Amoxicilin

Amoxicilin je asi nejčastěji používané antibiotikum ve stomatologické praxi. Jedná se o betalaktamové antibiotikum, které se kvůli přítomnosti bakteriálních betalaktamáz často kombinuje s inhibitorem tohoto enzymu za účelem zachování účinnosti antibiotika. Amoxicilin se zpravidla kombinuje s kyselinou klavulanovou, běžně k dostání v různých variantách pod obchodními názvy jako Amoksiklav, Augmentin, Duomox, Medoclav, Ospamox, Penlac.

Neustále se ale u pacientů odeslaných na naši kliniku setkáváme s chybnou indikací a dávkováním tohoto antibiotika. Problém chybné indikace a dávkování antibiotik pravděpodobně naši pacienti nepocítí, ale zcela jistě ho pocítí další generace pacientů, pokud naším nadužívám a chybným dávkováním uspíšíme vznik antibiotické rezistence na stávající antibiotika. Již dnes se na našem lůžkovém oddělení setkáváme s čím dál častějším používáním antibiotik, o kterých jsem se ve škole učil jako o rezervních. V drtivé většině případů je používáme právě u pacientů, jejichž patogenní bakterie jsou rezistentní právě na amoxicilin.

Jak je možné, že zrovna amoxicilin je námi lékaři chybně dávkován? Problém je již v chybné informaci o dávkování tohoto léku v souhrnu údajů o léčivém přípravku (SPC), který vydává Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Profesor Jiří Beneš ve své monografii „Antibiotika: systematika, vlastnosti, použití“ zmiňuje, proč SÚKL v SPC u amoxicilinu doporučuje chybné dávkování po 12 hodinách. Dávkování po 12 hodinách je diktováno obchodními zájmy farmaceutických firem, aby toto antibiotikum mohlo konkurovat jinému velmi často používanému antibiotiku s podobnou indikací, které se dávkuje po 12 hodinách. Tímto antibiotikem je klarithromycin. Klarithromycin je nejčastěji známý pod obchodním názvem Klacid. Klarithromycin patří mezi makrolidová antibiotika, avšak svou farmakokinetikou a dynamikou se liší od amoxicilinu.

Profylaktické užití antibiotik

Než se rozhodneme antibiotika profylakticky před výkonem nasadit, měli bychom si položit několik otázek. Základní otázkou by mělo být, zda je antibiotická profylaxe indikována. U většiny výkonů v dutině ústní si často vystačíme s jinými antimikrobiálními postupy, než je nasazení antibiotik. Základem je důsledná hygiena v oblasti dutiny ústní pacienta. Tu můžeme před výkonem podpořit proplachem dutiny ústní antiseptiky (např. chlorhexidin). Dalším důležitým prvkem je správný postup během výkonu (sterilní nástroje, antisepse rukou lékaře, fyziologické operování, zkrácení času výkonu). K indikaci antibiotik bychom měli splňovat indikační kritéria (např. imunokompromitovaný pacient, typ a rozsah výkonu apod.).

Další otázkou by mělo být, jaké antibiotikum a v jaké dávce použít. Antibiotikem první volby ve stomatologii je amoxicilin. V případě alergie pacienta na penicilin by naší druhou volbou měl být klindamycin. Nyní je třeba rozhodnout, v jaké dávce a kdy před výkonem antibiotikum podat. Obecně u dospělého člověka nad 50 kg platí, že v případě amoxicilinu podáme 60 minut před výkonem 2 g (u klindamycinu je to 600 mg také 60 minut před výkonem). U dospělých pacientů s hmotností menší než 50 kg volíme dávky antibiotik poloviční. Takto podaná antibiotická profylaxe by měla být pro stomatologické výkony dostatečná. Pokud se rozhodneme před výkonem antibiotikum profylakticky nepodat a výkon se nám zkomplikuje, lze podávat antibiotika profylakticky i po výkonu. Je však nutné zachovat správný dávkovací interval a správnou dávku.

Profylaktické podání amoxicilinu

Proč podávat antibiotikum 60 minut před výkonem? Antibiotikum má určitou lékovou formu (v případě amoxicilinu se jedná o tablety) a trvá určitou dobu, než se z této lékové formy v GIT uvolní a následně vstřebá do krevního oběhu. Výkon, například incizi, můžeme provést ve chvíli, kdy je v místě výkonu již dostatečná koncentrace antibiotika. Tomuto stavu se říká chráněné koagulum. Pokud je profylaxe podána moc brzy, respektive pokud začneme s výkonem v delším odstupu, než je 60 minut po podání antibiotika, může plazmatická hladina antibiotika klesnout pod terapeutické okno.

V některých případech se může stát, že se rozhodneme podat antibiotickou profylaxi po výkonu. Pokud je profylaxe podána po výkonu, zvyšuje se pravděpodobnost kontaminace rány exogenními a endogenními bakteriemi. Prodlužovat ATB profylaxi při absenci chráněného koagula není správným postupem!

Cílem u amoxicilinu (a jiných betalaktamových antibiotik) je držet se co nejdelší dobu během dávkovacího intervalu nad MIC (minimální inhibiční koncentrací patogenu). Pro adekvátní účinnost je třeba zajistit hladinu nad MIC alespoň po dobu 40 – 50 % času dávkovacího intervalu. Při podání 1 g po 12 hodinách se pohybujeme nad MIC 33 % dávkovacího intervalu. Při podání 1 g po 8 hodinách se pohybujeme nad MIC cca 50 % dávkovacího intervalu. Pokud chceme zajistit adekvátní účinek betalaktamových antibiotik (ať už se jedná o profylaxi nebo terapii), je třeba ho podat ve správném dávkovacím intervalu a správné dávce. Pokud se rozhodneme podat amoxicilin profylakticky po výkonu, nemělo by jeho užívání překročit 48 až 72 hodin.

Závěr

Antibiotika jsou pouze jednou částí všech opatření ke snížení rizik spojených s rozvojem infekce. Pokud už se k jejich podání rozhodneme, měla by se podávat co nejkratší nutnou dobu a ve správném dávkování. Amoxicilin u dospělých zdravých osob podáváme v dávce 2 g 60 minut před výkonem. Pokud se rozhodneme podávat amoxicilin až po výkonu, pak v dávce 1 g po 8 hodinách, a to maximálně 3 dny.

Zdroje:

Beneš Jiří. Antibiotika: systematika, vlastnosti, použití. Praha: Grada, 2018.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK587360/

https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-endocarditis-antibiotic-prophylaxis-and-other-measures?search=dental%20surgery%20prophylaxis&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1#H789866139

https://med.stanford.edu/content/dam/sm/bugsanddrugs/documents/clinicalpathways/SHC-Surgical-Prophylaxis-ABX-Guideline.pdf

https://www.sandiegooralsurgery.com/instructions-medication/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10044278/

https://rightdecisions.scot.nhs.uk/antimicrobial-prescribing-nhs-forth-valley/surgical-prophylaxis-guidance/drug-dosing-administration-and-redosing/

https://eguides.megsupporttools.com/public/guh/antibiotic-prophylaxis-in-surgery/?view=menu

Fotogalerie