LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Webináře, které Komora už řadu let pořádá a od prosince 2017 jsou vysílány na internetovém serveru Youtube, se staly specifickou a oblíbenou formou vzdělávání zubních lékařů. Přinášejí různorodá odborná témata s možností chatové komunikace s lektorem a záznam většiny z nich je trvale k dispozici na komorovém webu.

K webináři z 29. 4. 2021 Postupy v prevenci zubního kazu, který vedla doc. MUDr. Vlasta Merglová, CSc., předsedkyně České společnosti pro dětskou stomatologii, obdržela redakce LKS dopis. Jeho autor MUDr. Petr Bednář, Ph.D., v něm klade několik otázek jménem Společnosti preventivní stomatologie. Jak je u odborných debat v našem časopisu zvykem, ve spolupráci s redakční radou LKS jsme požádali o vyjádření a odpovědi na otázky Českou společnost pro dětskou stomatologii. Oba příspěvky nyní zveřejňujeme.

Redakční rada LKS považuje téma prevence za živé, vyžadující průběžné tříbení názorů a výměnu zkušeností, a proto se domnívá, že další případná diskuze k níže zveřejněným příspěvkům by se měla odehrávat na vhodné platformě mezi oběma odbornými společnostmi, které sice mohou mít na věc různé úhly pohledu, ale bezesporu mají společný cíl – zdravý chrup dětí a dospělých.

Záznam webináře „Postupy v prevenci zubního kazu“ z 29. 4. 2021 můžete bezplatně zhlédnout na: www.dent.cz (Pro členy/Agendy komory/eLearnig a webináře)

Dokument „Doporučení České společnosti pro dětskou stomatologii – Postupy v prevenci zubního kazu u dětí a mládeže“ najdete na hlavní stránce webu ČSDS: www.csds.stomatolog.cz

Reakce Společnosti preventivní stomatologie na webinář

Po zhlédnutí posledního webináře ČSK na téma prevence zubního kazu u dětí v podání doc. MUDr. Merglové, CSc., nemohu mlčet. Musím reagovat i jménem dalších zubních lékařů a dentálních hygienistek, sdružených ve Společnosti preventivní stomatologie (www.zubari.cz), kteří již přes dvacet let vysvětlují svým pacientům, co je příčinou zubního kazu a zánětu dásní, a individuálně, každého zvlášť, učí, jak se jim bránit.

Výsledky ve svých praxích vidíme každý den. Jsou velmi dobré, radost mají všichni. A pokud výsledky nejsou, víme proč – malhygiena. Něco jsme nezvládli, ale můžeme na tom pracovat dál. Individuálně trénovaná prevence funguje spolehlivě. Zkusme se bavit jako profesionálové, kteří znají příčinu a jejichž snahou je zdraví pacientů, kteří jim svoje zdraví svěřují.

Vycházím z toho, co bylo řečeno v průběhu webináře doc. Merglovou, a následně z textu „Doporučení České společnosti pro dětskou stomatologii – Postupy v prevenci zubního kazu u dětí a mládeže“.

Proto bych dal rád zastáncům fluoridace jako nosného pilíře prevence několik otázek (k nim také cituji z „Doporučení“):

  • Otázka č. 1. „Základ preventivních opatření spočívá ve zlepšení zdravotně-preventivní gramotnosti rodičů/pečujících osob a zdravotnických pracovníků zaměřené na snížení dětmi přijímaných volných cukrů v potravě a nápojích a každodenní aplikaci fluoridů.“
  • Takže čistit zuby už není nutné? Proč není čištění alespoň jeden z pilířů prevence jako dosud?
  • Otázka č. 2. Jak ohodnotím úroveň fluoridace u konkrétního pacienta? Jaký mám nástroj k tomu, abych dítě při preventivní prohlídce pochválil za „kvalitní fluoridaci“?
  • Otázka č. 3. Jak přispívá fluoridace k prevenci gingivitis a parodontopatií?
  • Otázka č. 4. Když si vezmu v „Doporučení“ tabulku č. 2, Schéma individuálního plánu preventivních opatření podle věku a analýzy rizika, tak příklad dvou šestiletých dětí, kde jedno má nízké riziko a druhé vysoké: jediný rozdíl v preventivních opatřeních je podle tabulky č. 2, že nalakujeme zuby ne ve 3 letech, ale už v jednom roce, zvážíme použití fluoridových tablet, což není nijaké efektivní doporučení, ale jenom zvážení. A budeme evidovat jídelníček. Chápu to dobře? Bude to stačit?
  • Otázka č. 5. V „Doporučení“ je také zmíněno, že při čištění zubů u dětí využíváme intuitivní techniku a postupně ji převádíme na Stillmanovu techniku čištění zubů. Nebylo by lepší ji převést na kroužky? Jako výrazně snazší? Nebo alespoň horizontální? Chápu, že pokud o něčem někdo nepopsal hory papíru, je to málo „evidence based“, ale pokud zapojíme zdravý rozum, nedává to smysl. A papíru se o tom nepopsalo určitě mnoho (nevím, nehledal jsem zdroje). Takže „evidence based“ to není, ale funguje to.
  • Otázka č. 6. U čištění mezizubních prostor bych se zastavil déle:

a) Proč se doporučuje čistit mezizubní prostory až od 12 let? Když od 6 let je přítomen první stálý molár a jako o nejnamáhanější zub bychom o něj měli pečovat opravdu s náležitým úsilím. Tedy máme zde přítomen mezizubní prostor, mix dočasného a stálého zubu. Budeme ho považovat za prostor „neprostupný“ pro mezizubní kartáček, jak autoři popisují mezizubní prostory u dočasného chrupu, nebo o prostupný, jako u dospělého? A proč nezačneme čistit už v tom roce, co se zub prořeže, jaký důvod je v tom čekání dalších 6 let na mezizubní čištění?

b) „Čištění mezizubních prostor zubní nití má prokazatelný preventivní účinek na výskyt kazivých lézí na aproximálních ploškách zubů u dětí, pokud je prováděno profesionálně a každodenně.“ To znamená dentální hygienistku do každé rodiny? Nebo jak docílíme profesionálního každodenního vyčištění?

c) V posledních letech jsme svědky doporučení odborných společností, většinou tedy parodontologických, např. EFP (2016), že nemáme žádné důkazy o efektivitě používání zubní nitě k odstraňování mezizubního plaku. Pokud pacienti musí používat floss, nejde jim to dostatečně zručně, nedělají to rádi a efektivita je malá. A tady se bavíme o dětech. Ukažte mi dítě, které čistí mezi moláry nití (nebo mu čistí nití rodiče), a já vám ukážu krvácející, zanícené dásně.

d) „Použití mezizubních kartáčků se u dětí nedoporučuje.“ Samo se to nedoporučuje? Nebo to někdo nedoporučuje a bojí se pod to podepsat? Z jakého důvodu se nedoporučuje?

e) „U dítěte se zdravým parodontem (výjimkou jsou děti s agresivní parodontitidou a systémovými chorobami postihujícími parodont) vyplňuje interdentální prostor mezizubní papila, což zavedení mezizubního kartáčku znemožňuje.“ Zkoušel to někdy někdo z autorů „Doporučení“? Praktická zkušenost je taková, že mezizubní prostor u dětí, pokud již není morfologie zubů poškozena kazem, je velmi snadno čistitelná mezizubním kartáčkem (viz ilustrační obr. 1 a obr. 2).

Ve shrnutí na konci kapitoly pak je mezizubní čištění uvedeno v podstatě jako doporučení, nikoliv jako naprostá nutnost, když víme, co kazů na dětských molárech musíme řešit.

f) „Ve starším školním věku možno začít s čištěním mezizubních prostor pomocí dentální nitě.“ V tomto věku se dost často dostáváme k výměně dětských molárů za premoláry a v situaci nestejné výšky jednotlivých zubů je mezizubní čištění často nemožné.

g) Kolikrát vidíme mezizubní kazy na dětských molárech již ve věku 4 let. Jaký efektivní prostředek na jejich prevenci doporučujete?

h) Podle tabulky č. 5 z „Doporučení“ vlastně doporučujete s mezizubním čištěním začít až kolem 12 roku, tedy stálé zuby jsou již v ústech 1 – 6 let. Z jakého důvodu nezahajujeme mezizubní hygienu dříve?

Tím jsem skončil s „Doporučením“ na straně 22 (ze 40), aby tato polemika nebyla moc dlouhá.

MUDr. Petr Bednář, Ph.D.

člen výboru Společnosti preventivní stomatologie

Odpověď České společnosti pro dětskou stomatologii

Jménem České společnosti pro dětskou stomatologii předkládáme vyjádření k dopisu MUDr. Petra Bednáře, Ph.D., formou odpovědí na uvedené otázky.

  • K otázce č. 1. Pravidelné čištění zubů minimálně dvakrát denně samozřejmě je stále jedním z pilířů prevence zubního kazu a nikdy tomu nebylo jinak. Ústní hygiena byla uvedena jako jeden z pilířů prevence zubního kazu ve zmiňovaném webináři a je jí věnovaná dostatečná pozornost i v doporučených postupech České společnosti pro dětskou stomatologii. Viz reference [1, 2].
  • K otázce č. 2. Hodnotit úroveň fluoridace u konkrétního pacienta je jednoduché – má intaktní chrup. A za to ho pochválím. To je motivace pro dítě a jeho rodiče – není nutné ošetření, eliminujeme bolest a stres a bude to rodiče a celý zdravotní systém stát méně času a peněz.Fluoridová prevence zubního kazu je doporučovaná a je jí věnovaná důkladná pozornost v dokumentech European Academy of Paediatric Dentistry (www.eapd.eu), International Association of Paediatric Dentistry (www.iapdworld.org), American Academy of Pediatric Dentistry (www.aapd.org) a řady dalších odborných organizacích. Viz reference [3, 4, 5].
  • K otázce č. 3. Prevence zánětu gingivy a parodontu nespočívá ve fluoridaci. To je obecně známá věc doložená množstvím vědeckých studií experimentálních, klinických i epidemiologických.
  • K otázce č. 4. Text zřejmě nebyl správně pochopen. Individuální preventivní doporučení skutečně vycházejí z analýzy rizika, ale ta by se měla každý rok aktualizovat, protože se mohou měnit jednotlivé rizikové faktory. Viz reference [6, 7, 8].
  • K otázce č. 5. Opět nepřesně uvedeno. Citujeme z „Doporučení“: „Jakmile dítěti prořežou dočasné moláry, je nezbytné čistit zuby malým, měkkým, dětským zubním kartáčkem drobnými krouživými pohyby kartáčkem po všech zubních ploškách.“ „Školní dítě si již většinou čistí zuby samo a používá k tomu zubní kartáček pro školní děti a vlastní intuitivní techniku (krouživé, horizontální a stírací pohyby kartáčkem), kterou rodiče korigují na stírací pohyby (Stillmanova technika). Některé obtížně přístupné zubní plošky (orální) musí rodiče / pečující osoby dočistit sami. Důležité je vyčištění zubů v gingivální třetině zubní korunky a na kousacích ploškách prořezávajících prvních stálých molárů. Vhodným prostředkem je jednosvazkový zubní kartáček.“ Takovýchto nepřesností je v textu MUDr. Bednáře mnoho. Evidence based neznamená, že se o nějakém tématu popíší hory papíru. Vysvětlení je nad rámec tohoto komentáře. Viz reference [9, 10].
  • K otázce č. 6. Doporučení nejsou dogma. Každé doporučení je vždy individuálně modifikováno a upraveno dle potřeby dítěte (věk, stav chrupu, postavení zubů v oblouku, manuální zručnost, stav parodontu, celkový zdravotní stav a mnoho dalších). I u dětí doporučujeme mezizubní kartáčky a mezizubní nit, ale vždy individuálně dle konkrétní situace. V současné době nám není známá žádná klinická studie, která by potvrdila, že používání mezizubních kartáčků u dětí snižuje riziko vzniku zubního kazu. Viz reference [11, 12, 13]. Na závěr si dovolíme citovat z publikace Broukal Z. a kol. Strategie prevence zubního kazu založené na důkazech. Čs Stom. 2017; 117(2): 35 – 42. ISSN 1805 – 4471 „Pro řadu dalších dílčích otázek týkajících se nástrojů a technik ústní hygieny, jejich kombinace s jinými preventivními prostředky je současná literatura chudá na vědecky podložené důkazy a z nich plynoucí příslušná doporučení. Je tu určitý paradox současné stomatologie, která víceméně důsledně uplatňuje principy medicíny založené na důkazech v implementaci moderních diagnostických, léčebných a ošetřovacích technologií. Obecně však uznávaný důležitý nástroj pro udržení orálního zdraví – hygienu dutiny ústní – ponechává v mnoha ohledech v doméně názorů, laických doporučení a důkazy nepodložených tvrzení.“

Za Českou společnost pro dětskou stomatologii

doc. MUDr. Vlasta Merglová, CSc.

doc. MUDr. Romana Koberová Ivančaková, Ph.D.

Obr. 1: Čištění mezizubním kartáčkem u pacienta ve věku 5 let.
Obr. 2: Čištění mezizubním kartáčkem u pacienta ve věku 3 let.

Literatura

Reference:

1. Limeback H. Comprehensive preventive dentistry. Wiley-Blackwell 2012. ISBN: 978-0-8138-2168-9.

2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Prevention and management of dental decay in pre-school child. SIGN 83. Edinburg, 2005. Dostupné z: www.sign.ac.uk/pdf/sign83.pdf

3. Toumba KJ, Twetman S, Splieth C, Parnell C, van Loveran C, Lygidakis NA. Guidelines on the use of fluoride for caries prevention in children: an updated EAPD policy document. European Archives of Paediatric Dentistry. 2019; 20: 507 – 516. doi.og/10.1007/s40368-019-00464-2

4. IAPD Foundational Articles and Consensus Recommendation: Use of Fluoride for Caries Prevention, 2020. Dostupné z: https://iapdworld.org/03_use-of-fluoride-for-caries-pevention

5. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on use of fluoride. The Reference Manual of Pediatric Dentistry. Chicago, III. American Academy of Pediatric Dentistry. 2020; 243 – 247.

6. IAPD Foundational Articles and Consensus Recommendations: Caries Risk Assessment and Care Pathways, 2020. Dostupné z: https://iapdworld.org/01_caries-risk-assessment-and-care-pathways

7. Feartherstone JDB, et al. Caries management by risk assessment consensus statement. April 2002. J. Cal. Dent. Ass. 2003; 31(3): 257 – 269.

8. American Academy of Pediatric Dentistry. Caries-risk assessment and management for infants, children, and adolescents. The Reference Manual of Pediatric Dentistry. Chicago, III. American Academy of Pediatric Dentistry. 2020; 243 – 247.

9. Muller-Bolla M, Courson F. Toothbrushing methods to use in children: a systematic review. Oral Health Prev Dent. 2013; 11(4): 341 – 347.

10. What is evidence based medicine: https://ebm.bmj.com

11. Huajel PP, Cunha-Cruz J, Banting DW et al. Dental Flossing and Interproximal caries. A Systematic Review. Journal of Dental Research. 2006; 85: 298 – 305. Dostupné z: https://doi.org/10.1177/154405910608500404

12. Longbottom Ch. Professional flossing is effective in reducing interproximal caries risk in children who have low fluoride exposure. Evid Based Dent. 2006; 68. Dostupné z: https://doi.org/10.1038/sj.ebd.6400425

13. Löe H. Oral hygiene in the prevention of caries and periodontal disease. International Dental Journal. 2020; 50: 129 – 139.