Souhrn: Cílem tohoto článku je podat přehled nových poznatků o klinické anatomii a fyziologii musculus pterygoideus lateralis, včetně jejich významu v praxi stomatologa, maxilofaciálního chirurga i fyzioterapeuta. Je klíčovým svalem prakticky pro všechny pohyby mandibuly, kterých se přímo či nepřímo účastní. Jeho horní hlava, jejíž úponové šlaše odpovídá discus articularis, se uplatňuje především při elevaci, retrakci a lateropulzi mandibuly, zatímco dolní hlava především při depresi, protrakci a mediopulzi mandibuly. Ze všech žvýkacích svalů obsahuje nejvíce červených svalových vláken, odolných vůči únavě a schopných udržovat diskokondylární komplex po velmi dlouhou dobu v určité, žádoucí či nežádoucí poloze. Je svalem, který „nastavuje“ mandibulu do centrálním nervovým systémem naprogramovaného postavení, ze kterého vychází a následně je provedena elevace mandibuly. Znalost klinické anatomie a fyziologie musculus pterygoideus lateralis je klíčová pro pochopení poruch temporomandibulárního komplexu, v jejichž etiopatogenezi je dnes jeho role neoddiskutovatelná.

Klíčová slova: musculus pterygoideus lateralis, temporomandibulární kloub, fyzioterapie, kloubní disk

Clinical anatomy and physiology of lateral pterygoid muscle: novel aspects

Review article

Summary: The aim of this article is to present a review of new findings on clinical anatomy and physiology of the lateral pterygoid muscle, including their role in the practice of dentist, maxillofacial surgeon or physiotherapist. It is a crucial muscle for all movements of the mandible, on which it participates either directly or indirectly. Its upper head, whos attachment is in principle the articular disc, participates mainly in the elevation, retraction and lateropulsion of the mandible, whereas the lower head mainly in depression, protraction and mediopulsion of the mandible. From all masticatory muscles, it contains the highest number of red muscle fibres, resistant against fatigue and able to maintain the discocondylar complex in particular, either favourable or infavourable, position. It is a muscle, which „sets“ the mandible to centrally programmed position, from which the elevation of the mandible originates and is subsqeuently performed. The knowledge of the clinical anatomy and physiology of the lateral pterygoid muscle is crucial for the understaning of temporomandibular disorders, in which the etiopatogenetic role of this muscle is without any doubt.

Key words: lateral pterygoid muscle, temporomandibular joint, physiotherapy, articular disc

Úvod

Vnější křídlový sval, musculus pterygoideus lateralis, je krátký silný sval uložený ve fossa infratemporalis. Stavba a funkce musculus pterygoideus lateralis jsou velmi komplikované, jejich znalost je však naprosto klíčová pro pochopení etiopatogeneze řady onemocnění, která se souborně označují jako poruchy temporomandibulárního komplexu neboli temporomandibulární poruchy (angl. temporomandibular disorders, TMD), tj. poruch souboru všech tkání, souvisejících přímo či nepřímo s temporomandibulárním skloubením [1]. Musculus pterygoideus lateralis je mohutnější u mužů ve srovnání s ženami [2]. Má dvě hlavy, caput superius et inferius, které běží dorzolaterálně přes fossa infratemporalis [2 – 5].

Caput superius (caput infratemporale, caput sphenoidale, caput mediale) neboli horní gracilnější hlava musculus pterygoideus lateralis začíná od crista infratemporalis alae majoris ossis sphenoidalis a kaudálně přiléhající části ala major ossis sphenoidalis [3, 4]. Důležitý je směr caput superius – od svého začátku běží dorzolaterálním směrem, nikoliv čistě dorzálním, jak by mohlo vyplývat ze sagitálních řezů. Přesněji řečeno, v sagitální rovině běží přibližně rovnoběžně s předozadní osou, zatímco v transverzální rovině běží dorzolaterálním směrem v úhlu přibližně 70° od předozadní osy, tj. ve skutečnosti více laterálně než dorzálně [6]. V některých případech se horní hlava v úponové části rozděluje na dva samostatné celky, což je důvodem, proč ji někteří autoři vnímají jako dvě samostatné hlavy [2, 7], jiní autoři zde dokonce rozlišují v mediolaterálním směru tři funkční zóny [8], jak bude popsáno dále.

Caput inferius (caput pterygoideum, caput laterale) neboli dolní masivnější hlava musculus pterygoideus lateralis začíná od laterální plochy lamina lateralis processus pterygoidei ossis sphenoidalis. Její počáteční část se vsouvá mezi začátky caput mediale et laterale musculi pterygoidei medialis. Směřuje v sagitální rovině dorzokraniálním směrem v úhlu přibližně 35° od předozadní osy a současně v transverzální rovině dorzolaterálním směrem v úhlu přibližně 50° od předozadní osy [6].

Obě hlavy běží dorzolaterálně napříč fossa infratemporalis, přičemž se přibližně 10 mm ventrálně od collum mandibulae spojují svými povrchovými fasciemi, zpravidla se však jejich svalová vlákna neproplétají [9]. Úponová část svalu je uspořádána tak, že svalová vlákna pocházející z caput superius se upínají do ventromediokaudální části ventrálního úponu discus articularis aticulationis temporomandibularis (tzv. „ventromediální zóna disku“) a do kaudální části capsula articularis aticulationis temporomandibularis [10]. To se označuje jako úponový typ I. Vlákna z caput superius se však mohou současně upínat přímo do fovea pterygoidea mandibulae na ventrální straně krčku dolní čelisti, což se označuje jako úponový typ II. [11, 12] (obr. 1). Úpon horní hlavy musculus pterygoideus lateralis do discus articularis a kloubního pouzdra je konstantní, variabilitě nepodléhá [13]. Naproti tomu svalová vlákna původem z caput inferius se standardně upínají pouze do fovea pterygoidea mandibulae, do disku nikoliv, přičemž některá z nich sestupují kaudálně po ventrální a mediální ploše ramus mandibulae, často až do oblasti lingula mandibulae [10]. V místě úponu se svalová vlákna jednak šikmo upínají do jednotlivých úponových šlach, pod typickým obrazem vícezpeřeného svalu (angl. multipennate muscle), jednak se upínají na kost samostatně [10].

Sval je inervován prostřednictvím dvou větví nervus pterygoideus lateralis z nervus mandibularis. Část svého průběhu může být nerv připojen k nervus buccalis [13]. Tepenné zásobení obstarávají rami pterygoidei arteriae maxillaris a arteria palatina ascendens (z arteria facialis), žilní krev odtéká do plexus pterygoideus [3, 4].

Laterálně od svalu jsou uloženy ramus mandibulae, arteria maxillaris (výjimečně uložena mediálně od svalu), musculus masseter a tendo musculi temporalis [3]. Variabilně může být arteria maxillaris rozdělena při dorzálním okraji svalu na dvě větve, přičemž slabší laterální větev se záhy rozpadá k jednotlivým svalům a silnější mediální větev nejprve proráží caput inferius svalu z mediální strany laterálně a větví se teprve následně [14]. Mediálně od musculus pterygoideus lateralis leží horní část musculus pterygoideus medialis, ligamentum sphenomandibulare, arteria meningea media a kmen nervus mandibularis. Při horním a dolním okraji svalu jsou uloženy svalové větve nervus mandibularis následujícím způsobem: při okraji horním nervi temporales profundi a nervus massetericus, při okraji dolním nervus lingualis a nervus alveolaris inferior. Mezi caput superius et inferius prochází pars pterygoidea arteriae maxillaris a nervus buccalis. Za účelem akupunktury či elektromyografického vyšetření je caput superius dosažitelná jehlou zavedenou nad arcus zygomaticus dorzomediokaudálním směrem, zatímco caput inferius je dosažitelná jehlou zavedenou pod arcus zygomaticus mediálně, přes incisura mandibulae [6, 15]. Za účelem aplikace botulotoxinu či elektromyografického vyšetření lze rovněž dosáhnout caput inferius z intraorálního přístupu, a to klasicky či s využitím CT-navigovaného přístupu [6, 16]. Expanzivní léze vycházející z čelistního kloubu, typicky nejrůznější nádorová onemocnění či cysty, charakteristicky dislokují dolní hlavu musculus pterygoideus lateralis kaudálně, což lze využít jako významný diagnostický znak na magnetické rezonanci [17]. Naproti tomu horní hlavu musculus pterygoideus lateralis nelze na magnetické rezonanci spolehlivě využít jako diagnostický znak, neboť bývá patologickým procesem zpravidla přímo postižena, případně ventrálně stlačena, a to navíc velmi variabilním způsobem (ventrálně, kraniálně, kaudálně, mediálně) [3, 4, 17].

Poznámky ke klinické anatomii discus articularis

Nedílnou součástí všech úvah o stavbě, funkci i dysfunkci musculus pterygoideus lateralis je podrobná znalost klinické anatomie a fyziologie discus articularis (nesprávně „menisku“) [1, 3, 4, 5, 18]. Discus articularis je vazivová chrupavka vyrovnávající rozdíly v zakřivení kloubních ploch. Bikonkávní tvar disku brání vzájemnému opotřebení konvexních kloubních ploch (caput mandibulae a tuberculum articulare ossis temporalis). Snižuje zatížení kloubních ploch přibližně 10×, především tím, že: 1. převádí kontakt dvou konvexních ploch (caput mandibulae a tuberculum articulare) na kontakty konvexní – konkávní (caput mandibulae – discus articularis/discus articularis – tuberculum articulare) a 2. rozkládá působící síly na větší plochu. Tím v praxi dosáhneme toho, že z celkových přibližně 200 kg sníží zatížení kloubních ploch na 20 kg [3, 7]. Uplatňuje se rovněž jako tlumič otřesů (angl. shock absorber). Při zavřených ústech je fyziologicky uložen svou střední částí na vrcholu kondylu, podobně jako pokrývka na hlavě [19]. Rozděluje kloubní štěrbinu na pars temporodiscalis a pars discomandibularis. Je dvakrát prohnutý, přičemž ventrální část je prohnuta kaudálně díky tuberculum articulare a dorzální část kraniálně v důsledku caput mandibulae. Okraje disku jsou silné 3 – 4 mm, směrem do středu se disk ztenčuje. Uprostřed je tedy tenčí než na okrajích. Jeho mediální okraj je poněkud tlustší než okraj laterální [5, 7]. V klidové poloze je uložen poněkud šikmo, radiologové označují tuto polohu podle hodinových ručiček 12 – 3. Po okrajích je fixován více ke kaudálnějším úsekům pouzdra a caput mandibulae, tudíž se pohybuje souběžně s hlavicí. Mediálně je fixace disku silnější než laterálně, proto při patologických stavech, kdy je discus dislokován, je tato dislokace mnohem častější laterálním směrem.

Proti hlavici čelistního kloubu je discus articularis jen omezeně pohyblivý, změny vzájemné polohy obou struktur se omezují pouze na rotaci kondylu vůči disku. Proto klinicky posuzujeme funkci discus articularis a caput mandibulae současně a hovoříme o diskokondylárním komplexu (angl. condyle-disc assembly) [5]. Discus articularis je naopak velmi pohyblivý vůči kloubní jamce. U novorozenců je založen celistvý, ve stáří však bývá často perforován v centrální části, což je považováno za patologickou změnu.

Náhrada disku se provádí pouze u symptomatických stavů, kdy je přítomno bolestivé lupnutí a omezená hybnost čelisti. Discus se nejčastěji nahrazuje chrupavkou z ušního boltce, svalovým lalokem z musculus temporalis, v některých případech je dokonce preferováno jeho odstranění – diskektomie, bez náhrady [1, 3, 19].

Discus articularis nemá, s výjimkou dorzální části, cévní ani nervové zásobení, je totiž vyživován ze synoviální tekutiny. Je tvořen převážně fibrózní tkání s ojedinělými ostrůvky chondrocytů. Je proto zcela necitlivý, stejně jako kostěná tkáň kloubní hlavice i jamky i jako kloubní chrupavka, která je pokrývá. V kloubu jsou tedy citlivé především synovie a její deriváty [7].

Discus articularis je možné odpředu dozadu rozdělit na několik částí [20]:

Ventrální úpon (přímý úpon). Několik snopečků upínajících discus articularis vpředu do capsula articularis [20]. Zpředu, konkrétně z ventromediálního směru, se do tohoto místa a jeho prostřednictvím až do disku upíná šlacha caput superius musculi pterygoidei lateralis. Úpon tohoto svalu sem směřuje téměř v transverzálním směru. Vzhledem k plynulému přechodu horní porce musculus pterygoideus lateralis v discus articularis se někdy o disku hovoří jako o chrupavčité šlaše vnějšího křídlového svalu. Vzhledem k této skutečnosti také označujeme tento sval jako intraartikulární (intrakapsulární) sval [7].

Ventrální pruh (angl. anterior band). Zesílené místo disku v přední části kloubu. V klidové poloze je uložen v blízkosti zadního svahu tuberculum articulare, ve výši nejkaudálnějšího místa střední jámy lební (fossa cranii media) [3, 20].

Intermediální zóna (angl. intermediate zone). Nejvíce zeslabené místo disku mezi ventrálním a dorzálním pruhem. Jeho tloušťka se pohybuje okolo 1 – 1,5 mm. Odděluje vrchol kloubní plochy hlavice od předního okraje jamky čelistního kloubu [20]. V tomto místě bývá discus ve stáří perforován. Pokud je perforace většího rozsahu a v mladém věku, naráží hlavice temporomandibulárního kloubu na chrupavku kloubní jamky a postupně se rozvíjí degenerativní postižení kloubu [3].

Dorzální pruh (angl. posterior band). Zesílené místo disku v nejhlubším místě fossa mandibularis. Tloušťka ventrálního i dorzálního pruhu se pohybuje okolo 3 – 4 mm. V klidové poloze vyplňuje dorzální pruh z větší části kloubní jamku. U mladších jedinců je nejčastější perforace disku právě v místě dorzálního pruhu, který špatně snáší zatížení. To nastává typicky u dislokace disku bez repozice. Ventrální i dorzální pruh pomáhají společně stabilizovat hlavici mandibuly při translačním pohybu [3, 20, 21].

Bilaminární zóna (klinicky „ligamentum posterior“). Zadní oddíl disku, fixovaný pomocí dvou vazivových lamel. Bilaminární zóna je uložena v pozici 12´ nad processus condylaris mandibulae. Horní fibroelastická lamela (temporální lamela, lamina superior, stratum superius; angl. superior retrodiscal lamina) se upíná do zadního okraje fossa mandibularis, do oblasti fissura tympanosquamosa et petrosquamosa a na processus retroarticularis. Jak naznačuje název, obsahuje velké množství elastických vláken. Hlavní funkcí lamely je působit jako protipól při kontrakci caput superius musculi pterygoidei lateralis. Zároveň se jedná o prakticky jedinou strukturu, která táhne discus articularis dorzálně. Tato struktura je při dislokaci disku náchylná k poškození, které může být silně bolestivé, neboť tato struktura je výrazně inervována. Pokud použijeme repoziční dlahu, uvolňujeme právě tlak na tuto strukturu. Dolní fibrózní lamela (kondylární lamela, lamina inferior, stratum inferius; angl. inferior retrodiscal lamina) je vysoce kolagenní struktura, bez obsahu elastických vláken, která se upíná na zadní část collum mandibulae. Tato část discus articularis se tedy jako jediná neupíná do capsula articularis [19, 20].

Klinický význam horní hlavy musculus pterygoideus lateralis

Hlavní funkcí horní hlavy je napomáhat při elevaci mandibuly svým úponem do ventrálního úponu discus articularis tak, že táhne discus articularis společně s caput mandibulae ventromediálně a zabraňuje tak jeho uskřinutí, tj. posunu ventrálního pruhu disku mezi maximum konvexit obou kloubních ploch, v průběhu zavírání úst. Proto je horní hlava musculus pterygoideus lateralis někdy označována jako protraktor disku [1]. Významné je, že tah horní hlavy za discus articularis v popsaném ventromediálním směru je kolmý na dlouhou osu kondylu [22]. Vzhledem k tomu, že discus articularis je ke kondylu připojen ventrolaterálně, dorzolaterálně a dorzomediálně, přičemž ventromediálním směrem plynule pokračuje do úponové části horní hlavy musculus pterygoideus lateralis, přirovnává se discus articularis k čepici nasazené na kondyl, jejíž kšilt (sval) směřuje ventromediálně [22]. Vzhledem k rotaci dlouhé osy kondylu ventromediálním směrem lze o obou diskokondylárních komplexech hovořit v tom smyslu, že hledí svými „kšilty“ směrem k nosu (obr. 2), (obr. 3).

Jako protraktor disku má horní hlava musculus pterygoideus lateralis význam zejména v průběhu elevace vůči odporu (angl. power stroke), tj. v průběhu drcení sousta v místě kontralaterálních postranních zubů prostřednictvím aktivace kontralaterálních elevátorů (hlavně musculus temporalis), kdy je horní hlava musculus pterygoideus lateralis velmi aktivní, jak bylo elektrofyziologicky prokázáno [23]. Sousto mezi postranními zuby totiž působí jako hypomochlion (střed otáčení; angl. fulcrum), které v ipsilaterálním kloubu působí oddálení kloubních ploch od sebe a ke zvýšení volnosti pohybu discus articularis, který by takto byl náchylnější k příliš dorzálnímu posunu až luxaci, na podkladě elastického tahu bilaminární zóny, zejména její horní laminy [1]. Oddálení kloubních ploch je možné proto, že síly, které jsou při prostém zavření úst využity k přiblížení kloubních ploch k sobě, jsou nyní využity k drcení sousta [1]. Z výše uvedeného vyplývá role horní hlavy musculus pterygoideus lateralis jako stabilizátora temporomandibulárního kloubu. Naopak při otevírání úst se horní hlava prakticky neuplatňuje, po většinu doby je poměrně relaxovaná [1]. Při patologickém zkrácení a/nebo spasmu horní hlavy musculus pterygoideus lateralis však tento sval působí dislokaci discus articularis ventromediálním směrem a s tím související napínání dorzolaterálních úponových částí discus articularis [7]. Při elevaci mandibuly horní hlava musculus pterygoideus lateralis reguluje zpětný návrat ventrální části disku temporomandibulárního kloubu do fossa mandibularis squamae ossis temporalis [24]. K relaxaci caput superius dochází při mírné depresi (rotace hlavice kloubu bez translace) a současně lateropulzi na opačnou stranu – při tomto pohybu je vzdálenost začátku a úponu caput superius nejkratší [7].

Elektrofyziologické studie ukázaly, že v horní hlavě musculus pterygoideus lateralis lze rozlišit jednotlivé funkční zóny, které jsou orientovány v transverzální rovině, přičemž mediální zóny působí synergisticky s dolní hlavou musculus pterygoideus lateralis, zejména při otevírání úst, a čím více postupujeme laterálně, tím více vykazují klasickou funkci horní hlavy elevaci, retrakci a lateropulzi mandibuly [8]. V některých případech se horní hlava musculus pterygoideus lateralis kromě discus articularis upíná i na collum mandibulae, společně s dolní hlavou, což odpovídá výše popsanému typu II. [2]. Ukázalo se, že typ úponu horní hlavy musculus pterygoideus lateralis má zásadní vztah ke ztrátě schopnosti discus articularis se reponovat – v anatomické studii na 115 pacientech s luxací disku byl typ I. zastoupen u 86 % pacientů s luxací disku se ztrátou schopnosti repozice, zatímco typ II. pouze u zbývajících 14 % pacientů s luxací disku, avšak bez ztráty schopnosti repozice disku [12]. Ač byla vyslovena hypotéza, že typ II. úponu horní části musculus pterygoideus lateralis by mohl být považován za možný protektivní faktor proti dislokaci disku ve ventromediálním směru, studie tuto hypotézu nepotvrdila [12].

Klinický význam dolní hlavy musculus pterygoideus lateralis

Při jednostranné kontrakci dolní hlavy táhne musculus pterygoideus lateralis kondyl mandibuly ventrálně, kaudálně a mediálně, a to převážně ve smyslu translace, nikoliv rotace kondylu, z čehož vyplývají jednotlivé pohyby, na kterých se dolní hlava svalu účastní [6]. Pravá i levá caput inferius musculi pterygoidei lateralis společně s oběma musculi pterygoidei mediales provádějí při oboustranné akci protrakci, přičemž caput inferius musculi pterygoidei lateralis je považován za hlavního protraktora mandibuly. V průběhu protrakce se v principu navzájem vyruší mediotruzní efekt musculus pterygoideus lateralis pravé a levé strany [6]. Při jednostranné akci táhne caput inferius musculi pterygoidei lateralis čelist na protilehlou stranu, tj. na stejné straně provádí mediopulzi, na kontralaterální straně lateropulzi, a účastní se tak třecích žvýkacích pohybů. Tyto pohyby jsou podmíněny přímým spojením caput inferius s mandibulou a jsou často velmi přesné a dobře koordinované, což je dáno postupným zapojováním jednotlivých porcí svalu do funkce, jak ukázaly elektrofyziologické studie [25].

Klinický význam svalu jako celku

Musculus pterygoideus lateralis je klíčovým svalem prakticky pro všechny pohyby mandibuly, kterých se přímo či nepřímo účastní [24]. Již klasické elektrofyziologické studie ukazují, že horní hlava musculus pterygoideus lateralis se uplatňuje především při elevaci, retrakci a lateropulzi mandibuly, zatímco dolní hlava především při depresi, protrakci a mediopulzi mandibuly [26, 27]. Je to tedy zřejmě jediný sval v těle, jehož dvě hlavy se uplatňují při opačných pohybech v tomtéž kloubu, byť to nejsou v čistém slova smyslu antagonisté, neboť působí při pohybu v temporomandibulárním kloubu na odlišné struktury [1, 25]. S ohledem na tyto různé funkce caput superius et inferius jsou již několik desetiletí označovány jako dva samostatné svaly [7, 22]. Bylo dokonce navrženo, aby se horní hlava označovala jako musculus pterygoideus (lateralis) superior a dolní hlava jako musculus pterygoideus (lateralis) inferior [1, 22, 28 – 30]. S touto modifikací však zatím mezinárodní anatomické názvosloví (Nomina anatomica) nepočítá [31].

Nezávislost obou hlav ve funkci naznačují i experimentální práce, které prokázaly, že caput inferius dokáže samostatně vyvinout sílu okolo 130 N, zatímco caput superius pouze 40 N. Kromě vlastní funkce při pohybu mandibuly je rovněž klíčovým svalem, který „nastavuje“ mandibulu do centrálním nervovým systémem naprogramovaného postavení, ze kterého vychází a následně je provedena elevace mandibuly [32]. Pokud tedy dochází u pacienta k pohybům odlišným od centrické polohy mandibuly, hraje zde prakticky vždy přímou nebo nepřímou roli svalová dysbalance musculus pterygoideus lateralis [32].

Musculus pterygoideus lateralis obsahuje více než 80 % červených svalových vláken (pomalých vláken, oxidativních vláken, vláken typu I.), což je vůbec nejvíce ze všech žvýkacích svalů [33 – 35]. Červená svalová vlákna obsahují velké množství červeného pigmentu myoglobinu (odtud název) a sarkozomů, avšak menší počet myofibril [33 – 35]. Myoglobin je zde klíčovou molekulou zprostředkovávající dostatečné množství kyslíku, který umožňuje aerobní metabolismus v průběhu svalové kontrakce [36]. Jejich kontrakce je pomalejší, ale mohou udržovat kontrakci relativně velmi dlouho [36]. Jsou tedy poměrně odolná vůči únavě a schopná udržovat diskokondylární komplex v určité poloze po velmi dlouhou dobu, což však může mít i závažné klinické důsledky, pokud tato poloha není žádoucí [1]. Červená svalová vlákna jsou zpravidla menšího průměru, to však neplatí pro musculus pterygoideus lateralis, kde jsou nebývale velká [33 – 35]. Díky obsahu červených svalových vláken se jedná o velmi dobře prokrvený sval, obsahující velké množství mitochondrií. Dalším typickým představitelem svalů s vysokým obsahem červených svalových vláken jsou posturální svaly.

Jak vyplývá především z funkce caput superius, je musculus pterygoideus lateralis považován za sval přímo zodpovědný za stabilitu temporomandibulárního kloubu [8]. Z toho vyplývá i jeho zásadní účast v řadě onemocnění temporomandibulárního komplexu i klinická zkušenost, že se jedná o žvýkací sval, jenž je nejčastěji bolestivý [24]. Na zatížení reaguje sval, stejně jako jiné příčně pruhované svaly v těle, zbytněním. Pokud je při žvýkání preferována jen jedna strana, vyvíjí se kompenzatorní hypertrofie obou bříšek musculus pterygoideus lateralis na příslušné straně [37].

Sval je velmi často přetížen, což se projevuje spasmem a častým výskytem palpační, případně i spontánní bolesti [38]. Pokud dojde k svalové dysbalanci, typicky na podkladě nesprávného držení těla (nesprávné postury), a tedy i nesprávného postavení hlavy, je musculus pterygoideus lateralis ovlivněn prakticky vždy z toho důvodu, že se uplatňuje u většiny pohybů mandibuly. Například při patologické dlouhodobé extenzi (posteriorotaci) hlavy dochází na podkladě „snahy“ svalů o depresi mandibuly do původní pozice k prodloužení bříška dolní hlavy musculus pterygoideus lateralis s jeho výsledným ochabnutím a současně ke kompenzatornímu spasmu a zkrácení horní hlavy musculus pterygoideus lateralis, ze kterého v tomto případě vyzařuje bolest [39]. Jedná se o typický zkřížený typ svalové dysbalance, vyskytující se v řadě jiných lokalit těla [7, 40]. Zatímco za fyziologických okolností je při zavírání úst (elevaci mandibuly) a třecích pohybech dolní hlava musculus pterygoideus lateralis v relativním klidu, u pacientů s bolestí v oblasti čelistního kloubu je velmi často vysoce aktivní [28].

Svalová dysbalance v oblasti musculus pterygoideus lateralis se rovněž poměrně rychle rozvíjí u nuceného vedení dolní čelisti, přičemž k úpravě funkce svalů nedojde, dokud není zdroj nuceného vedení odstraněn [32]. V tomto kontextu je nutné znovu připomenout vysoký podíl červených vláken na stavbě svalu, který podmiňuje dlouhodobou kontrakci svalu vedoucí v dlouhodobém měřítku k velmi výrazným spasmům, které může být velmi obtížné ovlivnit terapeuticky. Role musculus pterygoideus lateralis v etiopatogenezi poruch temporomandibulárního komplexu je dnes neoddiskutovatelná [1, 8]. Je například známo, že téměř 60 % pacientů s onemocněními temporomandibulárního komplexu provázeného bolestmi hlavy má i hypertrofii musculus pterygoideus lateralis [41]. Mechanismus postižení musculus pterygoideus lateralis však není vždy zcela jasný.

V maxilofaciální chirurgii je známa role musculus pterygoideus lateralis při sagitální fraktuře mandibulárního kondylu. V této situaci je fragment sagitálně frangovaného mandibulárního kondylu obvykle posunut (dislokován) ventrálně a mediálně právě působením musculus pterygoideus lateralis [42].

Musculus pterygoideus lateralis a okluze

Žvýkací svaly včetně musculus pterygoideus lateralis na jedné straně a okluzně-artikulační poměry na straně druhé jsou neoddělitelně spjaty. To lze ilustrovat na následujícím příkladu. Představme si situaci, kdy má pacient relativně malý prematurní kontakt na posledním moláru jednostranně. Signalizace vycházející z mechanoreceptorů v periodontiu jej, prostřednictvím reflexního oblouku opatřeného zpětnou vazbou, nutí k maximální interkuspidaci. Centrum tohoto oblouku se označuje jako centrální mastikační konektom (angl. masticatory central pattern generator) a zahrnuje všechna jádra centrálního nervového systému podílející se na mastikaci [43, 44]. Dochází tak jednostranně k natažení kloubního pouzdra a k výše popsané elevaci vůči odporu. Tehdy je horní hlava musculus pterygoideus lateralis velmi aktivní, může hypertrofovat a více vytahovat discus articularis ventromediálně. Způsobuje tak jeho dislokaci se všemi následnými patologickými stavy. Patologická okluze se tak fixuje, a i když má pacient symptomy temporomandibulární poruchy, vypadá to, že má na první pohled normální skus. Tento fenomén vede někdy k velmi mylnému názoru, že okluze nemá vliv na rozvoj temporomandibulárních poruch. Přičemž opak je pravdou.

Hyperaktivita musculus pterygoideus lateralis může také vést ke spasmům a vzniku spoušťových zón (viz dále) nebo přímé indukci bolesti. Z výše popsaného vyplývá, že maximální interkuspidace nemusí být vůbec důkazem správné funkce temporomandibulárního kloubu. Proto by nalezení nebo potvrzení správné centrické pozice mandibuly, v tomto případě lépe označované jako ortopedicky stabilní pozice temporomandibulárního kloubu, mělo být základem jakéhokoliv stomatologického ošetření, a to nejen protetického, ale i konzervačního nebo ortodontického [1, 32]. Jinak riskujeme iatrogenní poškození temporomandibulárního kloubu.

Možnosti ovlivnění v rámci fyzioterapie a osteopatie

Z pohledu fyzioterapie a léčebné rehabilitace obecně je vždy zapotřebí nejprve na základě vstupního kineziologického vyšetření stanovit místo původu obtíží, tj. umět rozlišit mezi primárním místem určité poruchy a sekundárními spazmy či blokádami, které se mohou řetězit do jiných, často velmi vzdálených míst. V diagnostice je také podstatné rozlišit, zda se porucha nachází v kloubních strukturách (např. blokáda, artróza či decentrace), nebo ve svalovém aparátu (např. snížená síla svalová, spasmus, dyskoordinace). Dále je důležité zjistit, zda jde o poruchu strukturální, či pouze funkční. Kromě postavení hlavy, stavu krční páteře, žeber a pánve, ovlivňuje temporomandibulární kloub a stav musculus pterygoideus lateralis také nestejná délka dolních končetin, deviace nohy, či asymetrie chodidel. Východiskem adekvátní léčby musculus pterygoideus lateralis je proto terapie posturálního systému pacienta jako celku – detailnější výčet těchto technik však přesahuje zaměření této publikace, proto odkazujeme na příslušnou literaturu [45]. V terapii se poté fyzioterapeut snaží ošetřit jednak místo primární léze a případně také další související struktury, které mohou být rovněž zdrojem bolesti (obr. 4a), (obr. 4b), (obr. 5a), (obr. 5b), (obr. 6a), (obr. 6b), (obr. 7a), (obr. 7b), (obr. 8a), (obr. 8b).

Možnosti přímého ovlivnění musculus pterygoideus lateralis fyzioterapeutem jsou poměrně omezené. Základní technikou je ošetření spoušťových bodů (angl. trigger points) z intraorálního přístupu přibližně uprostřed svalového bříška (obr. 9) [46]. Jedná se o manuální techniku, při které působíme konstantním tlakem na příslušné místo až do okamžiku dosažení tzv. „fenoménu tání“ a pozorujeme i případné iradiace do vzdálených míst, v tomto případě zejména do oblasti temporomandibulárního kloubu či horní čelisti [45, 47]. Mezi další metody přímého ovlivnění musculus pterygoideus lateralis patří také metoda cílené postizometrické svalové relaxace (PIR) a přímá mobilizace temporomandibulárního kloubu, pomocí které obnovujeme kloubní hru (angl. joint play) v temporomandibulárním kloubu, a tím ovlivňujeme i discus articularis a svalové napětí musculus pterygoideus lateralis.

Nepoměrně bohatší jsou možnosti nepřímého ovlivnění musculus pterygoideus lateralis. Ty jsou často účinnější, neboť příčina obtíží musculus pterygoideus lateralis je nejčastěji primárně mimo tento sval. Na prvním místě jsou to techniky ošetření spoušťových bodů ve funkčně souvisejících svalech, typicky u ostatních žvýkacích svalů, extenzorů šíje, supra/infrahyoidních svalů, flexorů krku atd. [45 – 47].

Významným a častým prvkem nepřímého ovlivnění musculus pterygoideus lateralis jsou mobilizační techniky přilehlých částí a míst se zřetězenými blokádami, kterých je nepřeberné množství. Jejich výběr vychází především z výsledků vyšetření u příslušného pacienta, tj. je velmi individuální. Techniky, které se v této indikaci používají, ovlivňují nejčastěji blokády temporomandibulárního kloubu, atlantookcipitálního skloubení, páteře, žeber, jazylky a pánevní oblasti [45 – 48].

Moderním souborem technik ovlivňujících nepřímo musculus pterygoideus lateralis jsou fasciální manipulace dle Stecca. Spočívá v ošetření míst s patologicky omezeným kluzem vazivových vrstev po sobě, tzv. fasciálních denzifikací a alterací, v přilehlých oblastech lebeční klenby, žvýkacích a mimických svalů, svalů krku a šíje. Provádí se hlubokou frikcí pomocí kloubů ruky, konečků prstů nebo lokty k ovlivnění hluboké svalové fascie. Podobně jako u ošetření spoušťových bodů se i zde terapeut řídí podle možných iradiací do vzdálených míst na těle, které se snaží ovlivnit [49].

Představiteli české školy jsou například dr. Karel Lewit a jeho manuální terapie [50], dr. Vladimír Janda a jeho diagnostika a terapie funkčních poruch pohybového aparátu nebo dr. František Véle a jeho klinická kineziologie [51]. Typický je pro tuto školu komplexní pohled na pohybový aparát, včetně doplnění o neurofyziologické zákonitosti, jako jsou nádechově-výdechové synkinézy, pohyb očí ve vztahu ke svalovému napětí, dechu a posturální aktivitě a konkrétně u čelisti i využití např. zívacího reflexu. Neznalost toho, že vyškolený fyzioterapeut tyto techniky ovládá, je na škodu mezioborové spolupráce. Pro podrobnosti o těchto technikách odkazujeme na příslušné publikace [52 – 54].

Velmi významné techniky nepřímého ovlivnění musculus pterygoideus lateralis jsou osteopatické techniky, tj. měkké manipulační techniky ovlivňující vzájemné postavení kostních struktur, a jejich prostřednictvím i ostatních, souvisejících struktur. Jednou z nejefektivnějších osteopatických technik je kraniosakrální osteopatie. Jedná se o velmi jemnou metodu, jejímž principem je vyšetření mobility kraniosakrálního systému, do kterého zahrnujeme lebku, intrakraniální a spinální membránový systém, likvor a celý páteřní kanál, včetně kosti křížové. Terapeut cvičeným hmatem testuje mobilitu jednotlivých částí kraniosakrálního systému a diagnostikuje v systému omezení („restrikce“) a patologie („léze“), které brání zdravým a přirozeným funkcím organismu, přičemž systém velmi jemně koriguje. Veškeré používané manipulace nepřesahují tlaku nebo tahu pěti gramů. Terapeut k nastolení harmonie využívá autoregulační schopnosti organismu. Tím je terapie velmi bezpečná [55, 56]. Nejvýznamnější strukturou související s musculus pterygoideus lateralis je v rámci kraniosakrální osteopatie os sphenoidale, resp. spojení bazální části kosti klínové a kosti týlní, v kraniosakrální terminologii označované jako synchondrosis sphenobasilaris (SSB/SBS), jež anatomicky odpovídá synchondrosis sphenooccipitalis. V rámci musculus pterygoideus lateralis bývají restrikce nejčastěji v mandibule, ossa temporalia, maxile a vomer. Ošetřujeme také neuromeningeální systém, kde bývá nejčastěji postiženo tentorium cerebelli a falx cerebri [46, 57].

Další možností je viscerální a neurální manipulace dle Barrala, která je rovněž zacílena na ošetření přilehlých struktur, zejména na os sphenoidale (respektive SSB), os zygomaticum a tentorium cerebelli [58]. V případě, že je primární léze v oblasti hrudních nebo břišních orgánů, ošetřujeme příslušnou oblast například viscerální manipulací dle Barrala, která je cílena na harmonizaci mobility a motility příslušného orgánu [58, 59].

Nedílnou součástí fyzioterapie jsou veškeré aktivní techniky pro korekci otevírání úst, žvýkání a zlepšení vnímání těla, především samotné orofaciální oblasti. Jednou z nejšetrnějších technik je Feldenkraisova metoda, jejímž hlavním cílem je zlepšení koordinace svalů a harmonizace pohybů. Terapie probíhá buď individuálně, nebo ve skupině. Techniky nejsou primárně založeny na stereotypním opakování pohybů ani zvyšování svalové síly či rozsahu pohybů v kloubech, nýbrž na zvyšování schopnosti vnímat tělo a svalové napětí u jednotlivých pohybů [60].

Závěr

Stavba a funkce musculus pterygoideus lateralis jsou velmi komplikované, jejich znalost je však klíčová pro pochopení etiopatogeneze řady onemocnění temporomandibulárního komplexu.

Poděkování

Autoři děkují Andree Masákové za pomoc při revizi textu.

Obrazová dokumentace