých kanálků či na dočišťování zbytku sealeru ze stěn kořene.

Ad c): Rozpouštědlo změkčuje výplně a umožňuje jejich snadnější a rychlejší odstranění. K nejčastěji používaným přípravkům na bázi eukalyptolu patří Guttasolv (Septodont, Francie) a Eucalyptol (Cerkamed, Polsko). Orange Guttane (Cerkamed, Polsko) je často používaným rozpouštědlem na bázi oleje z pomeranče. V širokých a rovných kanálcích s otevřeným apexem se nedoporučuje rozpouštědla používat. Kvůli velké ploše kontaktu rozpouštědla s periapikálními tkáněmi by mohlo dojít k jejich chemickému podráždění. Rozpouštěná gutaperča by mohla také snadno proniknout do měkkých tkání.

Ad d): Dobře zkondenzovanou gutaperču lze z koronální třetiny odstranit pomocí vrtáčků Gates Glidden či preparační ultrazvukovou koncovkou s cílem vytvoření třecího tepla, které změkčuje plnicí materiál.

Tepelný plugger, běžně používaný při plnění kanálku metodou vertikální kondenzace teplé gutaperči, zvyšuje teplotu materiálu a změkčuje výplň. Umožňuje jednorázové odstranění velkého množství materiálu z kořenového prostoru. Je potřeba mít na paměti, že v důsledku příliš dlouhého rozehřívání materiálu může dojít k nevratnému poškození závěsného aparátu. Tato metoda je proto doporučována při odstraňování gutaperči z rovné části kanálku.

Ad e): Nehomogenní, nedostatečně zkondenzovanou kořenovou výplň lze z kanálku odstranit pomocí ručního nástroje H-File. Nástroj se zavádí mezi stěnu kanálku a gutaperču a jemným pohybem ve směru hodinových ručiček se nástroj zařízne do kořenové výplně a následně se vytáhne z kořenového kanálku i s částí kořenové výplně. Touto metodou lze odstranit i gutaperču přetlačenou přes fyziologický otvor (v tom případě se nedoporučuje použít rozpouštědla).

Micro Debrider (Dentsply Maillefer) je ruční nástroj na plastovém držátku, pomocí kterého lze odstranit zbytky gutaperčy a sealeru ze stěn kořenového prostoru a isthmu.

Terauchi Guttapercha Removal Instruments (Kohdent, Německo) je řada lehkých nástrojů s jemným háčkem na precizní zachycení a vytažení gutaperči z kanálku či isthmu. Pod kontrolou operačního mikroskopu lze tyto nástroje taktéž využít k odstranění přetlačené gutaperči z periapikálních tkání.

Ad 3: Prediktabilitu a přesnost apikální zátky zvyšuje použití lupových brýlí či operačního mikroskopu. U kanálku s foramen apicale nižším než ISO 80 lze stejně kvalitně apikální zátku zhotovit i s minimálním zvětšením, třeba s lupovými brýlemi. U vyšších ISO je vhodná vizuální kontrola foramen apicale a doporučuje se využít operační mikroskop.

Po chemomechanické preparaci a vysušení kořenového prostoru pomocí sterilních papírových čepů následuje výběr materiálu a systému vhodného ke zhotovení apikální zátky.

Pokud při chemomechanické preparaci došlo k poranění periapikálních tkání, jehož následkem je přetrvávající profúzní krvácení, před plněním se doporučuje zhotovit vnitřní matrici.

V apiko-koronální technice zhotovení apikální zátky se materiál do kanálku přidává postupně, po jednotlivých inkrementech, a používají se klasické kalciumsilikátové cementy. V korono-apikální technice je celá apikální zátka aplikována v jedné vrstvě (preference plastických kalciumsilikátových hmot předmíchaných nebo nepředmíchaných). U velmi širokých foramen apicale není vhodné využití hydraulické kondenzace kvůli tomu, že nedojde k vytvoření adekvátního kondenzačního tlaku a v zátce vzniknou nehomogennosti. Kalciumsilikátové sealery lze využít pouze v případě pístové techniky, nebo kombinace sealerů a putty hmoty.

Na trhu existuje několik systémů, pomocí nichž lze aplikovat klasické kalciumsilikátové cementy, například MAP System (Produits Dentaires SA, Švýcarsko) či systém Cerkamed MTA+ Applicator (Cerkamed, Polsko).

Konvenční kalciumsilikátový cement či biokeramický materiál druhé generace (např. Biodentine, Septodont, Francie) umístěný do vstupu do kořenového kanálku lze také kondenzovat ručními pluggery, například Matchou NiTi Plugger (VDW, Německo), nebo pomocí obturátorů Thermafil (Dentsply Maillefer, Švýcarsko). Obturátor Thermafil je možné použít po dřívějším odstranění vrstvy gutaperči z plastového jádra.

Doporučuje se zvolit ten největší možný plugger, který lze do kanálku zavést na pracovní délku zkrácenou o 0,5 – 1 mm v závislosti na velikosti foramen apicale.

Zvolený materiál se v kanálku kondenzuje v několika vrstvách, až k dosažení min. 5 mm tloušťky zátky. Při kondenzování dalších vrstev MTA cementu lze použít i zastřižené papírové čepy nebo drobné mikroštětečky, pomocí nichž dochází také k odsátí přebytečné vlhkosti ze zhotovené zátky. Doporučuje se následná rentgenová kontrola, během které je potřeba vyhodnotit kvalitu apikální zátky. Speciální pozornost je potřeba věnovat vyhodnocení tloušťky materiálu, homogenity zátky či vztahu zátky k radiologickému apexu. Apikální zátka zhotovená z materiálu Biodentine je při srovnání s kalciumsilikátovým cementem I. generace méně kontrastní na rentgenovém snímku.

Zbytky materiálu použitého na plnění je potřeba z cavum pulpae očistit mokrým mikroštětečkem a potom i opískovat, především pokud se využívá kalciumsilikátový materiál s obsahem oxidu bismutitého, který způsobuje dyskolorace klinické korunky.

Kalciumsilikátovou zátku je možné překrýt tenkou mezivrstvou rozehřáté gutaperči v tloušťce 1 – 2 mm, která umožní bezpečnější práci při zhotovení adhezivní rekonstrukce. Někteří autoři aplikují kyselinu trihydrogenfosforečnou a adhezivní systém přímo na kalciumdisilikátový materiál, což vyžaduje větší míru kontroly kvality kondenzace koronálních vrstev [3, 4].

Přání pacienta jsme vyhověli a naplánovali reendodontické ošetření pod kontrolou operačního mikroskopu. V infiltrační anestezii 1,7 ml Ubistesin (3M ESPE, Maplewood, USA) byl nasazen kofferdam. Po odstranění fotokompozitní výplně z palatinální stěny zubu 11 jsme rozšířili trepanační otvor vestibuloorálně s cílem zlepšit vizualizaci kořenového prostoru. Zjistili jsme, že během primárního endodontického ošetření došlo k nadměrné preparaci pericervikálního dentinu v mesiovestibulární části koronální třetiny kořene a vzniku rozsáhlého schůdku. Gutaperča z tohoto místa byla odstraněna pomocí ultrazvukových koncovek. Následně jsme odstranili zbytek gutaperči pomocí ručních nástrojů: H-File ISO 40, Micro Debrider (Dentsply Maillefer, USA) (obr. 2) a Terauchi Guttapercha Removal Instruments (Kohdent, Německo). Stěny kořene jsme dočistili ručním nástrojem H-File ISO 50 a následně jsme zhotovili kontrolní snímek (obr. 3). Kvůli širokému foramen apicale nebylo stanovení pracovní délky pomocí apexlokátoru možné, ale byl zhotoven měřicí snímek s nástrojem zavedeným do kanálku (obr. 4).

Kořenový prostor jsme vyplachovali 5,25% chlornanem sodným (Chloraxid 5,25%, Cerkamed, Polsko). Výplach byl aktivován koncovkou Eddy (VDW GmbH, Německo). Irigační jehla a aktivační koncovka byly do kanálku zavedeny na délku zkrácenou cca o 2 mm oproti pracovní délce s cílem zabránit přetlačení výplachu do periapikálních tkání.

Po 30 minutách výplachu nebylo stále možné kořenový prostor vysušit z důvodu přetrvávající exsudace. Kořenový kanálek jsme proto zaplnili předmíchaným hydroxidem vápenatým (Metapaste, Meta Biomed Europe GmbH, Německo). Trepanační otvor jsme uzavřeli sterilní teflonovou páskou a adhezivně flow kompozitem (G-aenial Universal Flo a G-Premio Bond GC Corporation, Japonsko). Po plnění byl zhotoven kontrolní rentgenový snímek, na kterém bylo zřetelné přetlačení hydroxidu do periapikálních tkání (obr. 5). Pacient byl poučen o možné citlivosti zubu po výkonu a byl objednán na dokončení ošetření. Den po výkonu jsme pacienta kontaktovali telefonicky a dle jeho vyjádření po ošetření nepociťoval žádnou bolest.

Za dva týdny se pacient dostavil k dokončení ošetření. Pacient neudával žádné potíže po ošetření a vestibulárně již nebyla přítomna píštěl. V infiltrační anestezii jsme nasadili kofferdam a odstranili jsme provizorní výplň. Pod kontrolou operačního mikroskopu jsme vypláchli z kanálku hydroxid vápenatý a pokračovali ve výplachovém protokolu. Kořenový kanálek byl vyplachován po dobu 15 minut chlornanem sodným (Chloraxid 5,25%, Cerkamed, Polsko), následně 17% EDTA (Endo-Solution EDTA 17%, Cerkamed, Polsko) a destilovanou vodou. V průběhu výplachu jsme zvolili adekvátní velikost pluggeru (3, 0.80) Machtou NiTi Pluggeru (VDW, Německo). Kanálek jsme vysušili sterilními papírovými čepy (ProTaper Ultimate Paper Points, FXL). Apikální zátka byla zhotovena pomocí materiálu Biodentine (Septodont, Francie), který byl do kanálku aplikován v několika vrstvách pomocí Matchou NiTi Pluggeru. Kontrolní rentgenový snímek byl zhotoven s cílem kontroly tloušťky a homogennosti výplně (obr. 6). Po 15 minutách jsme na Biodentine aplikovali rozehřátou gutaperču ve dvoumilimetrové vrstvě. Následně jsme cavum pulpae opískovali přístrojem RONDOflex plus 360 (KaVo Dental, Německo) a v kanálku jsme fixovali FRC čep (D.T. Light-Post vel. 3, VDW, Německo) duálně tuhnoucím cementem (OverCEM SA, Overfibers, Itálie) a trepanační otvor uzavřeli fotokompozitním materiálem (Neo Spectra ST LV, Dentsply Sirona, USA). Po dokončení výkonu byl zhotoven kontrolní snímek (obr. 7).

Pacienta jsme kontaktovali den po výkonu a neudával žádné potíže.

Po půl roce se pacient dostavil na kontrolní vyšetření. V rámci klinického vyšetření nebyla přítomna píštěl (obr. 8), palpačně byla oblast hrotu kořene zubu 11 nebolestivá, zub 11 nebyl poklepově bolestivý. Byl zhotoven kontrolní rentgenový snímek (obr. 9). Periapikální nález byl při srovnání s rentgenem zhotoveným před výkonem výrazně menší, ohraničený pouze do apikální části zubu 11 a více rentgenkontrastní. V oblasti apexu byly stále zřetelné zbytky přetlačeného hydroxidu vápenatého. Při další kontrolní návštěvě, která proběhla 11 měsíců od ošetření, byl pacient bez obtíží, bez známek recidivy onemocnění (obr. 10).

Pacientovi jsme doporučili prodloužení klinické korunky a protetickou sanaci zubu 11 s cílem zlepšení estetiky. Pacient se rozhodl protetické ošetření podstoupit u svého praktického zubního lékaře.

Souhrn

Jak úspěšně napravit neúspěch

Test 36: Reendodontické ošetření zubu s otevřeným apexem

V této kazuistice je popsáno reendodontické ošetření stálého zubu s otevřeným apexem (postup ošetření kořenového kanálku a vytvoření apikální zátky). Autor se zaměřuje na rozdíly mezi reendodontickým ošetřením zubů s intaktním a širokým foramen apicale.

Klíčová slova: endodontické ošetření, reendodoncie, Biodentine

Summary

How to retrieve failure successfully

Test 36: The retreatment of a permanent tooth with open apex

In this case report, the retreatment of a permanent tooth with open apex is described (root end closure procedure). The author focuses on the differences between the retreatment of teeth with intact and wide foramen apicale.

Key words: endodontic treatment, retreatment, Biodentine

Obrazová dokumentace