Komentář z pohledu endodontisty – L. Peřinka

Vážená redakce, pokud bych měl odborné sdělení MUDr. Blanky Tichavové z LKS č. 12/2017 hodnotit z pohledu recenzenta, tak je velice dobře zpracované po formální stránce, tvrzení doložená literaturou, obrazová dokumentace velice slušná. Problém, který ale vidím, je neindikovaný postup ošetřujícího, ve svém důsledku poškozující pacienta a neodstraňující příčinu dlouhodobě.

Dovolím si vysvětlit. Fakta: Jedná se o vážně nemocného pacienta s náhradou aortální chlopně, s kardiostimulátorem, který je trvale na antikoagulační léčbě. Předchozí ošetření zevní píštěle bylo chybné, jelikož neodhalilo příčinu – tedy periapikální zánět zubu 12.

Autorka správně usoudila, že příčinou recidivující píštěle u křídla nosu je špatné endodontické ošetření zubu 12 rezultující v periodontitis apicalis chronica progressiva s tvorbou píštěle (v tomto případě kožní).

A zde správný úsudek bohužel končí. První chyba nastala v návrhu terapie. Autorka uvádí: „První možností bylo provedení reendodontického ošetření pilířového zubu po předchozím sejmutí můstku a následným vyčkáváním s...“. Dle mého názoru (a dle názoru asi 99 % erudovaných zubních lékařů) si troufám tvrdit, že první možností bylo reendodontické ošetření po trepanaci korunky zubu 12 bez sejmutí můstku. O to jednodušší, že zub nemá ani intrapulpální čep, který by toto mohl znemožňovat. Ošetření, které je neinvazivní, odstraňuje příčinu (infikovaný kořenový kanálek), a pacienta, v tomto případě těžce postiženého kardiaka, zatěžuje minimálně! Můstek zůstává nepoškozen, pouze s trepanačním otvorem palatinálně (náplň výuky studentů II. ročníku).

A že je pak nutné vyčkávat? To je v případě léčení všech lézí nezbytné. Nicméně jsem přesvědčen, že píštěl by se uzavřela během krátké doby po proběhlé endodoncii také. A teprve pokud by periapikální léze přetrvávala, bylo by na místě chirurgické řešení. Stále zde ale byla více než 80% šance na vyhojení léze pouze po endodontickém ošetření.
Pacientovi tato varianta nebyla vůbec nabídnuta, naopak byl ošetřen invazivně, s riziky spojenými s jeho celkovým onemocněním, kdy se retrográdně uzavřel infikovaný kanálek a celý život bude tikající biologickou bombou.

Domnívám se, že tento článek se může stát návodem, jak řešit infekci v kořenovém kanálku složitějším, nepoměrně více organismus zatěžujícím způsobem, a z dlouhodobého hlediska nebezpečným ošetřením.

Vyjádření autorky a ošetřujícího stomatochirurga – B. Tichavová, P. Střihavka

Vážený pane docente, děkujeme za Váš názor na naši kazuistiku zveřejněnou v LKS č. 12/2017.

Ošetřujícím stomatochirurgem pacienta z uvedené kazuistiky byl prim. MUDr. Pavel Střihavka. Po stanovení příčiny zevní píštěle pacientovi navrhl alternativy ošetření uvedené v textu článku. Pacienta poučil o výhodách a nevýhodách navržených alternativ včetně rizik případného operačního výkonu. Zároveň mu doporučil, aby se o daném stavu a možnosti reendodontického ošetření zubu 12 poradil se svým ošetřujícím praktickým zubním lékařem, neboť rozhodnutí o konečném způsobu konzervativního ošetření je právě v jeho kompetenci. Tato skutečnost patrně měla být v článku zmíněna.
Svým profesním zaměřením nejsme ani endodontisté, ani protetici, přesto si dovolíme několik poznámek:

Po zhodnocení klinického a RTG nálezu se i přes Vaše logické připomínky nadále přikláníme k názoru, že v případě reendodontického ošetření by v tomto případě bylo vhodnější protetickou práci sejmout. Zde se omlouváme odborné veřejnosti – protetická práce byla autorkou chybně označena jako můstek, ve skutečnosti však jde o spojené korunky.

Reendodontické ošetření je ve své podstatě velmi náročné. Jestliže Vy sám ve své publikaci „Základy klinické endodoncie“ (nakladatelství Quintessenz, 2003) zmiňujete požadavek přehlednosti, umožnění přímého přístupu a vytvoření prostoru pro manipulaci s nástroji v trepanačním otvoru při endodontickém ošetření, pak tato 3 P platí při reendodoncii tím spíše.
Zde si dovolíme několik citací z Vaší výše jmenované publikace:

„...Ještě nesmyslnější se jeví malé, intimní otvory v protetických náhradách (korunkách, můstcích), které se musí stejně sejmout a předělat.“ (kap. 9.5 – Trepanace korunky, str. 174, Peřinka).

„...U čerstvě zhotovených protetických prací, které jsou jinak bezchybné,... je možno protetické práce ponechat... a endodontické ošetření realizovat po trepanaci fixní korunky. Pořád však platí zásada, že se jedná o kompromisní řešení a že endodontické ošetření zubu prováděné otvorem v korunce je nebezpečnější, obtížnější a s vyšším procentem pozdějších komplikací.“ (kap. 9.3 – Příprava zubu před trepanací, str. 166 – 167, Peřinka).

V případě naší kazuistiky se však o „čerstvě zhotovenou bezchybnou protetickou práci“ nejednalo.
Na základě Vaší odezvy jsme pozvali tohoto konkrétního pacienta ke kontrole a vysvětlili mu důvody našeho požadavku. Pacient se těší dobrému zdraví, dosud neprodělal žádná onemocnění, která by mohla (byť i jen hypoteticky) souviset s fokální infekcí odontogenní etiologie. Nemusel absolvovat plastickou korekci jizvy v místě původní zevní píštěle (obr. 1), periapikální štěrbina v okolí kořene zubu 12 je klidná (obr. 2). Jen na okraj ve vztahu k otázce fokální infekce: co je zarážející a zároveň smutné, dosud nebyly vyřešeny ostatní „časované bomby“ – nedostatečně endodonticky ošetřené zuby v obou zubních obloucích.

Jako konziliární lékaři pro obor stomatochirurgie se bohužel často ocitáme v situaci, v níž jsme my i pacient odkázáni na podmínky, kdy lze jen velmi obtížně dosáhnout ideálního výsledku tak, jak je požadováno učebnicemi. Terénní praxe bývá různá (omezená dostupnost odborníků, různá úroveň ochoty spolupráce ošetřujícího stomatologa, sociální faktory, motivace a přání pacienta atd.), mnohdy jsou k dispozici pouze omezené možnosti „předléčení“ pacienta včetně navazujících ošetření u praktických zubních lékařů. Přesto se musíme snažit nalézt pro konkrétního pacienta za daných podmínek co nejpřijatelnější variantu ošetření.

Jak je vidět, problematika zevní píštěle v orofaciální oblasti odontogenního původu je komplexním tématem, které otevírá široký prostor pro věcnou odbornou diskuzi, jež by nakonec měla vyústit spíše v potřebu „mezioborové spolupráce“ (endodontista, protetik, chirurg atd.) a ne v předkládání svého názoru (byť ve své úzké specializaci vysoce erudovaného) jako jediného správného.

Vám, vážený pane docente, děkujeme, že jste nám pomohl svým příspěvkem naplnit cíl tohoto článku – upozornit širokou odbornou veřejnost na tuto problematiku a tím snad i nastartovat zvýšený zájem o komplexní léčení našich pacientů.

Fotogalerie