První komentář k článku

Zaujal ma článok z MIR/Test 12 publikovaný v LKS č. 12/2015.

Predpokladám, že MIR má predovšetkým pôsobiť edukačne, a preto si myslím, že v prípadě vyšetrenia pacienta z tohoto čísla MIR výrazne vo vyšetrovacom protokole chýbajú dve zložky, a to exaktný popis klinického stavu a zhotovenie a popis IO RTG snímku. Miesto presného popisu stavu chrupu klinicky a bez RTG snímku danej oblasti, nemôže čitateľ odpovedať na otázku: „O jakou diagnózu se s největší pravděpodobností jedná?”. Popis stavu chrupu je tu vyjadrený: „Otevíraní úst bylo lehce omezeno, v ústech byl přítomný kompletní dočasný chrup, místy postižený kariézním procesem.”. O vyšetrení periodontálnych tkanív tu nie je vôbec zmienka. O RTG snímku sa hovorí až po ošetrení na STCH.

Verím, že cieľom autorov je zodpovednejší prístup vo vyšetrení a následnom ošetrení pacienta, ale v tom prípadě by dle dnešných dostupných vyšetrovacích metód nemal chýbať okrem iného exaktný popis klinickej situácie (i keď subjektívny, stomatológom), RTG snímok a až následne pri diferenciálne diagnostických rozpakoch indikovanie ďalších, nákladnejších vyšetrení.

Taktiež je všeobecne známe, že zub, ktorý vykazuje známky nekrózy, môže byť tiež zubom gangrenóznym (klinicky ťažko rozlišiteľné), čo nutne nemusí znamenať bolestivosť pri perkusi.

Rozhodne tým nechcem nijak devalvovať následný postup ošetrenia, len poukázať na jednoznačný protokol pri bežnej diferenciálnej diagnostike bolesti/otoku v orofaciálnej oblasti (anamnéza, exaktný popis EO a IO situácie, RTG vyšetrenie a jeho správne odčítanie).

Správne indikované RTG vyšetrenie napriek 21. storočiu v stomatológii u nás ešte v mnohých prípadoch stále chýba, v detskej stomatológii ešte viac než u dospelých. Vzhľadom na to, že podiel detských pacientov mám vysoký, riešim často následky nesprávnej prevencie/vyšetrenia u detí, ku ktorým nie som ľahostajná, musela som sa k danému príspevku vyjadriť.

MDDr. Lenka Černá

Můj zubař, s. r. o., Hradec Králové

24. 1. 2016

Stanovisko autora testu k Prvnímu komentáři

Vaše reakce mě velice potěšila, neboť je důkazem toho, že časopis plní svoji funkci odborného periodika a série Malého ilustrovaného repetitoria vede čtenáře k zamyšlení.

Musím Vám dát za pravdu v několika ohledech. Test byl jistě pojat jako edukační nástroj s cílem vyprovokovat ve čtenáři snahu o řešení daného problému na základě předložených faktů. Dále s Vámi souhlasím v tom, že vyšetřování pacientů by mělo mít určitá pravidla, mělo by být prováděno důkladně a svědomitě s cílem navést lékaře co nejrychleji ke správné diagnóze. Vyšetřovacích modalit je řada, důkladné klinické vyšetření je jistě nenahraditelné, další doplňující vyšetření by měla být indikována lékařem pro dosažení výše zmíněného cíle ideálně při zachování co nejmenší zátěže pro pacienta, výhodou též je, pokud lze zvolit ekonomicky výhodnější variantu vyšetření. Znalosti a zkušenosti lékaře jsou důležitým faktorem ovlivňujícím množství a rozsah vyšetření vedoucích ke stanovení správné diagnózy a léčebného plánu.

S vědomím toho, že v primárním vyšetřovacím algoritmu nefiguruje Vámi zmiňované intraorální rentgenové vyšetření, s Vámi musím polemizovat v tom, že nelze na základě předložených údajů stanovit pravděpodobnou diagnózu. Diagnóza zněla, jak jste se jistě dočetla v testu, submandibulární absces vlevo. Praxe mě naučila, že v medicíně není nic na sto procent, a moc bych si přál, aby veškeré mnou vyřknuté závěry se tomuto číslu co nejvíce blížily. Proto i otázka je formulována: „O jakou diagnózu se s největší pravděpodobností jedná?“. S jistotou můžeme říci, že šlo o absces. Co bylo jeho příčinou, je otázkou pravděpodobnosti. Na základě provedených vyšetření a metodou per exlusionem popsanou v testu padlo největší podezření na kolemčelistní zánětlivé onemocnění s příčinou v infekčním fokusu – kariézním zubu 74. Stav chrupu je popisován – v textu není vyloženě zmíněno periodoncium, o kterém píšete, stav je souhrnně popsán tím, že zuby v levém horním i dolním kvadrantu nevykazují známky akutního zánětu. Pro jiný dominující nález toto nebylo dále rozebíráno. Pokud to způsobilo rozpaky, omlouvám se za celý kolektiv autorů a budiž to poučením pro příště.

Nicméně RTG vyšetření daného zubu, pokud by ve stavu pacienta a jeho spolupráce bylo vůbec proveditelné, by mělo jen malý vliv na léčebný postup. Zub 74 byl vzhledem ke kariézní destrukci, nehledě na nastalé okolnosti, indikován k extrakci, k terapii abscesu netřeba nic dodávat. RTG vyšetření je obecně zatěžující vyšetření, i přes minimální dávku radiace, jakou se vyznačují zejména moderní RVG vyšetření, je třeba mít na paměti, že u dětí má radiace několikanásobně vyšší riziko vzniku stochastických účinků než u dospělého, navíc absorbovaná dávka má v průběhu života kumulativní charakter. Tím nechci říci, že RTG vyšetření vůbec nemělo být provedeno. Jak je zmíněno v další části testu, RTG vyšetření bylo plánováno na dobu, kdy bude větší šance pořízení kvalitního snímku, nicméně pro noncompliance pacienta nebylo uskutečněno. Zmiňujete, že moderní doba nám přináší možnosti stále lepších vyšetřovacích technik a že je třeba jich využívat. V tomto směru s Vámi zcela souhlasím. Nicméně jsem pro to, aby se zejména u těch zatěžujících technik zvažoval jejich opravdový přínos pro danou situaci a zamezilo se tak jejich nadužívání.

K námi provedeným vyšetřením toliko, že USG vyšetření bylo stěžejní k průkazu kolekce ve zduření. Vzhledem k tomu, že naše klinika vlastní USG přístroj, je toto vyšetření ihned k dispozici, je levné a nezatěžující. Laboratorní vyšetření bylo důležité ke stanovení míry zánětlivé reakce a celkového stavu organismu – jistě jste si všimla i jistých známek dehydratace. Pediatrické vyšetření a vyšetření anesteziologem je nezbytností před uvedením do celkové anestezie před operací. Méně vyšetření tedy nebylo možno při zachování postupu lege artis provést. Vaše připomínka o dalších nákladnějších vyšetřeních v případě diagnostických rozpaků je v tomto případě tudíž neopodstatněná.

Ohledně gangrenózních zubů – pokud je nekrotická tkáň bakteriálně infikována, hovoříme tedy o gangréně, bakterie mají tendenci se šířit do okolí a způsobovat bolestivost okolních tkání, v případě postižení pulpy se jedná o periodoncium a poklep při periodontitidě bývá bolestivý. V našem případě zub 74 vzhledem k míře kariézní destrukce zcela jistě gangrenózní byl, přesto pacient neudával bolest na poklep, což podporuje Vaši domněnku, že gangrenózní zub nemusí být poklepově bolestivý. Validita informací od dětských pacientů v akutním stavu je však diskutabilní.

Vaše touha po jednoznačném vyšetřovacím protokolu u pacientů s bolestí a otokem v orofaciální oblasti a jistě nejen u nich je pochopitelná. Dle Vašeho sdělení jste jistě svědomitou a pečlivou lékařkou, která se snaží pomoci svým pacientům. Jistě mi však dáte za pravdu, že ne vždy jsou věci jednoznačné. Těší mě, že máte snahu léčbu svých pacientů stále zlepšovat, což by mělo ostatně být pravidlem pro všechny lékaře, a že se snažíte interagovat s okolním odborným děním. Přál bych si, aby bylo víc takových, jako jste Vy, a též by bylo báječné, kdyby léčba pacientů probíhala optimálně, nejlépe na úrovni prevence, a námi prezentované případy aby se vyskytovaly stále vzácněji.

MUDr. et MUDr. Petr Pošta

Stomatologická klinika LF UK a FN Plzeň

26. 1. 2016

Druhý komentář k článku

Ďakujem za Vašu odpoveď. Máte pravdu, že mám pri svojej práci vždy potrebu hľadať príčinu ochorenia, dodržovať protokoly a ak chýbajú, prispievať ich vzniku. A domnievam sa, že by to mala byť automatická vlastnosť každého lekára. A nerada podlieham lokálne častej snahe nedostatek protokolu relativizovať.

Vo vašom príspevku zamieňate diagnostiku dôsledku za diagnostiku príčiny. Aby sme mohli zistiť príčinu, je uvedených málo vstupných informácií, predovšetkým chýba riadne a podrobné vyšetrenie chrupu a parodontu, a tak nie je možné vecne odpovedať na vami položené dotazy. Ako vhodné ďalšie vyšetrenie doporučujete vyšetrenie, ktorým obvykle bežný PZL nedisponuje a nie je vhodné pre vizualizáciu chrupu a parodontu.

V prípade, že po riadnom klinickom vyšetrení si ešte nie sme istí skutočnou príčinou zápalu, je ako pomocné zobrazovacie vyšetrenie v ordinácii PZL jednoznačne indikovaný RTG snímok. Ideálne intraorálny RTG snímok. Ak compliance pacienta je zlá a lekár nemá k dispozícii iné pomocné prostriedky k zvýšeniu compliance detského pacienta, kvalitný OPG snímok poskytne obvykle dostačujúce informácie. Vzhľadom k závažnosti kolemčeľustných zápalov prínos informácií z vhodne indikovaného a zhotoveného RTG snímku prevýši potenciálne zdravotné riziká (u moderných intraorálnych prístrojov efektívna dávka 1 – 2 μSv). Intraorálny RTG prístroj je povinný na každom pracovisku PZL, takže jeho zaradenie do vyšetrovacieho algoritmu nie je problém. Vďaka RTG snímku zlepšíme diferenciálnu diagnostiku, ktorá v prípade dieťata len pri klinickom vyšetrení často nemá prílišnú výpovednú hodnotu, tiež sa vyhneme extrakciám zubov, ktoré príčinné nie sú. Vieme naplánovať kauzálnu terapiu do budúcna, aby k podobným stavom nedochádzalo. Znížime odosielanie pacientov s kolemčeľustným zápalom, ktorý sa dá vyriešiť v podmienkach ordinácie PZL. Vieme vylúčiť alebo potvrdiť odontogénnu príčinu. Vieme poskytnúť rodičom odpoveď, čo sa stalo ich dieťatu, rýchlejšie, prečo sa to stalo a ako tomu do budúcna zabrániť.

Malé ilustrované repetitorium obvykle poskytovalo jasný didaktický návod pre praktických zubných lekárov, ako v konkrétnych prípadoch postupovať. Obvykle obsahovalo tiež dostatok vstupných informácií.

Váš príspevok vo mne vyvolal rozpaky, pretože protokol, ktorý mi poskytol, bol: vidím oteklého pacienta, odosielam ho na stomatochirurgické pracovisko bez istoty odontogénnej príčiny (odontogénnu príčinu by mal byť každý PZL schopný vylúčiť či potvrdiť). Pri dodržovaní Vami predostreného algoritmu (ultrasonografia ako prvé pomocné zobrazovacie vyšetrenie) by sa mohlo stať, že akýkoľvek pacient s kolemčeľustným zápalom akéhokoľvek rozsahu bude odosielaný na stomatochirurgiu.

Na margo si ešte dovolím poznamenať, že by podľa mojho názoru mala byť v recenzovanom odbornom periodiku používaná správná nomenklatúra. Ako suspektnú príčinu kolemčeľustného zápalu uvádzate nekrotickú 74. Zápal vyvoláva zub s patofyziologicky pokročilejšou diagnózou (gangréna, periodontitida). Dôležité samozrejme je riešiť dopad, ale bez správnej diagnózy nemusíme vždy správne kauzálne pôsobiť.

MDDr. Lenka Černá

Můj zubař, s. r. o., Hradec Králové

30. 1. 2016

Stanovisko autora testu k druhému komentáři

Děkuji za Váš druhý komentář, na nějž bych si opět dovolil reagovat.

Po přečtení textu jsem nabyl dojmu, že jste se ještě více soustředila na problematiku, jež nebyla v našem testu hlavním sdělením. Ve Vašem dopise zhruba popisujete, jak by mělo probíhat pátrání PZL po infekčním fokusu dentální etiologie. Náš pacient však již vyšetření PZL absolvoval, a nejen to, jak si můžete v zadání testu přečíst. Skutečnost, že pacient byl při poslední návštěvě u PZL obratem odeslán na naši kliniku, velice pravděpodobně znamená, že již nebylo v silách onoho lékaře postiženému pomoci a správně se obrátil s žádostí o spolupráci na specializované pracoviště.

Tento případ byl vybrán též proto, že některé příznaky přítomné u pacienta nebyly zcela typické pro infekt dentální etiologie a další šíření kolemčelistního zánětu, což mohlo teoreticky rozšířit spektrum diferenciální diagnostiky. Test nebyl koncipován jako přesný didaktický návod pro PZL, jak postupovat při diagnostice a léčbě pokročilého kolemčelistního zánětu, cílem bylo navést čtenáře k zamyšlení, o jakou diagnózu se pravděpodobně jedná a jak by se daná situace měla řešit.

PZL bude zřídka sám léčit pacienta, u něhož hrozí sepse či progrese zánětlivého procesu do dalších hlubokých krčních prostorů. I když tato problematika nezasahuje do každodenní práce běžného stomatologa, měl by jistě mít povědomí o povaze a léčbě takovýchto stavů a tím napomoci ve spolupráci se specialistou se širším zázemím co možná nejrychlejšímu a šetrnému uzdravení svých pacientů. Nepochybuji, že většina stomatologů zná správnou metodiku při diagnostice a léčbě infekčního fokusu dentální etiologie a jistě by spolu se mnou souhlasila s Vámi popisovaným postupem. Toto však nebylo předmětem testu. Znovu opakuji, že pátrání po fokusu nebylo ve chvíli našeho prvního kontaktu s pacientem prioritou a že provedená vyšetření byla dostatečná ke stanovení správné diagnózy a nalezení vysoce pravděpodobné příčiny. Dokončení vyšetření infekčních fokusů, jehož součástí je i RTG, bylo plánováno v druhé době, po zotavení z těžkého infektu se systémovou odpovědí. Souhlasím s Vámi, že test by byl názornější, kdybychom měli k dispozici též intraorální RTG či OPG pořízené v době počínajícího zánětu a s důkladným vyšetřením všech parodontálních indexů a stavu sliznic dutiny ústní. Jen doufám, že takového pacienta bychom nemuseli řešit na orální a maxilofaciální chirurgii. U takového pacienta by nejspíš svědomitý PZL, jímž jste pravděpodobně i Vy, včas přišel na hrozící nebezpečí a nenechal stav dojít až do vážného šířícího se zánětlivého procesu, a tudíž by se nedostal na naši kliniku a nebylo by možno celou věc publikovat. Přáli bychom si, aby toto bylo též vedlejším efektem našeho testu.

Mrzí mne, že máte z testu pocit, že nabádáme PZL k odesílání jakýchkoliv zánětů na stomatochirurgii, a ujišťuji Vás, že nemám potřebu uměle zvyšovat svoji pracovní vytíženost. Naopak budu rád, když práci PZL budou vykonávat erudovaní lékaři, kteří dokážou vyřešit široké spektrum onemocnění sami, naproti tomu oceňuji lékaře, kteří neváhají spolupracovat s jinými odborníky v případě, že onemocnění již přesahuje jejich léčebné možnosti.

Popisujete efektivní dávku intraorálního přístroje, u OPG, které uvádíte jako alternativu, je to až 30 μSv. Navíc vezměte v potaz radiační váhový faktor, který je u kostní dřeně jeden z nejvyšších, zvýšenou citlivost dětského organismu a skutečnost, že vznik stochastických účinků je na dávce v podstatě nezávislý. Radiační zátěž při dentálních RTG vyšetřeních je obecně minimální, ale přesto bych nabádal vzhledem k výše popsanému k opatrnosti a toto vyšetření indikoval s rozvahou.

V případě popisu zubu 74 jakožto nekrotického neshledávám žádné pochybení ve správné nomenklatuře, a nejspíše problém neshledala ani redakční rada. Zub byl pravděpodobně vzhledem k popisovanému rozsahu kariézní destrukce, jak již jsme psali, i gangrenózní. Čistě teoreticky je klinické odlišení nekrózy a gangrény dřeně bez možnosti jejího mikroskopického či mikrobiologického vyšetření poměrně problematické, navíc mám pocit, že řešíme zbytečné slovíčkaření. Známky periodontitidy, jak již v zadání testu stojí, nebyly v tomto případě přítomny.

MUDr. et MUDr. Petr Pošta

Stomatologická klinika LF UK a FN Plzeň

4. 2. 2016