Test 34

Na Stomatologickou kliniku LF UK a FN v Plzni byl ošetřujícím praktickým zubním lékařem doporučen 39letý muž pro náhodný nález cizího tělesa v čelistní dutině (sinus maxillaris) na ortopantomogramu. Pacientovi byl dva roky před vyšetřením extrahován zub 17, hojení bylo komplikováno rozvojem oroantrální komunikace. Vzniklý defekt pacient 12 měsíců čistil mezizubním kartáčkem, jehož kovová část se štětinami se při použití oddělila a zůstala v ústech. Při následující ústní hygieně se pokusil dalším kartáčkem předchozí zalomený odstranit, nicméně nebyl úspěšný – a to ve více než dvaceti případech.

Pacient byl léčený hypertonik, který v roce 2017 absolvoval clipping symptomatických aneurysmat Willisova okruhu mozku (circulus arteriosus cerebri) z pterionální kraniotomie vlevo, ostatní anamnéza byla nevýznamná a alergická anamnéza byla negativní.

Při klinickém vyšetření jsme extraorálně zjistili fyziologický nález. Otevírání úst nebylo omezené, v dutině ústní byl patrný defekt alveolu horní čelisti v oblasti extrahovaného zubu, ve kterém byl patrný kovový předmět (obr. 1), Valsalvův i Lucův test byly negativní. Pro potřeby diagnostické a terapeutické rozvahy jsme doplnili CBCT (obr. 2), (obr. 3), (obr. 4), (obr. 5).

OTÁZKY:

1. Která cizí tělesa se objevují ve vedlejších nosních dutinách, ve které dutině se objevují nejčastěji a jak se klinicky projevují?

2. Jaké diagnostické metody mohou být využity při plánování léčby?

3. Lze cizí těleso v čelistní dutině ponechat, případně jakou terapii zvolíme?

Test 34 – Řešení

Ad 1: Cizí tělesa nacházející se ve vedlejších nosních dutinách (VND) mohou být traumatického nebo netraumatického původu. Většina předmětů (60 %) se do VND dostává v souvislosti s iatrogenním poraněním při zubním, oftalmologickém či otorhinolaryngologickém výkonu [1]. Při poranění obličeje, např. při brachiálním násilí či dopravních nehodách, může současně vniknout těleso do tkání obličeje a pouze u 25 % pacientů penetruje zraňující těleso či jeho fragment do vedlejší nosní dutiny [1]. Cizí tělesa zavedená pacientem do dutin orofaciální oblasti diagnostikujeme převážně v nosní dutině v zevním zvukovodu nebo faryngu. V maxilárním sinu bývají diagnostikována velmi vzácně [2] a prakticky vždy pronikají oroantrální komunikací vzniklé po chirurgickém výkonu nebo osteolytickým defektem alveolu u lézí dentální etiologie.

Nejčastěji diagnostikujeme cizí tělesa v čelistní dutině, která je největší VND, navíc lokalizovaná v bezprostředním okolí distálních zubů horní čelisti. Stomatochirurgické výkony v této oblasti bývají spojeny s preparací kosti horní čelisti a následným rizikem perforace sliznice VND (tzv. Schneiderovy membrány) a zanesením tělesa do čelistní dutiny. Menší předměty jsou řasinkovým víceřadým cylindrickým epitelem při zachované funkci hiatus semilunaris transportovány do nosní dutiny (obr. 6). Větší předměty uvnitř maxilárního sinu zůstávají a diagnostikovat tak můžeme tělesa rozličné povahy, například implantáty, zuby či jejich fragmenty, preparační nástroje a otiskovací hmoty [3, 4], dále pak párátka, jehly, části skla, plastu či dřeva nebo fragmenty dílenských nástrojů [2, 3].

Nejčastější cizí těleso v čelistní dutině je zatlačený (dislokovaný) zub nebo jeho fragment (obr. 7) [5]. V 72 % případů se jedná o komplikaci extrakce horních molárů a v 26 % o komplikaci extrakce palatinálního kořene levého prvního horního moláru, což bývá zdůvodňováno nejvíce nepřehlednou pozicí ze všech extrahovaných radixů [6]. Dalšími cizími tělesy, která se dostávají do čelistní dutiny, jsou kořenové výplňové materiály (obr. 8). Velikost částic a chemický charakter přeplněných endodontických materiálů ovlivňuje reakci organismu. Menší částečky aktivují lokální zánětlivou odpověď, na jejímž podkladě makrofágy a polynukleární obrovské buňky způsobují resorpci přilehlé kosti. U větších částic dochází k vazivovému zapouzdření (fibrózní enkapsulaci) [7, 8]. V maxilárním sinu ponechaný endodontický materiál se může komplikovat rozvojem aspergilomu [8, 9]. Neinvazivní forma mykotické rinosinusitidy představuje 13 – 28,5 % všech chronických maxilárních rinosinusitid [9]. Implantáty se do maxilárního sinu mohou dislokovat během implantace, a to častěji, pokud provádíme simultánně i augmentaci. Pooperačně pak může být důvodem nedostatečná stabilita při okamžitém zatížení, případně uvolnění fixtury a dislokace skrze defekt alveolu při rozsáhlejší periimplantitidě [10] (obr. 9).

Cizí tělesa nemusí pacientovi způsobovat žádné klinické obtíže, nicméně se setkáváme s projevy tlaku, bolesti a citlivosti při palpaci v příslušné oblasti a také s rozvojem sinusitidy, kterou zpočátku hodnotíme jako akutní a po 12 týdnech již hovoříme o sinusitidě chronické [11]. Opomenutá a neléčená cizí tělesa mohou být příčinou jinak nevysvětlitelné chronické jednostranné sinusitidy. Přítomnost cizího tělesa by měla být v těchto případech v rámci diferenciální diagnostiky vyloučena [11, 12].

V našem případě si pacient zavedl celkem 24 mezizubních kartáčků do pravé čelistní dutiny skrze oroantrální komunikaci vzniklou po extrakci zubu 17. První kartáček pacient při čištění zavedl do VND defektem v alveolu. Pak následně dalších 23 ve snaze o odstranění prvního kartáčku postupně zatlačil do dutiny. Posléze došlo k plné epitelizaci kanálu a vzniku oroantrální píštěle (obr. 10). Literatura zmiňuje pouze dva případy mezizubních kartáčků dislokovaných do maxilárního sinu, avšak v obou případech byly kartáčky zavedeny skrze parodontální defekt [13].

Ad 2: Cizí tělesa, jako jsou dislokované zuby či jejich fragmenty, projektily nebo část jehly, jsou snadno zjistitelná pomocí RTG vyšetření [6, 11, 14]. Záleží však vždy na druhu materiálu (RTG kontrastnosti) a velikosti objektu [11, 14]. Diagnosticky je konvenční ortopantomogram efektivní, ale planární data jsou k přesnému naplánování výkonu zcela nedostatečná [3, 5].

Trojdimenzionální vyšetření nám poskytuje obrazové rekonstrukce využitelné jak v diagnostice a plánovaní správného terapeutického postupu, tak v cílené navigaci ve VND během chirurgického výkonu [15]. Chirurgie čelistní dutiny bez 3D diagnostiky navyšuje operační čas a zvyšuje riziko komplikací, zejména potenciál poškození důležitých anatomických struktur [15]. Cone beam CT je z tohoto pohledu nejvýhodnější technikou, která je dostupná a ve srovnání s klasickým CT má nižší radiační zátěž [3, 5, 16]. Radiologicky kromě samotného tělesa můžeme vidět patologickou hypertrofii sliznice, zastření čelistní dutiny, resorpci nebo apozici kosti sinu (obr. 11).

Cizí těleso v maxilárním sinu je nestabilní a může být dále transportováno řasinkami na jiné místo, než bylo zaznamenáno na vstupním CBCT. Pokud indikujeme odstranění tělesa s větším časovým odstupem, doporučujeme zhotovit kontrolní CBCT těsně před výkonem.

Ad 3: Cizí těleso zubního původu je příčinou až 25 % sinusitid, které mohou být komplikovány rozvojem orbitocelulitidy a intrakraniálního abscesu [14, 17]. Ponechaný předmět i přes absenci klinických obtíží vede k lokálnímu dráždění a zhoršení funkce sliznice VND a v některých případech k úplnému uzávěru přirozeného ústí VND se všemi důsledky [14, 17]. Cizí tělesa by měla být vždy indikována k odstranění, které by mělo proběhnout neprodleně, případně v horizontu dnů.

Nejvhodnější chirurgickou techniku volíme s ohledem na velikost, tvar a také pozici objektu. Nejjednodušší možností je okamžitá lokalizace a odstranění tělesa s využitím defektu po výkonu. Při další dislokaci předmětu již mimo přímý pohled operatéra lze zvážit odstranění předmětu odloženě. První místo v chirurgických metodách čelistní dutiny zaujímá funkční endoskopická endonasální chirurgie (FESS). Tato metoda využívá přístup skrze nosní dutinu a neporušuje tak přirozenou cestu drenáže maxilárního sinu. Jejími největšími nevýhodami jsou omezená dostupnost především dna a přední stěny maxilárního sinu a nutnost provedení výkonu v celkové anestezii [18].

V současnosti bývá preferován endoskopický trepanační přístup přes fossa canina (obr. 12) jako alternativa ke klasické operaci dle Caldwella-Luca. Vzhledem k redukci rozsahu preparace přední stěny čelistní dutiny má menší počet komplikací, jakými jsou např. porušená funkce nervus alveolaris superior (5 %), a navíc je proveditelný v lokální anestezii [18, 19, 20, 21].

Přístup skrze fossa canina byl využit k odstranění mezizubních kartáčků u našeho pacienta, byl kombinován se zaváděním nástrojů přes alveolární defekt v místě excidované oroantrální píštěle (obr. 13), (obr. 14). Empyém (obr. 15) a krvácení chronickým zánětem postižené sliznice čelistní dutiny výrazně omezilo přehlednost výkonu (obr. 16). Nebylo tak možné s jistotou endoskopicky ověřit odstranění všech cizích těles (obr. 17), proto bylo pooperačně zhotoveno kontrolní CBCT k verifikaci úspěšnosti výkonu (obr. 18).

Summary

How to retrieve failure succesfully

Test 34: Foreign bodies into the maxillary sinus

The authors present a case of self-inflicted foreign bodies into the maxillary sinus. Most objects (60%) enter the sinuses in connection with iatrogenic injuries during dental, ophthalmological or otorhinolaryngological procedures. Foreign bodies introduced by the patient into the maxillary sinus are rarely diagnosed. The size of the shape and localization of the object using cone beam CT determine the choice of therapeutic technique. The endoscopic canine fossa approach is a universal, safe and proven treatment method under local anaesthesia.

Obrazová dokumentace