Souhrn: Kožní malignity jsou nejčastější zhoubné nádory a jejich incidence trvale vzrůstá. Vznikají nejčastěji v oblastech více vystavených slunečnímu záření. Jde především o oblast hlavy a krku, předloktí a zad. I přes nízkou letalitu je jejich chování v oblasti obličeje více rizikové. Zubní lékař je jedním z prvních odborníků, který může v rámci pravidelného vyšetření pacienta na patologický útvar kůže obličeje a krku upozornit. Pacienta s podezřením je vhodné odeslat ke kožnímu lékaři. Chirurgická léčba, zvláště při nutnosti resekce kosti, postižení lymfatických uzlin či při nutnosti komplexnější rekonstrukce, může proběhnout na pracovišti ústní, čelistní a obličejové chirurgie.

Klíčová slova: kožní malignity hlavy a krku, melanom hlavy a krku, nemelanomové kožní nádory hlavy a krku

Skin malignancies of the head and neck

Professional article

Summary: Skin cancer is the most common malignancy. Its incidence continues to grow. It affects mostly sun-exposed areas of skin such as the head and neck, forearms and back. Despite its low lethality, it is riskier in the head and neck area. The dentist can be one of the first specialists, who could reveal pathological lesion in the head and neck, and warn the patient. If there is a suspicion, the patient should be referred to a dermatologist. Surgical treatment, especially if bone resection, lymph node extirpation or complex reconstruction is needed, could be provided at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery.

Key words: skin cancer of head and neck, non-melanoma head and neck cancer, melanoma head and neck cancer

Úvod

Incidence zhoubných kožních nádorů trvale narůstá. Mezi nejčastější zhoubné kožní nádory patří bazocelulární karcinom, spinocelulární karcinom a melanom. Méně časté jsou karcinomy z Merkelových buněk, sarkomy, lymfomy, nádory z kožních adnex a jiné [1]. Etiologií vzniku kožních nádorů je nejčastěji ultrafialové (UV) záření, proto se vyskytují v kožních lokalitách více vystavovaných slunečnímu záření. Z těchto důvodů je jedním z predilekčních míst pro tvorbu kožních nádorů obličej a krk. V obličeji jsou definovány tzv. „Danger zones“ (obr. 1), tedy místa, ve kterých mají nemelanomové kožní nádory agresivnější chování [2, 3]. Dalšími etiologickými faktory jsou imunosuprese, chronické dráždění, expozice chemikáliím (arzen), genetické choroby.

Klinická diagnostika se opírá o anamnézu nově vzniklého nehojícího se ložiskového projevu s tendencí k růstu. V případě melanomu může jít i o ná-

hlou změnu charakteru již dříve přítomné pigmentové léze [4]. Prvním projevem může vzácněji být i uzlinová metastáza [5, 6, 7].

V zubním lékařství výkon preventivní prohlídky registrovaného pojištěnce zahrnuje onkologickou prevenci zaměřenou na pátrání po přednádorových změnách i nádorových projevech na chrupu, parodontu, čelistech a měkkých tkáních obličeje a krku [8]. Pacient, kterému jsou při preventivní prohlídce zjištěny tyto projevy, by měl bez odkladu navštívit nebo být odeslán k vyšetření kožním lékařem.

Některé nemocnice pro tyto stavy zřizují multidisciplinární komise, kde je stav zhodnocen více odborníky – zpravidla dermatovenerologem, onkologem a chirurgem. Je provedeno dermatoskopické vyšetření, které zpřesňuje klinickou diagnostiku. Následně je pacientovi doporučena individuální léčba dle klinického typu nádoru. Možnostmi jsou kompletní chirurgická excize, biopsie s následnou radioterapií nebo systémová léčba. Specifickými metodami léčby mohou být dermabraze laserem, kryodestrukce, fotodynamická léčba nebo lokální chemoterapie. Cíl léčby může být kurativní nebo paliativní. Dle histologického nálezu může následovat adjuvantní terapie [3, 5, 6, 7, 9].

Prekancerózy a karcinomy in situ

Prekancerózy jsou buněčné a tkáňové změny, které nemají charakter zhoubného nádoru, z nich se však v kratším či delším období (až desetiletí) může vyvinout maligní nádor [10]. Mezi kožní prekancerózy v oblasti hlavy a krku řadíme aktinickou keratózu (keratózu ze záření, senilní keratózu). Má charakter plošné eroze nebo zhrubělého ložiska, histologicky s přítomností různě dysplastických keratinocytů s porušenou architektonikou suprabazálně [11]. Při nejtěžší formě dysplazie již můžeme mluvit o spinocelulárním karcinomu in situ.

Modalitami léčby jsou kryoterapie (zmražení), dermabraze laserem, lokální imunoterapie (imiquimodum – AldaraTM) a případně excize [2, 6, 11].

Leukoplakii rtů lze observovat, avšak vhodnější je biopsie a v případě nálezu dysplastických buněk provedení vermilectomie [12].

Melanoma in situ (MIS) je nejčastěji hnědě pigmentovaná makula tvořená hnízdy maligních melanocytů nepřekračujícími bazální membránu. Formou MIS vzniklou na podkladě nahromaděného poškození slunečním zářením („cumulative sun damage“, CSD) je lentigo maligna (LM) [7] (obr. 2), (obr. 3). Léčebnou metodou volby MIS je kompletní excize s histopatologickým vyšetřením. Tohoto je nejčastěji dosaženo excizí s 5 mm makroskopickým bezpečnostním lemem s resekcí spodiny v podkožním tuku. Z „lentigo maligna“ může asi v 5 % časem vzniknout již invazivní „lentigo maligna melanom“ [13].

Bazocelulární karcinom

Bazaliom je nejčastější zhoubný nádor vůbec [1]. Roste zpravidla pomalu a metastázy zakládá jen velice vzácně. Morfologicky se dělí až na 26 subtypů s různým charakterem invazivity. Nejčastější jsou nodulární, superficiální a sklerodermiformní (morfeaformní).

Nodulární typ (obr. 4) tvoří dobře ohraničený lesklý vřídek nad niveau často centrálně s erozí, krustou a angiektaziemi. Superficiální typ se projevuje jako červenorůžová šupící makula někdy s angiektaziemi, je často multicentrický (obr. 5), (obr. 6) – tvořen vícečetnými drobnými hnízdy bazaloidních buněk. Sklerodermiformní subtyp může připomínat bledou plošnou jizvu, někdy s krustou, erozí či angiektaziemi. Je agresivní, roste infiltrativně a rozsah kompletní excize často výrazně překračuje makroskopický rozměr léze [14].

Z naší zkušenosti může být bazocelulární karcinom (obr. 7) histologicky zaměněn za bazaloidní spinaliom, který je však agresivní a metastázy zakládá.

Bazaliomy, dermatoskopicky hodnocené jako povrchové, mohou být léčeny dermabrazí laserem, fotodynamicku léčbou, kryoterapií nebo lokální chemoterapií (imiquimodum, 5-florouracil). Hlouběji invadující varianty je vhodné léčit chirurgicky – excizí do zdravé tkáně nebo případně radioterapií [5, 14]. Výhodou chirurgické terapie je histologické ověření negativity resekčních okrajů. U recidivujících, neostře ohraničených lézí a v esteticky a funkčně komplikovaných oblastech vyžadujících složitější rekonstrukční techniku je vhodná opakovaná excize s odložením uzávěru do chvíle, kdy patolog potvrdí kompletní odstranění nádoru – tzv. kontrolovaná excize [15]. Symptomatický metastatický nebo lokálně pokročilý bazocelulární karcinom kůže nevhodný k chirurgické léčbě nebo radioterapii lze léčit systémově cytostatiky nebo imunoterapií. Představitelem cytostatik je vismodegib – inhibitor signální dráhy Hedgehog [16]. Patologická aktivace této signální dráhy se uplatňuje např. u Gorlinova-Goltzova syndromu (syndromu mnohočetných bazaliomů), jehož součástí je i tvorba keratocyst čelistních kostí [17]. Z imunoterapeutik lze využít cemiplimab – anti PD-1 monoklonální protilátku.

Pacient je po léčbě následně zpravidla 1 – 2x ročně dispensarizován dermatovenerologem v místě bydliště.

Spinocelulární karcinom

Dlaždicobuněčný karcinom (obr. 8), (obr. 9) je druhý nejčastější kožní nádor [1]. Vzniká z maligní proliferace epidermálních keratinocytů. Desetileté přežití po radikální excizi přesahuje 90 %. Spinocelulární karcinom zakládá metastázy. Nejčastěji, asi ve 4 %, se jedná o postižení spádových uzlin. Regionálně pokročilý nádor má horší prognózu.

Spinaliom se klinicky projevuje jako nodulus, vřídek nebo eroze [2]. V obličeji, který je rizikovou zónou, je nejvhodnější chirurgická terapie, cílem je patologem potvrzená kompletní excize nádoru. Tohoto můžeme docílit buď excizí s bezpečnostním lemem dle rozsahu léze, nebo kontrolovanou excizí s ohledem na funkci a estetiku. Další kurativní variantou je radioterapie. Radioterapie je indikována po bioptickém ověření nádoru v případě, kdy si pacient chirurgickou léčbu nepřeje, nebo u pacientů, kteří nejsou schopni chirurgického výkonu [6, 9]. V tomto případě však chybí histopatologický údaj o kompletním odstranění, řídíme se tedy pouze klinickým nálezem po radioterapii. Případná diagnostika recidivy v ozařovaném místě může být pro charakter jizvy obtížnější.

V rámci stagingu je indikováno klinické vyšetření spádových uzlin. Pokud jsou hmatné zvětšené uzliny, je doporučeno další zobrazovací vyšetření: ultrasonografie (USG) nebo vyšetření výpočetní tomografií (CT) s kontrastní látkou. V případě zobrazení suspektních uzlinových metastáz se lze pokusit o cytologické ověření pomocí USG navigované aspirační punkce tenkou jehlou (FNAB – fine needle aspiration biopsy). Při potvrzení uzlinové metastázy nebo přetrvávajícím podezření v zobrazovacích metodách je indikována krční disekce s případnou parotidektomií [6, 9]. Na našem pracovišti zahajujeme staging při nálezu klinicky hmatných lymfatických uzlin předoperačně. Za situace klinicky nezvětšených uzlin po obdržení výsledku histologického vyšetření resekovaného primárního invazivního nádoru. Doplňujeme ultrazvukové vyšetření krku a břicha a RTG srdce a plic.

U pacientů s metastazujícím nebo lokálně pokročilým spinaliomem, kteří nemohou podstoupit kurativní operaci či radioterapii, je variantou léčby chemoterapie nebo imunoterapie pomocí anti PD-1 protilátek (cemiplimab) [2].

Dispenzarizaci pacienta provádí onkolog a dermatovenerolog a její součástí je využití zobrazovacích metod.

Melanom

Maligní melanom kůže (obr. 10), (obr. 11), (obr. 12) je agresivní nádor neuroektodermového původu. Významným etiologickým činitelem je UV záření a související mutace genů BRAF a KIT. V roce 2018 bylo v ČR nově diagnostikováno celkem 2625 případů, tedy 24,7 na 100 000 osob. Během posledních 20 let však došlo díky časnějšímu záchytu (dermatoskopie) a nové systémové terapii (cílená léčba a imunoterapie) k významnému zlepšení na poli pětiletého relativního přežití. U pacientů diagnostikovaných v I. klinickém stadiu dosahuje přežití v recentním období hodnoty téměř 100 % [13, 18].

Kožní melanom je agresivní nádor neuroektodermového původu vznikající na podkladě neoplastické proliferace melanocytů. Projevuje se typicky jako měnící se asymetrická skvrna nebo uzlík s nepravidelnými okraji a nerovnoměrnou pigmentací.

Tyto varovné příznaky jsou označeny jako pravidlo ABCDE:

A – asymetrie pigmentové skvrny

B – ohraničení (anglicky border) je neostré, nepravidelné

C – barva (color) není jednotná, znepokojivé je červené nebo modré zabarvení

D – průměr (diameter) nad 6 mm

E – vývoj (evoluce), změny v čase

Pacient může též pozorovat svědění a krvácení z léze.

Na základě epidemiologických, klinických, patologických a genomických vlastností WHO klasifikace z roku 2018 rozlišuje mezi třemi hlavními typy melanomů (melanomy asociované s kumulativním solárním poškozením – CSD, melanomy neasociované s CSD a nodulární melanomy). WHO klasifikace z roku 2018 dále rozděluje melanomy dle cesty patogeneze na I. superficiálně se šířící maligní melanom (low-CSD), II. lentigo maligna melanom (high-CSD), III. desmoplastický melanom, IV. spitzoidní melanom, V. akrální melanom, VI. slizniční melanom, VII. melanom vznikající v terénu kongenitálního névu, VIII. melanom vznikající v terénu modrého névu, IX. uveální melanom [13].

Histologický obraz se liší podle jednotlivých subtypů melanomu. Mezi společné rysy svědčící pro maligní povahu melanocytární léze patří uspořádání léze a její neostré ohraničení, tvorba nepravidelných různě velkých, často i splývajících hnízd nádorových buněk, šíření melanocytů v epidermis i do vyšších vrstev, ztráta jejich vyzrávání směrem do hlubších vrstev léze. Typický je též buněčný a jaderný pleiomorfismus a možná přítomnost mitóz v hlubších oblastech nádoru [18].

Při podezření na melanomový nádor je, pokud to lze, vždy indikována kompletní diagnostická excize léze s lemem 1 až 3 mm. Primárně širší lem může komplikovat další lymfatické mapování.

Základní informací pro T klasifikaci, další terapeutický postup a prognózu je hloubka invaze v milimetrech, označovaná jako Breslow. Dalšími doprovodnými kritérii jsou přítomnost ulcerace, mikrosatelitních ložisek, mitotická aktivita na mm2, lymfovaskulární invaze, histologický subtyp, známky regrese, perineurální šíření a vzdálenost okrajů a další vyšetřovací metody molekulární biologie [7, 13].

Při potvrzení diagnózy maligního melanomu je na základě těchto informací nejlépe co nejdříve od diagnostické excize indikována reexcize jizvy s makroskopickým bezpečnostním lemem 1 až 2 cm dle hloubky invaze, resekce spodiny na intaktní fascii a v indikovaných situacích diagnostický odběr sentinelové uzliny (obr. 13), (obr. 14). Sentinelová uzlina je značena radiofarmakem aplikovaným intradermálně do místa jizvy po diagnostické excizi, zobrazena metodami nukleární medicíny a peroperačně vyhledána gamasondou [7, 18].

V případě zvětšených spádových lymfatických uzlin a podezření na jejich postižení je doplněno zobrazovací vyšetření (ultrasonografie nebo CT vyšetření s kontrastní látkou) (obr. 15) a při přetrvávajícím podezření provedena přímo krční disekce s případnou parotidektomií. Pokud nejsou lymfatické uzliny hmatné, je pacientovi standardně provedeno stagingové PET/CT (pozitronová emisní tomografie v kombinaci s výpočetní tomografií). Pokud pacient není schopen chirurgického výkonu, lze zvažovat radioterapii nebo systémovou terapii. Po chirurgickém výkonu je pacient dále dispensarizován dermatovenerologem a onkologem, který může indikovat adjuvantní léčbu (radioterapii, imunoterapii, biologickou léčbu). V případě recidivy onemocnění je terapie, pokud možno, opět onkochirurgická [7, 13, 18].

Další kožní nádory

Vzácnější zhoubné nádory kůže jako karcinomy z Merkelových buněk, sarkomy, nádory kožních adnex, jsou zpravidla indikovány primárně k chirurgické léčbě dle aktuálních doporučených postupů a individuálního léčebného plánu.

Závěr

Ochrana kůže před účinky UV záření je jedním z důležitých preventivních opatření při vzniku většiny zhoubných kožních nádorů. Pečlivý zubní lékař má možnost zásadně ovlivnit prognózu pacienta s kožním nádorem hlavy a krku vyslovením podezření a včasným odesláním k dalšímu vyšetření. Dermatoskopické vyšetření, multidisciplinární posouzení a individualizovaný evidence-based přístup je základem kvalitní léčby. Pracoviště ústní, čelistní a obličejové chirurgie mohou poskytnout potřebnou onkochirurgickou léčbu jak primárního nádoru, tak regionálních metastáz.

Obrazová dokumentace