LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Test 9

Na konziliární vyšetření se dostavil 8letý pacient s doprovodem, se žádostí od svého praktického zubního lékaře o provedení maturogeneze horního středního stálého řezáku (zub 11). Před třemi týdny došlo k traumatu a komplikované šikmé zlomenině zubu 11 sahající na hranici alveolární kosti. Tři dny po úrazu se dostavil k praktickému zubnímu lékaři, kde byla provedena exstirpace zubní dřeně, aplikován hydroxid vápenatý, zhotovena provizorní výplň, a následně odeslán ke konziliárnímu vyšetření. Zub 11 je od té doby asymptomatický, pacient i doprovod jsou velmi dobře motivováni a spolupracující.

Při klinickém vyšetření nacházíme sanovaný smíšený chrup odpovídající věku pacienta. Zub 11 je poklepově a palpačně nebolestivý, zkouška vitality chladem nebyla provedena vzhledem k provedené exstirpaci. Meziálně je zde přítomna komplikovaná šikmá fraktura sahající výrazně subgingiválně a místo perforace rozšířeno a zaplněno kalcium-sulfátovým cementem. Okrajový uzávěr této provizorní výplně je nevyhovující a je tedy třeba počítat s bakteriální infekcí. Dle diagnostického snímku je kořen zubu ve třetím vývojovém stadiu kořene dle Cveka (1), bez známek periapikálního projasnění. Trepanační otvor není dostatečně extendován a rentgenkontrastní provizorní výplň má nedostatečnou tloušťku (obr. 1).

Otázky:

1. Jaké jsou možnosti ošetření zubu 11?

2. Jaké materiály je nejvhodnější použít?

3. Jaká je prognóza zubu 11?

4. Kdy provést endodontické ošetření zubu 11?

Test 9 – řešení

Ad 1: Prognosticky nejvhodnější by bylo provést parciální či hlubokou pulpotomii s cílem dosažení apexogeneze. Bohužel tato možnost byla eliminována v důsledku předchozí exstirpace zubní dřeně. K zubu 11 proto přistupujeme, jako by proběhla nekróza zubní dřeně, a máme tedy tři základní léčebné modality:

a) Apexifikace Ca(OH)2

Apexifikace pomocí hydroxidu vápenatého je považována za zlatý standard při ošetřování stálých zubů s neukončeným vývojem a nekrotickou zubní dření. Mezi její hlavní výhody patří dlouhodobé klinické zkušenosti a relativní nenáročnost na provedení. Na druhou stranu musíme mít dobře spolupracující rodiče, kteří pravidelně s pacientem docházejí na kontrolní vyšetření, a současně musíme počítat se zvýšeným rizikem fraktury kvůli dlouhodobému působení hydroxidu vápenatého (2). Toto riziko je zvláště zvýšené, pokud se jedná o zuby s kořeny v počátečních stadiích vývoje, kde jsou stěny kořene velmi tenké a délka terapie je delší (1).

b) Apexifikace MTA (MTA zátka)

K překonání nevýhod klasické apexifikace byla popsána technika jedno- nebo dvoudobého plnění materiálem MTA (3). Tento kalcium-silikátový cement patří mezi hydraulické cementy (tuhnoucí za vlhka), a tudíž je možné provést celé ošetření během jedné návštěvy. Výhodou je zvýšená odolnost k fraktuře oproti apexifikaci Ca(OH)2 (4) a rychlost ošetření, ale nevýhodou je zvýšená cenová náročnost ošetření, nutnost velmi dobré spolupráce pacienta a použití zvětšovacích pomůcek k zajištění adekvátní kondenzace materiálu.

c) Maturogeneze (též revaskularizace, revitalizace)

Kromě klasických technik můžeme využít více biologické ošetření směřující k potenciální regeneraci zubní dřeně a možnému zisku tvrdých zubních tkání. Základem je vytvoření vhodného intrakanalikulárního prostředí, stimulace krvácení z oblasti apikální papily, která je bohatá na kmenové buňky, a následná stabilizace nově vzniklého koagula v oblasti cementosklovinné hranice (5). Nevýhodou této metody je fakt, že momentálně chybí léčebný protokol podložený dlouhodobými klinickými výsledky.

Po domluvě s rodiči jsme přikročili k ošetření zubu 11 pomocí maturogeneze dle protokolu doporučeného Americkou asociací endodontistů (6). Po aplikaci lokální anestezie jsme provedli gingivoplastiku vysokofrekvenčním proudem za účelem obnažení lomné linie. Vzhledem k faktu, že lomná linie zasahovala ekvioseálně a zub nebyl plně prořezán do dutiny ústní, jsme se rozhodli provizorně dostavět meziální okraj zubu fotokompozitním materiálem. Po úplném prořezání zubu bude nutné tuto část rekonstrukce nahradit. Po zhotovení preendodontické dostavby byl nasazen kofferdam, byl upraven tvar trepanačního otvoru k zajištění kompletního přehledu.

Při úpravě stěn trepanačního otvoru jsme zjistili, že v místě nad cementosklovinnou hranicí je přítomna vitální tkáň, jež mírně krvácí po traumatizaci. Makroskopicky byla podobná granulační tkáni. Vzhledem k faktu, že trepanační otvor nebyl dostatečně extendován, nemusela být exstirpace úspěšná. Dále koronální uzávěr provizorní výplně nebyl plně vyhovující, tudíž můžeme předpokládat chronickou iritaci bakteriální infekcí po celou dobu od traumatu.

Po zvážení všech faktorů jsme ustoupili od provedení maturogeneze a přistoupili jsme k provedení hluboké pulpotomie. Po vyčištění cavum pulpae bylo krvácení plně zastaveno lehkým tlakem vatové peletky namočené v 5% chlornanu sodném (7). Následně byla aplikována zátka z materiálu MTA (ProRoot, Dentsply Maillefer) a trepanační otvor byl adhezivně rekonstruován (obr. 2).

Při kontrolním vyšetření po 3 měsících zub reagoval sníženě na chladový test vitality a na rentgenovém snímku byla zřetelná tvorba dentinového můstku. V následných kontrolních vyšetřeních zub přestal reagovat na zkoušky chladem, ale dle rentgenových snímků kořen dále pokračuje ve vývoji a dentinový můstek mezi materiálem MTA a zubní dření se stále zvětšuje. Tuto sníženou reakci připisujeme tloušťce dentinového můstku, která oddaluje vitální dřeň od místa vyšetření reakcí na chlad.

Rok po provedení výkonu byl již zub téměř plně prořezán do dutiny ústní a bylo možno provést estetickou rekonstrukci meziální části klinické korunky (obr. 3). Vzhledem k cervikální dyskoloraci klinické korunky kvůli materiálu MTA byla odstraněna část materiálu MTA a provedeno vnitřní bělení. Následně byl trepanační otvor definitivně rekonstruován (obr. 4). Na kontrolním snímku je vidět ukončený vývoj kořene, dobře vytvořený dentinový můstek mezi materiálem MTA a radikulární dření.

Ad 2: Jedinou komplikací ošetření byla dyskolorace krčkové části klinické korunky. V současné době jsou materiálem volby kalcium-silikátové cementy, jejichž nejznámějším zástupcem je MTA, který se řadí do 1. generace těchto cementů. Kromě vysoké biokompatibility a bioaktivity se bohužel vyznačují zvýšenou dyskolorací. Ve frontálním úseku v této indikaci by bylo vhodnější použít jiné materiály ze skupiny kalcium-silikátových cementů, které nemají potenciál k dyskoloracím. A to například Biodentin (firma Septodont, Francie) z 2. generace, nebo biokeramické materiály z 3. generace (na českém trhu například dostupný Totalfill RRM putty, FKG Dentaire, Švýcarsko) (8).

Ad 3: Prognóza zubu 11 je ovlivněna tím, jakou terapií by byl zub ošetřen. Pokud by byl zub ošetřen konvenční apexifikací hydroxidem vápenatým, je riziko fraktury v pětiletém horizontu 77% (1). Ošetření MTA apexifikací je velmi předvídatelné ošetření s vysokou úspěšností, zvláště pokud jsou následně do zubu aplikovány FRC čepy ke zvýšení odolnosti vůči fraktuře (9). Ošetření maturogenezí je velmi špatně předvídatelné co se týče množství a kvality získaných tvrdých zubních tkání, ale u zubů v počátečních fázích vývoje kořene a nekrotickou dření je pro nás metodou volby. V tomto případě byla nejvhodnější metodou léčby hluboká cervikální pulpotomie, která nejenže vede k ukončení vývoje kořene a ztluštění stěny kořene, ale také její úspěšnost je velmi vysoká (10). Je ale nutná následná dispenzarizace a rentgenologické kontroly z důvodu včasného odhalení eventuální vnitřní resorpce, nebo periapikálního nálezu (11).

Ad 4: Dle dostupných informací není vhodné po úspěšné hluboké pulpotomii provést konvenční endodontické ošetření, jelikož radikulárně je s největší pravděpodobností přítomna vitální dřeň. I v případě pokud dojde k obliteraci systému kořenových kanálků, neboli kalciformní metamorfóze zubní dřeně, se udává míra selhání kolem 16 % ve 20letém horizontu (12), což je hodnota tak malá, že by neospravedlňovala preventivní endodontické ošetření. Navíc s rozvojem mikroskopické endodoncie se ošetření takto obliterovaných kořenových kanálků stává mnohem předvídatelnější než v dřívějších dobách, kdy byly tyto preventivní endodoncie indikovány významně častěji.

Publikace vznikla za podpory grantu IGA_LF_2016_007.

Summary

how to retrieve failure succesfully

Test 9: Dental traumatology

Traumatic dental injuries (TDI) occur in childhood and puberty very often. Almost one third of adults experienced dental trauma to permanent teeth and most of them happened before adulthood. These injuries present a challenge even for experienced dentists. It is not only because of difficult and demanding diagnosis, treament planning and adequate intervention is arduous as well. Consequently, proper diagnosis, treatment planning and follow-ups are critical to assure a favourable outcome.

Obr. 1: Diagnostický snímek zubu 11. Stav po iniciálním ošetření u praktického zubního lékaře.
Obr. 2: Snímek po provedení hluboké cervikální pulpotomie.
Obr. 3: Kontrolní snímek 1 rok po provedení výkonu.
Obr. 4: Kontrolní snímek 1,5 roku po provedení výkonu. Stav po vnitřním bělení a zhotovení definitivní kompozitní rekonstrukce.

Literatura

1. Cvek M. Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated with calcium hydroxide and filled with gutta-percha. A retrospective clinical study. Endod Dent Traumatol, 1992, 8(2): 45 – 55.

2. Rafter M. Apexification: a review. Dent Traumatol, 2005, 21(1): 1 – 8.

3. Witherspoon DE, Ham K. One-visit apexification: technique for inducing root-end barrier formation in apical closures. Pract Proced Aesthet Dent, 2001, 13(6): 455 – 460, quiz 462

4. Karapinar-Kazandag M, Basrani B, Tom-Kun Yamagishi V, Azarpazhooh A, Friedman S. Fracture resistance of simulated immature tooth roots reinforced with MTA or restorative materials. Dent Traumatol, 2016, 32(2): 146 – 152.

5. Žižka R, Škrdlant J, Míšova E. Maturogeneze. LKS, 2015, 25(11): 220 – 228.

6. Endodontists AAE. AAE Clinical Considerations for a Regenerative Procedure 2015 [11.4.2016]. Available from: https://www.aae.org/uploadedfiles/publications_and_research/research/ currentregenerativeendodonticconsiderations.pdf.

7. Bogen G, Kim JS, Bakland LK. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study. J Am Dent Assoc, 2008, 139(3): 305 – 15, quiz 15.

8. Kohli MR, Yamaguchi M, Setzer FC, Karabucak B. Spectrophotometric Analysis of Coronal Tooth Discoloration Induced by Various Bioceramic Cements and Other Endodontic Materials. J Endod, 2015, 41(11): 1862 – 1866.

9. Cauwels RG, Lassila LV, Martens LC, Vallittu PK, Verbeeck RM. Fracture resistance of endodontically restored, weakened incisors. Dent Traumatol, 2014, 30(5): 348 – 355.

10. Asgary S, Eghbal MJ. Treatment outcomes of pulpotomy in permanent molars with irreversible pulpitis using biomaterials: a multi-center randomized controlled trial. Acta Odontol Scand, 2013, 71(1): 130 – 136.

11. Peřinka L. Základy klinické endodoncie. Quintessenz, s. r. o., Praha, 2003, 83.

12. Robertson A. A retrospective evaluation of patients with uncomplicated crown fractures and luxation injuries. Endod Dent Traumatol, 1998, 14(6): 245 – 256.