Souhrn: Kazuistické sdělení pojednává o náhodném nálezu laterální periodontální cysty. Upozorňuje na některá úskalí diagnostiky cystických afekcí čelistních kostí, založené na podrobném klinickém a rentgenovém vyšetření. Popisuje možnosti terapie této cysty a prevenci vzniku její recidivy, spočívající v kompletní exstirpaci cystického vaku. Definitivní diagnózu laterální periodontální cysty potvrdí či spíše stanoví histologické vyšetření.

Klíčová slova: laterální periodontální cysta, rentgenogram, výpočetní tomografie, histologie

Lateral periodontal cyst

Case report

Summary: Case report deals with an accidental finding of the lateral periodontal cyst. It warns about some pitfalls of the diagnostics of cystis lesions of jaws based on the detailed clinical and X-ray examination. There are described possibilities of the treatment and prevention of the recurrence of the cyst, consisting of the complete removal of the cystic saccule. Definitive diagnosis of the lateral periodontal cyst is verified or rather determined by histological examination.

Key words: lateral periodontal cyst, panoramic radiograph, computed tomography, histology

Úvod

Náhodný nález klinicky asymptomatického, cystického projasnění v čelistních kostech, učiněný na panoramatickém rentgenogramu, zhotoveném obvykle ze zcela odlišných důvodů, není žádnou vzácností. Nejčastějšími příčinami těchto stavů jsou pravé cysty odontogenního původu, jež vznikají v souvislosti s vývojem zubu (cysty folikulární), nebo v důsledku proliferace epitelií inkludovaných v chronických zánětlivých ložiscích – periapikálních či interradikulárních granulomech lokalizovaných u kořenů zubů, jež ztratily vitalitu (cysty radikulární). Méně často se jedná o jiné cysty odontogenního či neodontogenního původu, poúrazové stavy, ale též o cystické nádory včetně vzdálených metastáz jinde lokalizovaných maligních nádorů, projevy kostních anomálií a chorob, a o řadu dalších, méně častých patologických stavů. Jejich rozlišení nemusí být snadné, někdy dokonce ani možné, přestože v současnosti máme k dispozici kromě klinického nálezu i řadu velice kvalitních a přesných zobrazovacích metod včetně počítačové tomografie. Tyto skutečnosti dokládá i naše sdělení.

Vlastní pozorování

Se žádostí registrujícího praktického zubního lékaře o ošetření suspektní radikulární cysty v dolní čelisti se dostavil na Stomatologickou kliniku LF UK a FN v Hradci Králové 45letý muž.

Z anamnézy: celkově zdráv, léky trvale neužíval, udával alergii na prach, peří, pyly, roztoče. Kuřák od 15 roků (cca 10 cigaret denně, příležitostně též marihuana), alkohol příležitostně, přiznával též občasný abusus metamfetaminu, tzv. pervitinu, v mladších letech. Před extrakcí bolestivého zubu 28 byl praktickým zubním lékařem zhotoven ortopantomogram s nápadným projasněním v těle dolní čelisti vpravo od střední čáry. To se stalo důvodem pro odeslání pacienta na klinické pracoviště s výše uvedenou diagnózou.

Klinický nález: pacient byl dlouhodobě bez subjektivních obtíží v dutině ústní. Při cíleném dotazu však připouštěl zcela mírné nepříjemné pocity v ústech lokalizované „vpravo dole“, aktuálně měl přiměřené obtíže po extrakci zubu 28. Obličej byl symetrický, kožní kryt bez patologických eflorescencí, mimika a čití v oblasti obličeje byly plně zachovány. Velké slinné žlázy a čelistní kloub byly rovněž bez patologického nálezu. Ústní sliznice byla bez patologického nálezu, gingiva bez zánětlivých změn, nekompletní sanovaný stálý chrup byl bez jediného, výše zmíněného, recentně extrahovaného třetího moláru. Ústní hygiena byla vyhovující. Zuby v dolní čelisti v rozsahu prvních premolárů byly zcela klidné, pevné, vitální, extrakční rána po vybavení zubu 28 byla vyplněná krevním koagulem. Dásňový výběžek dolní čelisti byl bez vyklenutí a palpační bolestivosti.

Na ortopantomogramu bylo patrné dobře ohraničené unilokulární projasnění, projikující se mezi kořeny zubů 43 a 42 a přesahující přes kořeny zubů 42 a 41. Kořen zubu 42 se zdál být odtlačený směrem mediálním. Žádný z kořenů výše zmíněných zubů nejevil známky zevní resorpce (obr. 1). Pro pracovní diagnózu nitrokostní cysty nejasného původu či cystického nádoru těla mandibuly jsme indikovali a provedli vyšetření dentálním CT (přístroj Pax-Duo3D Plus) (obr. 2a–c) a následně též standardní vyšetření počítačovou tomografií s intravenózně podanou kontrastní látkou (přístroj SOMATOM DEFINITION AS+, kontrastní látka Ultravist 370, 70 ml) (obr. 3a), (obr. 3b), (obr. 3c).

Obě vyšetření prokázala v rozsahu kořenů zubů 43–41 nitrokostní defekt velikosti 7 x 9 x 11 mm, se sklerotickým okrajem. Tento defekt mírně ztenčoval vestibulární kortikální lamelu, vůči okolním zubním kořenům se choval expanzivně. Vyšetření neprokázala krční lymfadenopatii ani jakýkoli patologický nález na velkých slinných žlázách a na štítné žláze. Afekce byla hodnocena z pohledu radiologa jako paramediánně lokalizovaná kostní cysta bez známek maligního potenciálu.

Na základě definitivní pracovní diagnózy nitrokostní cysty nejasného původu jsme indikovali a provedli chirurgický výkon k jejímu odstranění, a to v ambulantním režimu, v lokální anestezii (Supracain inj. 2 ml). Po odklopení vestibulárního mukoperiostálního laloku jsme snesli v potřebném rozsahu kompaktní kost a pronikli do kostního defektu, z něhož jsme exstirpovali v celku cystický vak. Do defektu zasahovala část boční stěny kořene špičáku, nekrytá kostní tkání. Následovala toaleta a sutura rány. Výkon proběhl bez komplikací. Pacient užíval po dobu 7 dní perorální antibiotikum (fenoxymetylpenicilin, preparát Penbene tbl. 3x 1,5 MIU) z důvodů tzv. chirurgické profylaxe. Při histologickém vyšetření exstirpované tkáně byla zastižena cysta, jejíž charakteristika odpovídala diagnóze laterální periodontální cysty (obr. 4).

Při kontrole za 7 dní byl pacient bez subjektivních obtíží. Operační rána se hojila per primam intentionem, všechny zuby v operované oblasti byly vitální. Odstranili jsme stehy a pacientovi předali zprávu pro ošetřujícího praktického zubního lékaře. Vitalita zubů zůstala zachována i při kontrole za další 2 měsíce, slizniční rána byla v té době zcela zhojena. Další klinickou a rentgenovou kontrolu na klinickém pracovišti jsme naplánovali za 4 měsíce, tzn. za 6 měsíců od operativního odstranění cysty. Při této kontrole byl pacient zcela bez subjektivních potíží. Zuby v operované krajině byly pevné, vitální, plně funkční, dásňový výběžek měl normální konfiguraci, na jeho sliznici nebyla patrná žádná jizva. Kontrolní rentgenové vyšetření ukázalo osifikující kostní defekt, nebyly patrné žádné známky recidivy cysty (obr. 5).

Diskuze

Původ laterální periodontální cysty, vyskytující se dosti vzácně, není ani v současnosti zcela jasný. Tvoří méně než 1 % všech cyst čelistních kostí. V domácí, dnes již klasické Liškově monografii Orofaciální patologie, jsou uvedeny celkem čtyři možné příčiny jejího vzniku: 1. varianta vývojové cysty folikulární, 2. důsledek proliferace epitelových buněk Malassezových hnízd, 3. důsledek proliferace buněk pozůstatků lamina dentalis, 4. primordiální cysta vzniklá ze zárodku nadpočetného zubu [1], z nichž v současnosti jsou uváděny zejména možnosti vzniku této cysty z výše zmíněných epitelových inkluzí různého původu, zejména zbytků lamina dentalis, nacházejících se nikterak vzácně v periodontální štěrbině. Považována je též za nitrokostní obdobu gingivální cysty dospělého věku, vznikající zřejmě obdobným mechanismem, a to proliferací Serresových epiteliálních inkluzí nacházejících se v gingivální tkáni. Za multilokulární subtyp či polycystickou variantu laterální periodontální cysty, někdy jen dvoukomorovou, je většinou autorů považována vzácnější cysta botryoidní (pozn.: útvar botryoidní = útvar zevního hroznovitého vzhledu; odvozeno od řeckého termínu botrys, botryos) [2, 3, 4].

Laterální periodontální cysta nikdy nemá velké rozměry, její průměr obvykle není větší než 1 cm. Téměř vždy se jedná o náhodný nález [5, 6]. V domácí odborné literatuře je této problematice věnována jen malá pozornost [7]. Cysta je obvykle unilokulární, dobře ohraničená zvýšeně kondenzovanou kostí, nejčastěji ovoidního, kapkovitého obrysu na rentgenovém snímku. Nejčastěji se nachází v krajině dolních premolárů a špičáků, výrazně vzácněji v horní čelisti (cca 20 %). Okolní zuby, jejichž kořeny může roztlačovat i resorbovat, jsou vitální. Cysty větších rozměrů mohou vést ke vzniku vyklenutí lokalizovaného na dásňovém výběžku, projevům zánětlivých komplikací, píštělí i bolestí, podobně jako jiné nitrokostní cystické afekce.

Naše pozorování se však týká cysty větších rozměrů a netypicky lokalizované výrazně blíže ke střední čáře namísto směrem k premolárům. Podle metaanalýzy autorů Chrcanovice a Gomeze z roku 2017, která shrnuje charakteristiky 213 laterálních periodontálních cyst, dále též 96 cyst botryoidních a 157 cyst gingiválních, jsou touto afekcí postiženi nejčastěji jedinci v 5. a 6. decenniu, bez vazby na pohlaví [6]. Velmi vzácný je bilaterální výskyt. Histologický nález je charakteristický. Cysta má vazivovou stěnu s minimálními zánětlivými změnami a výstelku tvořenou několika málo vrstvami oploštěných epitelií, místy s nakupeninami keratinocytů, někdy se světlejší cytoplazmou [3, 6]. Této charakteristice odpovídal i histologický nález z námi popisované cysty.

Léčba je vždy chirurgická, avšak konzervativní, tzn. šetřící okolní zuby. Nejčastěji se provádí enukleace (exstirpace) cysty, méně často kyretáž, která je spojena s větší pravděpodobností vzniku recidivy. Její multilokulární, polycystická varianta, zvaná cysta botryoidní, recidivuje při stejném způsobu terapie z nejasných důvodů častěji [4, 6].

V diskuzi je vhodné zmínit i potřebu pomocných vyšetření typu zobrazovacích metod [8]. Kvalitní extraorální rentgenogram, dnes již výlučně typu ortopantomogramu, je jedním ze základních pomocných zobrazovacích vyšetření ve stomatologii. Jedná se o rentgenový snímek jen mírně zvětšený oproti reálným rozměrům, poskytující zvláště v laterálních úsecích obou čelistí velice dobrý přehled o zobrazených kostních strukturách a zubech. Jeho přehlednost ve frontálním úseku chrupu není optimální, což je dáno zakřivením zubního oblouku a sumací obrazů čelistí se zuby, stínem páteře, projasněním faryngu. Střední obličejovou etáž včetně čelistních dutin na něm hodnotit odpovědně nelze. Velkou pomocí je tzv. dentální CT (cone-beam computed tomography, CBCT) umožňující provést i bez asistence radiologického pracoviště relativně kvalitní vyšetření počítačovou tomografií v oblasti dolní a střední obličejové etáže, včetně třírozměrné, prostorové rekonstrukce obrazu. V případech, kdy potřebujeme zobrazit kostní afekci co nejpřesněji, kupříkladu ve snaze odlišit cystickou a nádorovou afekci, jak tomu bylo i v popsaném případě, též zobrazit i vzdálenější struktury, provádíme klasické CT vyšetření, jehož kvalita a výpovědní hodnota zůstává – dle mínění autorů – dosud vyšší, což dokladuje i fotodokumentace této kazuistiky (obr. 2a), (obr. 2b), (obr. 2c), (obr. 3a), (obr. 3b), (obr. 3c).

Sporným momentem popsaného ošetření zůstává podání antibiotika z důvodu chirurgické profylaxe, při níž pro celkovou antimikrobiální léčbu nemáme oprávněnou indikaci jak z důvodů profylaktických, tak z důvodů terapeutických. K tomuto postupu se však vědomě uchylujeme (nejen v našem oboru) poměrně často v rámci tzv. defenzivní medicíny.

Závěr

Popsané pozorování náhodného nálezu jen málo časté a až na základě histopatologického vyšetření správně klasifikované laterální periodontální cysty je dokladem konstatování, že diagnostika cystických nitrokostních lézí nemusí být ani v současnosti snadná. Definitivní diagnózu mnohdy stanoví až patolog dobře poučený o dané problematice. Tato skutečnost však nemůže být argumentem pro neprovedení řádného klinického vyšetření či dokonce omluvou nesprávné interpretace rentgenogramů, byť zhotovených z jiných důvodů (obr. 6). Rovněž absence subjektivních obtíží postiženého jedince není důvodem k podcenění jakéhokoli patologického klinického a rentgenového nálezu.

Oddálení řešení těchto stavů může vést k jejich progresi, v případě cystických afekcí spojené nejčastěji s útlakem okolních struktur. Ten může vést k jejich nevratnému poškození včetně ztráty vitality zubů. Také však může vést k patologické či iatrogenně vzniklé fraktuře mandibuly. Možný je i nádorový zvrat cystického epitelu. Až na nepatrné výjimky, jimiž jsou kupříkladu bukální bifurkační mandibulární zánětlivé cysty dětského věku, zůstává léčba cyst chirurgická [9].

Obrazová dokumentace