Test 6

S žádostí o komplexní estetickou sanaci horního frontálního úseku chrupu se na naše pracoviště obrátila pacientka, u níž v nedávné době proběhla sanace distálních úseků chrupu u předchozího zubního lékaře (obr. 1).

V rámci terapeutického plánu byla provedena revize výplní a kořenových výplní a vnitřní bělení zubů 12 a 21. S potřebným časovým odstupem byly poté zuby ošetřeny fotokompozitními dostavbami s FRC čepy (obr. 2).

Po estetické laboratorní analýze, v rámci níž byl zhotoven wax-up, preparační silikonové klíče a klíč na zhotovení mock-up, jsme přistoupili k preparaci na čtyři celokeramické lithiumdisilikátové korunky. Přípravný wax-up i mock-up pacientka odsouhlasila. Definitivní korunky byly zkoušeny s barevnými zkušebními gely. Vzhledem k tomu, že byly zvoleny HT materiály, barva dle našeho názoru působila silně do šeda a korunky byly také mnohem větší oproti mock-up. Přesto pacientka písemně souhlasila s jejich fixací.

S odstupem několika měsíců shledala pacientka výsledné řešení jako nevyhovující a dostavila se se žádostí o jeho revizi. Negativně hodnotila především barvu a přílišnou velikost korunek (obr. 3). Přestože jsme disponovali písemným souhlasem pacientky s předáním práce, rozhodli jsme se revizi ošetření provést na vlastní náklady s využitím ordinační CAD/CAM technologie.

Kvůli předcházející adhezivní fixaci bylo nutné korunky odbrousit od pahýlů a byla zopakována celá analyzační fáze s detailním prodiskutováním žádoucího tvaru korunek (obr. 4), (obr. 5). Jednalo se o první rozsáhlejší CAD/CAM řešení frontálního úseku prováděné naší praxí, a proto jsme zvolili dvojfázový postup zhotovení korunek. V první fázi jsme zhotovili korunky na střední řezáky 11 a 21 a poté 12 a 22. Pro vytvoření virtuálního tvaru rekonstrukcí jsme zvolili funkci tzv. korelace, umožňující vycházet při tvorbě finálního tvaru korunky ze vzhledu, který pacientka odsouhlasila na modelu mock-up. Nejprve byl proveden digitální otisk preparovaných zubů 11 a 21 a byl zhotoven razidlový mock-up v rozsahu 12 – 22. Po šesti dnech se pacientka dostavila se silnou bolestí a známkami akutní gingivitidy u zubů 11, 21 (obr. 6).

Otázky:

1. Bylo možné předejít revizi ošetření a jakým způsobem?

2. Čím byl způsoben slizniční nález po preparaci zubů a jak tomuto stavu předejít?

3. Jaký by měl být další korektní léčebný postup?

Test 6 – řešení

Ad 1: Komplexní estetická rekonstrukce horního úseku patří k nejdelikátnějším ošetřením ve stomatologii a i přes veškerou snahu může být spojena s řadou konfliktních situací s pacientem či laboratoří.

Základním předpokladem úspěchu je provést celou práci na základě důsledného poučení pacienta o možných alternativách a rizicích a ve spolupráci se zkušenou, dostatečně technicky vybavenou laboratoří. A to zejména pokud takový postup nerealizujeme rutinně.

Vždy je důležité upozornit pacienta na razanci plánované práce ve smyslu ztráty zubních tkání a zvážit možnost ponechat zuby bez estetické intervence, či místo korunek indikovat fazety. Ideální se jeví zhotovit mock-up pokud možno ještě před nevratným poškozením zubů jejich preparací.

Pokud pacient na zhotovení protetické rekonstrukce přesto trvá, je třeba ponechat mu dostatečný klid pro posouzení navrhovaného tvaru korunek a jeho případnou opakovanou korekci. Ideální je, aby pacient posoudil výsledný tvar doma či v běžném pracovním režimu. Pro diskusi o tvaru korunek v ordinaci je vhodné mít vyčleněný zvláštní termín, který je třeba zakalkulovat do výsledné ceny korunky.

Všechny tyto parametry jsme dodrželi. Naši chybu můžeme spatřovat v tom, že jsme jinak nekonfliktní pacientku nedokázali přesvědčit o nevhodné barvě i tvaru korunek, ačkoli zde z naší strany pochybnosti byly. Lékař by měl vždy nekompromisně vrátit do laboratoře práci, se kterou není plně ztotožněn ať už z důvodu nevyhovujícího tvaru, barvy či přesnosti. A to i přesto, že to znamená nepříjemné zdržení při dokončení celé rekonstrukce či konflikt s laboratoří. V opačném případě lékař přejímá plnou zodpovědnost za takto předaný výrobek. S nevyhovující prací se totiž pak lékař setkává při pravidelných vyšetřeních a popř. také řeší komplikace či selhání. Přes forenzní krytí, které je v těchto případech nezbytné, je nutné si uvědomit, že hlavním cílem je pro nás spokojenost pacienta. Jistá velkorysost při řešení konfliktních situací ze strany ošetřujícího může výrazně zvýšit celkovou prestiž praxe a zabránit zbytečným soudním sporům.

Ad 2: Akutní gingivitida u zubů 11 a 21 byla způsobena retrakčním vláknem ponechaným v gingiválním sulku. Diferenciálně diagnosticky je třeba brát do úvahy poranění gingivy nešetrnou preparací, nepřesnou provizorní rekonstrukcí či přebytky provizorního cementu.

Použití retrakčních vláken je při preparaci pahýlu zubu před otiskem či skenem až na výjimky nutností. Jejich použití je vždy spojeno se vznikem většího či menšího traumatu dásně, zejména u impregnovaných ligatur. Je žádoucí omezit dobu působení vlákna v sulku na co nejkratší dobu. Zásadní je i šetrné zavádění a správná volba tloušťky vlákna.

V naší praxi preferujeme hustě pletená vlákna a zavádíme je kuličkovým cpátkem velikosti 0,6 a 0,9 mm, využívaným standardně v konzervační stomatologii k aplikaci podložkových materiálů. První vlákno používáme neimpregnované a zavádíme ho před detailní úpravou schůdku. Druhé vlákno většinou impregnujeme vazokonstrikčním prostředkem a zavádíme jej po dokončení preparace. Druhé vlákno vyjímáme velmi opatrně a pomalu těsně před otiskem či skenem. První vlákno vyjímáme těsně před fixací provizoria. Tento postup dle našich zkušeností nevede k žádným významným změnám parodontu. Dokonalá práce s retrakčními vlákny je zcela zásadní zejména při přípravě pahýlu pro skenování.

Ponechání retrakčního vlákna po preparaci je hrubou chybou zubního lékaře. Důležitá je důsledná prevence této chyby. Zavedená vlákna je třeba pečlivě počítat a při jejich roztřepení preparací je třeba důsledně zkontrolovat gingivální sulkus tak, aby se předešlo ponechání případných drobných fragmentů retrakčních vláken. Velmi podstatné je dodržení rutinního algoritmu výkonu. Vlákno je třeba vyjmout např. vždy před předáním provizoria. Vyjmutá vlákna je dobré dávat na asistenční tácek, abychom mohli zkontrolovat jejich počet a celistvost a podobně. Užitečné bývá také upozornění na ponechání vláken ze strany asistující sestry.

V našem případě byla chyba způsobena nabouráním rutinního algoritmu při premiérovém použití nového technologického postupu.

Ad 3: Zásadním léčebným postupem je okamžité odstranění cizího tělesa a výplach dásňového sulku dezinfekčním prostředkem. Důležité je informovat pacienta o povaze vzniklého problému, intervenci a případných rizicích. Vhodné je pokračovat ordinačními a domácími dezinfekčními výplachy dutiny ústní až do úplného ústupu potíží a v adekvátním nastavení frekvence případných kontrol. Finální nasazení protetické rekonstrukce je možné zejména u adhezivní fixace až po kompletním odeznění zánětu.

V našem případě je zajímavé, že zřejmě i pro opakovanou traumatizaci gingivy došlo ke vzniku značných cirkulárních gingiválních recesů u zubů 11, 21 (obr. 7).

Možnost nasazení již hotových korunek je závislá na řadě kritérií. Zejména je třeba zmínit stav marginální kosti, celkový stav parodontu a také tvar mezizubního prostoru u zhotovené rekonstrukce (1).

Možnost regenerace papil do původního stavu je dobře odhadnutelná na základě pravidel stanovených prof. D. Tarnowem (2, 3). Ten vysledoval dnes již uznávaný vztah mezi vzdáleností marginální kosti od bodu kontaktu zubů v mezizubí a prognózou regenerace mezizubních papil.

V našem případě byly poměry pro případnou regeneraci příznivé, neboť tvar korunek jsme z původně oválného změnili na kvadratický a bod kontaktu jsme protáhli v plochu kontaktu, zakončenou v gingivální třetině korunek (4). Nutno podotknout, že nezbytným předpokladem pro úspěšnou regeneraci gingivy je atraumatické zakončení korunek, vhodný materiál protetických rekonstrukcí a nepřítomnost zbytků fixačního cementu. Celokeramické materiály se z tohoto pohledu jeví jako velmi výhodné a biologicky velmi dobře tolerované.

V prezentovaném případě jsme korunky zhotovili z materiálu Empress multi. Po vyfrézování jsme je v krčkové části kolorovali a následně glazovali. Korunky jsme adhezivně fixovali kompozitním cementem. Regenerace gingivy a zejména papil byla u této pacientky velmi pomalá, nicméně vedoucí k plně uspokojivému stavu. Postupnou regeneraci dokládají obr. 8, obr. 9, obr. 10, obr. 11, obr. 12 a stav po rekonstrukci obr. 13.

Summary

How to retrieve failure succesfully

Test 6: Complications of the esthetic treatment in the frontal area

Esthetic treatment of upper frontal area is usually a very demanding treatment putting pressure on the dental team. Under duress mistakes can occur more frequently. The autor presents a case of frontal reconstruction from his own practice where several mistakes occured. The importance of a meticulous pre-treatment analysis including mock-up, wax-up and sorting out patients needs and desires is clearly shown. If failed, prosthetic retreatment can be an udesirable but unavoidable consequence. Furthermore, technical details and flaws in crown fabrication process are discussed as well as simple tips to avoid serious damage to the marginal gingiva e.g. gingival recession.

Obrazová dokumentace