Test 4

Kazuistika 1: V únoru 2014 se na naše pracoviště dostavil 40letý pacient se zvýšenou citlivostí zubu 46 při pití studených nápojů a občasnou mírnou spontánní bolestivostí, která dle anamnézy nevykazovala neuralgiformní charakter. Pacient uvedl, že byl před týdnem ošetřen na jiném pracovišti pro stejný problém, ale obtíže se spíše zhoršily.

Při klinickém vyšetření jsme nalezli disto-okluzně skloionomerní výplň II. třídy z materiálu Fuji triage pink (GC, Japonsko) (obr. 1). Reakce na chladovou zkoušku byla mírně zvýšená ve srovnání se sousedními zuby. Poklepově zub nevykazoval bolestivost. Dle anamnézy a klinického stavu jsme dospěli k názoru, že u zubu dochází ke dráždění dřeně pravděpodobně z důvodu netěsnosti výplně či recidivujícího kazu. Rozhodli jsme se tedy revidovat přítomnou výplň a zkontrolovat stav kavity. Ošetření se však zkomplikovalo, neboť v průběhu preparace došlo k perforaci dřeňové dutiny (obr. 2) a (obr. 3).

Kazuistika 2: V listopadu 2013 se na naše pracoviště dostavila 30letá pacientka s otevřenou frakturou korunky zubu 11 (obr. 11) a (obr. 12) cca 24 hodin po autonehodě. Pacientka byla akutně ošetřena na chirurgickém oddělení, kde byla vedle celkového ošetření provedena sutura horního rtu.

Při klinickém vyšetření jsme zjistili, že zub 11 je pevný a reaguje vitálně na chladovou zkoušku podobně jako okolní zuby. Po izolaci pracovního pole a očištění dentinové rány byly patrné tři drobné perforace dřeňové dutiny (obr. 13).

Otázky:

1. Jak řešit perforaci dřeňové dutiny?

2. Jaké jsou další terapeutické možnosti?

3. Jaká je prognóza přímého překrytí kompozitem?

4. Jak předejít perforaci dřeňové dutiny?

Test 4 – řešení

Ad 1: Jak řešit perforaci dřeňové dutiny? Pokusit se zachovat vitalitu zubu, či provést endodontické ošetření? Tato otázka vyvstává v situacích, kdy dojde k perforaci dřeňové dutiny buď v průběhu preparace kazu, nebo při ošetřování otevřené fraktury korunky, a kdy indikace endodontického ošetření ještě nejsou zcela zřejmé. Rozhodnutí pro ten či onen terapeutický postup významně závisí vedle teoretického poznání také na vlastních klinických zkušenostech lékaře, avšak vzhledem k možným komplikacím endodontického ošetření bychom se primárně měli snažit vitalitu zachovat. V literatuře lze nalézt různé strategie, jak daného cíle dosáhnout. Terapeutické možnosti se liší jak výběrem použitých materiálů, tak způsobem jejich aplikace (1, 2, 3, 4). Cílem tohoto textu je demonstrovat jeden z možných způsobů ošetření na dvou typických klinických případech, a to přímé překrytí definitivními adhezivními rekonstrukcemi za pomoci hemostatického gelu. Předpoklady pro úspěšné zachování vitality zubu prezentovaným způsobem jsou shrnuty v tabulce I.

Při zhotovování standardní adhezivní výplně spočívá pracovní postup ve vytvoření ideálního tvaru kavity s vnitřním povrchem tvořeným neinfikovanými tvrdými zubními tkáněmi. U přímého překrytí definitivní adhezivní rekonstrukcí se postup v zásadě neliší, jen je třeba ošetřit a utěsnit místo perforace tak, aby byly dřeni poskytnuty podmínky pro zhojení. Předpoklady pro zachování vitality prezentovaným způsobem jsou zejména schopnost operatéra zajistit spolehlivou izolaci pracovního pole kofferdamem a řídit se základními principy asepse a adheze. Kontrola práce pomocí operačního mikroskopu či lupových brýlí přináší nespornou výhodu a dále zlepšuje prognózu.

Při preparaci kavity je vhodné kvalitu tkání posuzovat vizuálně, za pomoci barevného indikátoru kariézních hmot (např. Caries detector, Kuraray, Japonsko), taktilně exkavátorem a v neposlední řadě kontrolovat pohyb vrtáčku pomocí operačního mikroskopu. Nejdříve postupujeme od obvodových stěn směrem do centra kavity (obr. 2). Teprve v okamžiku, kdy je obvod tvořen zdravými tkáněmi, začneme čistit i pulpální stěnu, kde jsou kritéria pro preparaci mírnější. Zde odstraňujeme zejména rozbředlý dentin, ale zachováváme pevný pigmentovaný dentin, který se může i slabě barvit detektorem. Primárně se snažíme do dřeně vůbec neperforovat proto, abychom si zbytečně nezkomplikovali pracovní postup, ale zejména kvůli tomu, že tak výrazně zvýšíme šanci na úspěšné zachování vitality v porovnání s přímým překrytím. I při ponechání malého políčka detektorem obarveného dentinu, který zakonzervujeme adhezivem a hermeticky odizolujeme od vnějšího prostředí, bakterie ztratí přísun k výživě a kaz se zastaví (2, 5).

Pokud při preparaci otevřeme dřeňovou dutinu, je třeba pozorně sledovat, zda je v ní přítomná živá, krví perfundovaná dřeň (obr. 3). V případě velmi malé perforace se obvykle objeví drobné krvácení, které se během krátké chvíle samo zastaví a lékař pak může zhotovit kompozitní výplň při dodržení standardního adhezivního protokolu. Pokud je však poranění dřeně vrtáčkem rozsáhlejší a krvácení spontánně neustává, je třeba jej před zhotovením adhezivní rekonstrukce zastavit, aby byla zajištěna podmínka suchého pracovního pole. K tomu lze použít různé látky jako NaOCl (1, 6, 7), či netuhnoucí Ca (OH)2 (8), avšak jako nejjednodušší se jeví použití dentálních hemostatik (9), jako jsou např. gely na bázi Al2(SO4)3 (např. Gel Cord, Pascal International, Inc., USA) nebo AlCl3 (např. ViscoStat clear, Ultradent Inc., USA), které ihned po perforování aplikujeme na krvácející dřeň po dobu 90 sekund (obr. 4). Hemostatický gel je poté třeba pečlivě odstranit vodní sprejí, aby jeho zbytky nebránily při vytváření adhezního spoje (10, 11). Někdy je nutné hemostatický gel aplikovat opakovaně, protože prudký proud spreje může dřeň poranit a způsobit opětovné krvácení. Gel také pomáhá zastavit vytékání tkáňového moku. V okamžiku, kdy je kavita vyčištěná a z perforace nevytéká nic, lze pokračovat v ošetření, jako by perforace nebyla vůbec přítomná (tab. II), (obr. 4), (obr. 5), (obr. 6), (obr. 7), (obr. 8), (obr. 9).

Mezi adhezivy existují výrazné rozdíly, co se týče jejich schopnosti zajistit dlouhodobě stabilní hermetickou těsnost a pevnost vazby. Jako nejvhodnější se jeví adheziva ze skupiny tříkrokových etch-and-rinse (tj. tříkrokových total-etch) a dvojkrokových self-etch, která zahrnují separátní krok aplikace hydrofobního bondu, a tudíž dokážou výrazně omezit permaebilitu dentinu (12).

Při ošetřování otevřené fraktury korunky se řídíme stejnými principy jako v předchozím případě. Hlavním kritériem, zda přikročit k přímému překrytí, je nález vitální, krví perfundované dřeně v perforaci. Po izolaci pracovního pole zastavíme případné krvácení hemostatickým gelem a dostavíme poškozený zub pomocí kompozitního materiálu nebo kombinací kompozitu a keramické rekonstrukce (obr. 13), (obr. 14), (obr. 15), (obr. 16), (obr. 17), (obr. 18).

Po přímém překrytí může pacient intermitentně pociťovat dyskomfort či mírnou bolestivost několik týdnů, kterou doporučujeme tlumit běžnými analgetiky. Je také třeba pacienta poučit, že v případě nástupu neuralgiformních bolestí bude nutné podstoupit endodontické ošetření. Při příznivém vývoji je nutné provést kontrolu vitality po jednom měsíci a dále v půlročních intervalech během pravidelných preventivních prohlídek. Kontrolní RTG snímek zhotovujeme po roce (obr. 10) a (obr. 19), či v případě podezření na ztrátu vitality nebo parciální nekrózu u vícekořenových zubů.

Ad 2: Existuje řada terapeutických strategií, jak ošetřit otevřenou dřeň, avšak jejich detailní popis není cílem tohoto článku. V následujícím textu uvádíme pouze některé z nich s krátkým komentářem.

A) Přímé překrytí Ca(OH)2 a zhotovení kompozitní výplně. Tento způsob ošetření je dnes považován za „zlatý standard“ přímého překrytí. Pracovní postup je téměř shodný s výše prezentovaným, s tím rozdílem, že perforace se před zhotovením kompozitní výplně překryje tuhnoucím preparátem Ca (OH)2. Dle literatury a našich zkušeností však aplikace Ca(OH)2 není pro zachování vitality rozhodující (1, 6, 7, 8, 13, 14) a manipulace s ním komplikuje pracovní postup ošetření.

B) Přímé překrytí Ca(OH)2 a vyčkávací terapie se skloionomerní výplní. Tento pracovní postup spočívá v přímém překrytí perforace tuhnoucím preparátem Ca(OH)2 a zhotovení dočasné výplně. V praxi se k tomuto účelu většinou používají skloionomery s opodstatněním, že se pozitivně uplatní jejich remineralizační vlastnosti. K volbě skloionomerního materiálu navíc přispívá i fakt, že jeho zhotovení je časově a technologicky relativně nenáročné. Tento způsob ošetření však přináší několik nevýhod. Zuby, u nichž kaz postoupil do blízkosti dřeně, bývají po preparaci značně oslabené. Použití skloionomerního materiálu v takto rozsáhlých kavitách je za hranicemi jeho indikací, neboť není dostatečně mechanicky odolný a pevnost vazby na tvrdé zubní tkáně je nízká. Zejména u značně namáhaných výplní II., III. a IV. třídy tak často dochází k odlamování materiálu a vzniku spáry. Oslabený zub s hlubokou výplní blízkou nebo přímo komunikující se zubní dření tak s odstupem času mnohdy ztrácí vitalitu z důvodu průniku bakterií do spáry. V případě, že skloionomer vydrží přechodné období a úspěšně se podaří zachovat vitalitu zubu, je třeba do zubu znovu zasáhnout a zhotovit definitivní výplň, což s sebou přináší riziko opětovného podráždění dřeně. V neposlední řadě je tento způsob ošetření vícefázový a tedy ekonomicky i časově náročnější.

C) Přímé překrytí materiálem Mineral trioxide aggregate (dále MTA) a zhotovení kompozitní výplně. Díky výborným biokompatibilním vlastnostem, schopnosti ztuhnout ve vlhkém prostředí a utěsnit různé perforace má MTA své nezastupitelné místo jak při překrývání dřeně v pedostomatologii, tak při ošetřování radikulárních perforací u komplikovaných endodontických případů (15, 16, 17). Jeho použití v kombinaci s kompozitem pro přímé překrytí dřeně u dospělých také přináší velmi dobré výsledky. Materiál MTA je indikován zejména pro překrytí perforací, kdy není možné bezpečně zajistit suché pole ze strany dřeně. V případě, že perforaci kryjeme MTA a následně ihned zhotovujeme kompozitní výplň, je však poměrně náročné vyčistit vnitřní stěny kavity od jeho zbytků tak, aby se nekontaminovalo adhezivum. U nekomplikovaných perforací, které prezentujeme v tomto sdělení, kdy lze krvácení bezpečně zastavit hemostatickým gelem, je jednodušší přímé překrytí kompozitem bez aplikace MTA.

D) Parciální pulpotomie. Ošetřování stálých zubů s nedokončeným vývojem, u nichž došlo k narušení integrity dřeně kazem či traumatem, představuje pro zubní lékaře jednu z nejsložitějších klinických situací. Ať se již jedná o zuby s nebo bez uzavřeného apexu, nedostatečná tloušťka jejich kořenových stěn by v případě zastavení přirozené apozice dentinu endodontickým ošetřením předurčila náchylnost ke vzniku fraktury i při běžné mechanické zátěži. Snaha o zachování živé dřeně by proto u těchto zubů měla být na prvním místě, k čemuž přispívá i fakt, že mladé zuby mají velmi dobrý regenerační potenciál. Vedle přímého překrytí je parciální pulpotomie jednou z dobře ověřených možností, jak daného cíle dosáhnout. Pracovní postup se od přímého překrytí liší tím, že po vytvoření kavity se navíc odpreparuje část infikované dřeně do hloubky 1 – 3 mm a po zastavení krvácení se překryje buď preparátem Ca (OH)2 nebo MTA a následně se zhotoví definitivní výplň (4, 18, 19). Z literatury vyplývá, že materiál MTA je lépe biokompatibilní než Ca(OH)2, a proto je dnes vnímán nejen jako jeho adekvátní alternativa, nýbrž je materiálem první volby (16, 20). V kombinaci s definitivní kvalitně zhotovenou adhezivní rekonstrukcí tak v indikovaných případech poskytuje ošetření s dobrou prognózou.

Ad 3: Jaká je prognóza přímého překrytí kompozitem? Na základě našich zkušeností je při dodržení indikací a pracovního postupu (tab. I) a (tab. II) úspěšnost tohoto způsobu ošetření dlouhodobě uspokojivá, což je v souladu s literaturou (1, 8, 14). Avšak před provedením každého lékařského výkonu by měl být pacient seznámen s jeho účelem, povahou, možnými komplikacemi a alternativami, aby se mohl co nejlépe rozhodnout, zda jej podstoupí či nikoli. U přímého překrytí je třeba pacientovi vysvětlit, že přes veškerou snahu může dojít k rozvoji akutní či chronické pulpitidy se všemi jejich konsekvencemi. Pokud pacient váhá, nebo by se nemohl z časových či geografických důvodů dostavit do ordinace k řešení eventuálních komplikací, je vhodnější rovnou provést endodontické ošetření. Přímé překrytí je vhodné především pro motivované pacienty, kteří jeví o tento výkon zájem, což zajistí následnou dobrou spolupráci.

Přestože lze nalézt publikace, které udávají, že monomery adheziv jsou pro dřeň toxické a v porovnání s Ca(OH)2 nepodporují tak dobrou tvorbu dentinového můstku (21), z jiných publikací (1, 6, 7, 8, 14, 22) a našich zkušeností plyne, že to není překážkou pro úspěšné zachování vitality zubů. Hlavní výhoda současných adhezivních systémů v kombinaci s kompozitními materiály spočívá v jejich schopnosti pevně se navázat na stěny kavity bez spáry, utěsnit dentinové tubuly, zajistit dlouhodobě stabilní izolaci zubní dřeně od vnějšího prostředí a vytvořit mechanicky odolnou rekonstrukci zubu (23, 24). Popsané ošetření tedy poskytuje dřeni optimální podmínky pro zachování vitality, neboť minimalizuje možnost rozvoje pulpitidy z důvodu průniku bakterií.

Standardně doporučované indikace jsou přísnější než v tabulce I. Zub nesmí vykazovat žádnou spontánní bolestivost, perforace nesmí být větší než 1 mm2, věk pacienta nesmí překročit 30 let, pulpa při jejím otevření nesmí krvácet a v případě traumatu nesmí od doby otevření dřeně uplynout více než několik málo hodin. Dle našich zkušeností jsou však tyto indikace příliš úzké. Pokud zubní dřeň není před ošetřením irreverzibilně poškozena kariézním procesem či traumatem, je vysoká šance, že její vitalita zůstane zachována i po přímém překrytí, přičemž věk pacienta není pro jeho indikování rozhodující. Míra úspěchu přímého překrytí kompozitem závisí nejen na udržení suchého pracovního pole, ale také na preciznosti provedení všech ostatních kroků, a proto je vhodné vyhradit si na toto ošetření dostatek času.

Vitální zub má lepší biologickou hodnotu a prognózu než zub devitalizovaný, a proto je v hraničních případech, kdy si nejsme jisti irreverzibilitou poškození dřeně, vhodnější provést přímé překrytí a dát tak šanci reparačním procesům. V případě, že se nepodaří vitalitu zachovat, slouží zhotovená kompozitní výplň (či keramická rekonstrukce) jako preendodontická dostavba, kterou je u kavit II., III. a IV. třídy stejně potřebné zhotovit (25).

Ad 4: Perforaci do dřeně můžeme předejít zejména tím, že v první řadě zabráníme vzniku kazu, či jej zachytíme v časném stádiu. Základ tedy spočívá v motivaci pacienta docházet na pravidelné preventivní prohlídky, během kterých je nutné instruovat techniku čištění, pečlivě vyšetřit vzduchem osušené zuby, zhotovit screeningové RTG snímky (bitewingy) a popř. použít technologii Difoti (např. Diagnocam, Kavo, Německo). Pokud již k rozvoji rozsáhlého kazu došlo, pak můžeme předejít perforaci dřeňové dutiny tak, že v její blízkosti budeme preparovat na nízké otáčky, od okrajů kavity směrem k centru a při vizuální kontrole operačním mikroskopem. Na pulpální stěně pak nebudeme zbytečně odstraňovat dentin, který – ač pigmentovaný – nemusí být infikovaný.

Závěr: Pokud při vyšetření chrupu nalezneme rozsáhlý kaz, avšak zub je klinicky asymptomatický, měl by po našem ošetření také asymptomatický zůstat. V případě, že u takového zubu zhotovíme výplň a dojde k rozvoji pulpitidy, lze tento zásah interpretovat jako iatrogenní poškození. Typickým příkladem je nález rozsáhlého kazu na screeningovém RTG, při jehož ošetření se lékař dopreparuje do blízkosti dřeňové dutiny či ji perforuje. Na základě svých špatných zkušeností a nejisté prognózy zhotoví pouze dočasnou výplň, kterou podloží preparátem Ca(OH)2 doufajíc v jeho hojivé schopnosti. Při tomto postupu je však šance na regeneraci dřeně výrazně snížena z důvodu omezené schopnosti dočasné výplně dlouhodobě utěsnit kavitu. V případě, že chceme dát dřeni nejlepší podmínky pro regeneraci, je třeba zajistit hermetické utěsnění. Tyto podmínky nejlépe splňuje adhezivum s kompozitním materiálem, přičemž není rozhodující, zda perforaci kryjeme dalším speciálním materiálem. Vedle použitých materiálů je jedním z nejdůležitějších faktorů ovlivňujících úspěch celého ošetření sám operatér, respektive jeho schopnost disciplinovaně dodržet pracovní protokol (26, 27, 28).

Práce vznikla za podpory PRVOUK P-28/LF1/6.

Summary:

How to retrieve failure succesfully

Test 4: Direct pulp capping by composite

Direct pulp capping is often perceived as procedure with very uncertain prognosis and can stress even experienced practitioners. Clinical instructions for direct pulp capping by means of compos ite resin and with the aid of haemostatic gel are described. The successful preservation of pulp vitality is dependent on practitioner‘s ability to comply with indications, maintain isolated working field and stick to basic principles of adhesive dentistry.

Obrazová dokumentace