LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Souhrn: Ošetření zubů s neukončeným vývojem a nekrotickou dření skrývá mnoho překážek a vždy patřilo k nejsložitějším výkonům v endodoncii. Vzhledem k velmi tenké stěně kořene není možné provést razantní mechanickou preparaci a zub i po úspěšném ošetření zůstává oslabený a dlouhodobá prognóza je nejistá. V nedávné době došlo k rozvoji klinických postupů s využitím poznatků z odvětví tkáňového inženýrství. Článek shrnuje dostupné poznatky s doporučením a ukázkou klinického protokolu.

Klíčová slova: maturogeneze, revitalizace, revaskularizace, stálý zub s neukončeným vývojem

Maturogenesis

Review article

Summary: Endodontic treatment of permanent immature tooth with necrotic pulp poses several clinical chalanges and is generally considered to be one of the most demanding intervention in endodontics. There is a risk of dentin wall fracture and therefore mechanical preparation has to be reduced to minimum or left out. Even after succesful treatment the long term outcome is insecure. In a recent time with new findings in the field of tissue engineering has been established new treatment protocols. Article gleans available findings and propose recomendation of clinical protocol.

Key words: maturogenesis, revitalization, revascularization, permanen immature tooth

Úvod

Ošetření nekrotických zubů s neukončeným vývojem skrývá mnoho překážek. Vzhledem k velmi tenké stěně kořene není možné provést razantní mechanickou preparaci a zub i přesto po úspěšném ošetření zůstává oslabený. Také je velmi obtížná kondenzace všech výplňových materiálů, protože je nemožné vytvořit adekvátní apikální zónu kontroly kvůli široce otevřenému foramen apicale. Následkem je pak přetlačení výplňového materiálu do periapikální oblasti nebo netěsnící kořenová výplň. Toto vše je ještě často komplikováno obtížně spolupracujícím pacientem prepubertálního věku. Donedávna všechny tyto nepříznivé faktory kladly velké nároky na ošetřující lékaře a úspěšnost ošetření byla malá.

V roce 1964 prezentoval Kaiser klinický postup s využitím hydroxidu vápenatého – Ca(OH)2, s nímž lze docílit vzniku apikální bariéry (1). Opakovanými výměnami Ca(OH)2 v rozmezí 3–6 měsíců dokázal, že je možné nejen docílit vyhojení periapikálního nálezu, ale především indukovat uzavření široce otevřeného apexu indukcí tvorby kalcifikované tkáně. U některých zubů dochází i k pokračování ve vývoji kořene. Tato technika apexifikace se na dlouhou dobu stala zlatým standardem pro ošetřování nekrotických zubů s neukončeným vývojem.

V roce 1993 publikoval Torabinejad a jeho spolupracovníci první články o novém bioaktivním materiálu Mineral Trioxide Aggregate (MTA) (2, 3). Na přelomu tisíciletí se objevily první kazuistiky apexifikace pomocí MTA (4, 5). Cílem bylo zejména zkrátit dobu ošetření a zamezit zvýšené fragilitě zubů, která vzniká po dlouhodobé expozici dentinu Ca(OH)2 (6, 7, 8). Velmi obtížnou kondenzaci MTA v široce otevřeném apexu usnadnila technika vnitřní matrice (obr. 1) (9). Touto technikou je pěna z atelokolagenu (čistý lyofilizovaný kolagen typu I) vytlačená z kořenového systému do periapikální oblasti. Následně je zkondenzována, aby vytvořila pevnou matrici, na které může následně MTA ztuhnout. Tímto postupem lze docílit výrazného zkrácení doby terapie, zuby však stále zůstávají oslabené.

V roce 2001 publikoval Iwaya první kazuistiku moderní regenerativní endodoncie stavějící na základech tkáňového inženýrství (10). Ve svém klinickém případu se snažil upravit vnitřní prostředí kořenového systému tak, aby v něm mohlo dojít k regeneraci dřeně z krevního koagula. Vycházel z konceptu „lokální sterilizace a tkáňové regenerace“ (angl. concept of lesion sterilization and tissue regeneration, LSTR) (11) a z dřívějších pokusů Nygaarda-Østbyho se stimulací krvácení z periapikální oblasti (12, 13). Od té doby bylo publikováno velké množství kazuistik a následně i odborných prací se záměrem optimalizace léčebného protokolu. Nicméně zatím stále existují nejasnosti ohledně správné terminologie a pro tyto postupy se využívá několik různých pojmů:

Revaskularizace: termín byl poprvé použit Iwayou (10). Tento termín se následně obhajoval tvrzením, že není předpověditelný charakter tkáně uvnitř kořenového systému. Jedinou jistotou je obnova cévního zásobení (14). Lépe však termín revaskularizace vystihuje obnovení cévního zásobení poškozené, již přítomné tkáně (např. v rámci dentální traumatologie) (15).

Revitalizace: tento termín popisuje obnovení přítomnosti nespecifické vitální tkáně uvnitř kořenového systému, bez jakéhokoliv vztahu k tvorbě tvrdých tkání či k dalšímu vývoji kořene (16).

Regenerativní endodontický postup (angl. regenerative endodontic procedure, REP): jedná se o oficiální termín Americké endodontické asociace (AAE), který zahrnuje všechny terapie využívající principy tkáňového inženýrství a vedoucí k obnově tkáně podobající se zubní dřeni. Bohužel ani při sterilních podmínkách na zvířecích modelech nebylo možné při stávajícím protokolu maturogeneze stimulovat regeneraci zubní dřeně nebo jí podobné tkáně (17, 18, 19, 20).

Maturogeneze: poprvé byl termín maturogeneze využit v souvislosti s přímým překrytím dřeně u stálých zubů s neukončeným vývojem (21). Tento pojem popisuje fyziologické pokračování vývoje celého kořene, a nikoliv pouze apikálního segmentu (15, 21, 22). Významově se překrývá s apexogenezí, která se ale využívá u vitálních stálých zubů s neukončeným vývojem (23). Dle názoru autorů nejlépe vystihuje momentální cíle terapie stálých nekrotických zubů s neukončeným vývojem (viz Hodnocení úspěchu terapie).

Možnosti terapie nekrotických zubů s neukončeným vývojem jsou shrnuty v tabulce I.

Tkáňové inženýrství

Tkáňové inženýrství je multidisciplinární obor na pomezí medicíny, biologie a technických oborů. Jeho cílem je funkční obnova poškozených nebo zcela zničených tkání či orgánů (24). Klíčové složky při využití principů tkáňového inženýrství v endodoncii jsou kmenové buňky, tkáňové (růstové) faktory a vnitřní matrice.

A. Kmenové buňky

Kmenové buňky, které hrají roli při maturogenezi, patří do skupiny multipotentních mezenchymálních kmenových buněk (angl. mesenchymal stem cell, MSC). Tyto buňky jsou přítomny a regulovány v malých vymezených oblastech nazývaných niky. Niky odontogenních kmenových buněk se nacházejí většinou perivaskulárně (25) a jsou charakterizovány třemi základními vlastnostmi (26, 27, 28):

  • tvoří anatomický prostor, kde je regulován počet kmenových buněk,
  • ovlivňují pohyblivost kmenových buněk,
  • kmenové buňky jsou zde udržovány v klidovém režimu a v případě potřeby je nastartována jejich diferenciace a nastavena jejich regenerační kapacita.

Umístění jednotlivých skupin kmenových buněk je znázorněno na obr. 2. Kmenové buňky mohou za určitých podmínek přežívat v kořenových kanálcích. Také je možné je aktivně dopravit do kořenového systému s krví, nebo mohou být přilákány tkáňovými faktory na principu „cell homing“.

1. Kmenové buňky izolované z apikální papily (angl. stem cell from apical papilla, SCAP): tyto kmenové buňky hrají pravděpodobně při maturogenezi největší roli. Jedná se o málo diferencované mezenchymální kmenové buňky (26, 29), jež jsou pravděpodobně prekurzorem radikulární dřeně (30, 31) a primárních odontoblastů podílejících se na tvorbě radikulárního dentinu (32). Pravděpodobně díky blízkosti apikální papily k apexu dochází při stimulaci krvácení k mnohonásobně vyšším koncentracím mezenchymálních kmenových buněk než v krevním oběhu (33).

2. Kmenové buňky zubní dřeně (angl. dental pulp stem cells, DPSC): jejich využití v maturogenezi předpokládá přítomnost reziduální vitální dřeně. Tato možnost nastává v případě nekrózy, jež probíhá směrem koronoapikálním, přičemž v apikální části může být vitální dřeň. Byly popsány i případy, kdy u zubu s neukončeným vývojem a rozsáhlým periapikálním nálezem byla pravděpodobně přítomna apikálně reziduální dřeň (10, 34, 35, 36). Bylo taktéž prokázáno, že DPSC jsou přítomny v nezměněné podobě u zubů s ireverzibilní pulpitidou (37, 38, 39).

3. Kmenové buňky periodoncia (angl. periodontal ligament stem cells, PDLSC): schopnost těchto buněk tvořit kalcifikované tkáně je oproti dvěma výše zmíněným typům buněk výrazně menší (40, 41, 42).

4. Kmenové buňky periapikálního zánětu (angl. inflammatory periapical stem cells, iPAPSC): v nedávné době byly popsány kmenové buňky v periapikálních granulomech nebo periapikálních cystách (43, 44, 45). Je nepravděpodobné, že by tyto linie kmenových buněk mohly při maturogenezi hrát větší roli.

5. Kmenové buňky kostní dřeně (angl. bone marrow stem cells, BMSC): jedná se o velmi heterogenní, ale dobře prozkoumané mezenchymální kmenové buňky. Jejich podíl při maturogenezi je omezený.

B. Růstové faktory

Při maturogenezi hrají největší roli růstové faktory, které jsou v průběhu dentinogeneze zavzaty do kolagenní matrix dentinu. Další možností je dodat tyto faktory pomocí plazmy bohaté na tkáňové faktory (angl. plasma rich in growth factors, PRGF). Nejdůležitější růstové faktory jsou shrnuty v tabulce II.

C. Vnitřní matrice

Slouží jako fyzikálně-chemické a biologické 3D mikroprostředí, kde se mohou buňky dělit, diferencovat a kam mohou migrovat. Matrice může sloužit jako nosič tkáňových faktorů. Matrice by také měla být efektivní v transportu nutrientů, kyslíku a odvádění odpadových produktů. Postupně by se měla degradovat a být nahrazována regenerovanou tkání (24). V naprosté většině publikací byla využita jako matrice krevní sraženina vzniklá po stimulaci krvácení z periapikální oblasti. V malém množství článků je jako alternativa ke krevní sraženině využito PRGF (22, 46, 47). Zkoumáním kvality vzniklé tkáně při využití krevní sraženiny a PRGF při pokusu in vivo na psech bylo zjištěno, že nebylo rozdílu mezi využitými matricemi, co se týče úspěšnosti apikálního uzávěru, množstvím nově vytvořené tkáně a její kvalitou (48).

Dezinfekce kořenového systému

Vzhledem k rozsahu kořenového systému a zbytkové tloušťce stěn kořene musí být mechanická preparace omezena. Ihned po zhotovení odpovídajícího přístupového otvoru jsme schopni dosáhnout adekvátní hydrodynamiky výplachu. Mechanická instrumentace je pravděpodobně nezbytná v případě přítomnosti mikrobiálního biofilmu (49).

A. Bakteriální profil

In vivo bylo zjištěno, že mikrobiální profil v infikovaných kořenových systémech zubů s neukončeným vývojem je podobný mikrobiálnímu profilu primárně infikovaných kořenových systémů zubů s ukončeným vývojem (50).

B. Výplachový protokol

1. Chlornan sodný: v naprosté většině publikovaných kazu istik byl chlornan sodný použit jako hlavní výplachový roztok (51).

a) Antimikrobiální působení: toto působení je velmi dobře zdokumentováno nesčetnými in vitroin vivo pokusy (52). Při koncentraci nad 1 % se antimikrobiální působení chlornanu sodného zvyšuje jen nepatrně (53, 54).

b) Působení proti biofilmu: toto působení úzce souvisí s proteolytickými vlastnostmi chlornanu sodného na extracelulární matrix biofilmu. Čím je vyšší koncentrace chlornanu, tím rychleji dochází k rozpuštění tkání (55).

c) Použití z pohledu molekulární biologie: z hlediska molekulární biologie se zdá být výhodnější využívat spíše nižší koncentrace chlornanu sodného pro potlačení jeho proteolytických vlastností. Celkově se zdá, že chlornan sodný způsobuje menší přežití kmenových buněk v důsledku alterace chemického složení dentinu včetně denaturace inkorporovaných růstových faktorů a kolagenních vláken, které slouží k uchycení kmenových buněk (56). Je ale nutné zdůraznit, že při použití chlornanu sodného o 1% koncentraci nedochází k žádné signifikantní změně ve složení dentinu ani ke změně jeho mechanických vlastností (57).

2. Ethylendiamintetraoctová kyselina (EDTA): jedná se o chelatační činidlo, které se spolu s chlornanem sodným využívá v rámci klasických výplachových protokolů k odstranění sprašné vrstvy (angl. smear layer) a otevření dentinových tubulů, což vede k lepší dezinfekci kořenového systému (58). Působením EDTA dochází k narušování anorganické složky tvrdých zubních tkání a tedy i k obnažování kolagenních vláken a růstových faktorů v nich zavzatých. Velmi při tom záleží na době působení (59). Dalším pozitivním vlivem EDTA je inaktivace působení chlornanu sodného (60). Všechny tyto vlastnosti EDTA vedou k lepší adhezi SCAP k dentinu a jejich zvýšenému přežívání (51, 61).

3. Chlorhexidin: z pohledu molekulární biologie hraje největší roli schopnost chlorhexidinu vázat se na obnažená kolagenní vlákna dentinové matrix. Nejenže touto vazbou dochází k inaktivaci antimikrobiálního působení chlorhexidinu, ale také znemožňuje adherenci SCAP k dentinu (61), což vede k minimálnímu přežití SCAP, přestože je chlorhexidin jeden z nejméně toxických antiseptik (62). Z tohoto pohledu při maturogenezi není vhodné chlorhexidin využívat.

C. Medikace uvnitř kanálku

Někdy nejsme schopni potlačit bakteriální infekci pouze pomocí výplachových roztoků a vytvořit tím podmínky pro reparaci nebo regeneraci. V těchto případech se přikláníme k použití intrakanálkové medikace, a to buď ke konvenčnímu Ca(OH)2, nebo k různým kombinacím antibiotik dle konceptu LSTR.

1. Hydroxid vápenatý: je považován za zlatý standard k dezinfekci kořenového systému a stimulaci tvorby tvrdých tkání při apexifikaci u stálých zubů s neukončeným vývojem (7). Díky této pověsti se mu dostalo pozornosti i u maturogeneze. Důležité je hydroxid vápenatý aplikovat do úrovně přechodu koronální a střední třetiny kořene (63). Bylo prokázáno, že při aplikaci do koronální poloviny kořene je tloušťka stěny kořene zvýšena o 53,8 %, zatímco při klasické aplikaci apikálně pouze o 3,3 % (64). Čerstvě namíchaný hydroxid vápenatý má pH přibližně 12,5 a je potenciálně toxický pro lidské buňky včetně SCAP. Aplikací dále od periapikální oblasti se s velkou pravděpodobností snižuje toxicita, přičemž stále zůstávají zachovány jeho pozitivní vlastnosti (35, 63, 64). Hydroxid vápenatý má schopnosti rozpouštět tvrdé zubní tkáně a odhalovat kolagenní matrix dentinu s růstovými faktory z období dentinogeneze. In vitro bylo zjištěno, že SCAP vykazují větší míru přežití a proliferace v oblasti dentinu, který byl vystaven účinku hydroxidu vápenatého, než na dentinu, který byl vystaven účinku různě koncentrovaných antibiotických past (65).

2. Antibiotika: využití antibiotik při maturogenezi vychází z konceptu LSTR, který byl vyvinut v Japonsku na přelomu 80. a 90. let minulého století pro využití v pedostomatologii. Směs antibiotik je zaměřena především na obligátní anaeroby (66, 67, 68). Kombinací antibiotik je možno dosáhnout sterilního prostředí při mnohem menších koncentracích než při využití pouze jednoho druhu antibiotika (69, 70). Nejčastěji je v protokolech používána trojitá antibiotická pasta (angl. triple antibiotic paste, TAP, někdy označovaná jako 3Mix). Ta vychází z klasické Hoshinovy trojkombinace antibiotik – metronidazolu, ciprofloxacinu a minocyklinu. V in vitro pokusech bylo zjištěno, že ke sterilizaci kořenového systému je zapotřebí směsi, kde každé dílčí antibiotikum má koncentraci 25 µg/ml. Tudíž celková koncentrace antibiotik ve směsi je 75 µg /ml. Je nutné zdůraznit, že v prvních popsaných kazuistikách nebyly tyto koncentrace dodrženy. Cílem nebylo vytvořit přesně danou koncentraci, ale „krémovitou, až pastovitou konzistenci“ (34, 10). Tímto postupem se získává antibiotická pasta o koncentraci antibiotik převyšující 1 g/ml. Takto vysoká hodnota má nepříznivý vliv na přežití SCAP (71) a modifikuje dentin do té míry, že SCAP nejsou in vitro schopny se uchytit a proliferovat (65). Nevýhodou při využití TAP je dyskolorace zubu způsobená minocyklinem. Tomu se dá předejít adhezivní přípravou stěn korunkové části dřeňové dutiny (72), nebo záměnou minocyklinu za amoxicilin (73) či cefaklor (74). Další možností je vynechání třetího antibiotika (minocyklinu) a využití dvojité antibiotické pasty (angl. double antibiotic paste, DAP) (10).

Klinický protokol

Pracovní postup vychází z doporučení AAE, která vytvořil v roce 2007 výbor pro regenerativní endodoncii. Nejnovější verze, která byla publikována v dubnu 2015, je silně ovlivněna nejnovějšími poznatky o koncentraci výplachových roztoků a medikace uvnitř kanálku. Tento standardní protokol doporučuje terapii ve dvou návštěvách, i když se objevily úspěšné kazuistiky jednodobé terapie.

Indikace a kontraindikace

Obecné indikace i kontraindikace k provedení maturogeneze jsou shodné s indikacemi, resp. kontraindikacemi, provedení endodontického ošetření.

Specifické indikace zahrnují stav vývoje zubu a diagnózu. Maturogenezi můžeme jako metodu volby použít u stálých nekrotických zubů s neukončeným vývojem, u kterých je možné zajistit opakovaný přístup do kořenového systému.

Ke specifickým kontraindikacím pak patří alergie na používaná antibiotika v TAP/DAP a takový rozsah destrukce zubu, kdy pro zajištění jeho stability a rezistence je nezbytné využít dřeňovou dutinu a kořenový systém zubu.

1. návštěva

a) Aplikace lokální anestezie, nasazení kofferdamu a preparace přístupové kavity (obr. 3), (obr. 4).

b) Stanovení pracovní délky apexlokátorem, ověření pomocí měřicího snímku (obr. 5), (obr. 6).

c) Výplach 20 ml roztoku NaOCl o 1,5% koncentraci po dobu pěti minut. Konec vyplachovací kanyly zavádíme zhruba 1 mm od konce kořenového kanálku, abychom minimalizovali cytotoxické působení na periapikální tkáně. Následně vyplachujeme kořenový systém 20 ml fyziologického roztoku po dobu pěti minut.

d) Vysušení pomocí papírových čepů.

e) Aplikace medikace do kanálku (obr. 7), (obr. 8). Existují dvě možné alternativy:

1. Ca(OH)2 aplikujeme pomocí kanyly do koronální třetiny kořene (63, 64).

2. Směs antibiotik se aplikuje pomocí kanyly (průměr 20 G) 2 mm od konce kořenového kanálku (73). Případně lze dokončit kondenzaci směsi opačným koncem papírového čepu, aby byla umístěna pod cementosklovinnou hranicí.

f) Provizorní uzávěr. Je nutné aplikovat sterilní přemosťující výplň (angl. spacer), nejčastěji v podobě teflonové pásky. Následně se doporučuje aplikace 3–4 mm silné vrstvy skloionomerního cementu, nebo sendvičová výplň pomocí kalciumsulfátové hmoty a adhezivně fixovaného flow kompozitu (obr. 9), (obr. 10).

2. návštěva

Následuje 1–4 týdny po první návštěvě. Mělo by dojít k vymizení klinických příznaků. Pokud tomu tak není, opakuje se první fáze.

a) Aplikace lokální anestezie bez adrenalinu (3% mepivakain), nasazení kofferdamu.

b) Odstranění provizorní výplně a opakovaný výplach 20 ml 17% roztoku EDTA po dobu 10 minut (75).

c) Vysušení pomocí sterilních papírových čepů.

d) Vytvoření vhodného prostředí v kořenovém systému pomocí jedné z dvou možných technik:

1. Indukce krvácení a stabilizace koagula (obr. 11). Důležité je při indukci nepoškodit Hertwigovu pochvu, která hraje důležitou roli při dalším vývoji kořene. Doporučuje se použití sterilního kořenového nástroje ISO 20 – 25, jenž by měl být předehnut zhruba o 30°, aby došlo k většímu podráždění apikální papily a výraznějšímu krvácení. Tento nástroj se zavede 2 mm přes foramen physiologicum a zarotuje se s ním (34, 36, 73, 74, 75). Vzhledem k bohatému prokrvení apikální papily ihned dochází ke krvácení. Pomocí opačného konce sterilního papírového čepu namočeného ve fyziologickém roztoku se snažíme koagulum stabilizovat zhruba v úrovni cementosklovinné hranice. Koagulum je plně stabilní po zhruba 15 minutách (34, 36, 73, 74). Další možností je aplikace kolagenové pěny na nestabilní koagulum zhruba v úrovni cementosklovinné hranice. Kolagen následně funguje jako vnitřní matrice pro aplikaci MTA (36, 75) (obr. 12).

2. Aplikace PRGF. Připravená PRGF se aplikuje pomocí kanyly do kořenového systému. PRGF je plně stabilní po 5 minutách (46).

e) Aplikace MTA (obr. 13), (obr. 14). MTA by mělo být koronálně ukončeno v okolí cementosklovinné hranice. Ve frontálním úseku se doporučuje umístit MTA spíše pod cementosklovinnou hranici kvůli možnosti dyskolorace. Další možností je použití biokeramických materiálů druhé generace (např. Biodentin, Septodont, Francie) nebo třetí generace (např. BC RRM Fast Set Putty, Brasseler, Kanada).

f) Dostavba pomocí 3–4 mm silné vrstvy skloionomerního cementu nebo adhezivní výplň (obr. 15).

Hodnocení úspěchu terapie

Terapii můžeme považovat za úspěšnou, pokud došlo k ústupu subjektivních obtíží a zub je klinicky klidný. Kontrolní snímky zhotovujeme 3, 6, 12, 18 a 24 měsíců po terapii a následně v ročních intervalech po dobu 5 let. Z rentgenologického hlediska posuzujeme zmenšení či vymizení periapikálního projasnění (primární cíl). Z dlouhodobého hlediska nás zajímá především nárůst tloušťky stěny kořene, nárůst délky kořene a míra uzavření apikální oblasti (sekundární cíl). V neposlední řadě očekáváme obnovení funkce pulpy, zejména její senzitivní a imunologické funkce (terciární cíl) (75). Pokud je zub klinicky klidný i po maturaci, doporučuje se neprovádět následné endodontické ošetření (74). Vychází se přitom z doporučení pro ošetřování zubů s kalcifikacemi nebo obliterací kořenového systému po traumatu (76, 77, 78). Doporučené schéma pro rozhodování, zda indikovat endodontické ošetření, viz obr. 16.

Závěr

Ošetření stálých zubů s nekrotickou zubní dření a neukončeným vývojem je velmi náročné jak na spolupráci pacienta, tak na dovednosti ošetřujícího. Je nutné zdůraznit, že tato metoda ošetření je velmi citlivá na pečlivé dodržení léčebného postupu. Ošetření metodou maturogeneze přináší oproti apexifikaci pomocí Ca(OH)2 a MTA (64) signifikantní ztluštění stěny kořene a jeho prodloužení. Nutno zdůraznit, že je velmi nepravděpodobné, že by se jednalo o regeneraci v pravém slova smyslu, protože obnova pulpodentinového orgánu u zubů s nekrotickou zubní dření není pravděpodobná (49, 79). Nicméně lze předpokládat, že reparativní apozicí tvrdých tkání na vnitřním povrchu zubu dochází ke zlepšení jeho mechanických vlastností. Z dnešního pohledu se jedná o velmi slibnou metodu ošetření, která by mohla přinášet lepší dlouhodobou prognózu zubů s nekrotickou zubní dření a neukončeným vývojem (64, 79).

Publikace vznikla v rámci projektu IPSE (www.iloveendo.com/ipse/).

Poznámka autorů: Obrazová dokumentace je ilustrativní a nesleduje jeden konkrétní případ.

Obr. 1: Technika vnitřní matrice.
Obr. 2: Potenciální zdroje kmenových buněk – zkratky viz text článku.
Obr. 3: Nasazení kofferdamu a iniciální preparace. Zde dosaženo sangvinopurulentního exsudátu.
Obr. 4: Dokončení trepanačního otvoru a exkavace veškerých kariézních hmot.
Obr. 5: Stanovení pracovní délky pomocí měřicího snímku.
Obr. 6: Stanovení pracovní délky pomocí měřicího snímku.
Obr. 7: Aplikace Ca(OH)2 do koronální třetiny kořenového kanálku.
Obr. 8: Aplikace Ca(OH)2 do koronální třetiny kořenového kanálku.
Obr. 9: Aplikace teflonu a kalciumsulfátové hmoty (zde MD Temp, Meta biomed).
Obr. 10: Adhezivní uzávěr pomocí flow kompozitu (zde Filtek Ultimate flow A2, 3M ESPE).
Obr. 11: Stimulace krvácení z periapikální tkáně a stabilizace koagula (pro názornost je využit jiný klinický případ než u obr. 3 – 10).
Obr. 12: Aplikace atelokolagenu na koagulum.
Obr. 13: Aplikace 3 mm tlusté vrstvy materiálu MTA.
Obr. 14: Materiál MTA je aplikován v oblasti cementosklovinné hranice.
Obr. 15: Ihned zhotovená fotokompozitní výplň.
Obr. 16: Schéma pro zvážení endodontického ošetření po provedené maturogenezi (upraveno dle McGabe).
Tabulka I: Možnosti terapie nekrotických zubů s neukončeným vývojem
Tabulka II: Nejdůležitější růstové faktory

Literatura

1. Kaiser HJ. Management of wide open apex canals with calcium hydroxide. Prezentováno na 21. výročním kongrese Americké endodontické společnosti, Washington DC, 17. 4. 1964.

2. Torabinejad M, Watson TF, Pitt Ford TF. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate when used as root end filling material. J Endod, 1993, 19(12): 591–595.

3. Lee SJ, Monsef M, Torabinejad M. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate for repair of lateral root perforations. J Endod, 1993, 19(11): 541–544.

4. Shabahang S, Torabinejad M. Treatment of teeth with open apices using mineral trioxide aggregate. Pract Periodontics Aesthet Dent, 2000, 12(3): 315–320.

5. Witherspoon DE, Ham K. One-visit apexification: Technique for inducing root-end barrier formation in apical closures. Prac Proced Aeshet Dent, 2001 13(6): 455–460.

6. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture. Dent Traumatol, 2002, 18(3): 134–7.

7. Rafter M. Apexification: a review. Dent Traumatol, 2005, 21: 1–8.

8. Hatibović-Kofman S, Raimundo L, Zheng L, Chong L, Friedman M, Andreasen JO. Fracture resistance and histological findings of immature teeth treated with mineral trioxide aggregate. Dent Traumatol, 2008, 24(3): 272–276.

9. Lemon RR. Nonsurgical repair of perforation defects. Internal matrix concept. Dent Clin North Am, 1992, 36(2): 439–457.

10. Iwaya SI, Ikawa M, Kubota M. Revascularization of an immature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract. Dent Traumatol, 2001, 17(4): 185–187.

11. Takushige T, Cruz EV, Asgor Moral A, Hoshino E. Endodontic treatment of primary teeth using a combination of antibacterial drug. Int Endod J, 2004, 37(2): 132–138.

12. Nygaard-Østby B. The role of the blood clot in endodontic therapy: an experimental histological study. Acta Odontol Scand, 1961, 79: 333–349.

13. Nygaard-Østby B, Hjortdal O. Tissue Formation in the Root Canal Following Pulp Removal. Scand J Dent Res, 1971, 79(5): 333–49.

14. Trope M. Regenerative potential of dental pulp. J Endod, 2008, 34: 13–17.

15. Huang GT, Lin LM. Letter to editor: comments on the use of term revascularization to describe root regeneration. J Endod, 2008, 34: 511.

16. Lenzi R, Trope M. Revitalization procedures in two traumatized incisors with different biological outcomes. J Endod, 2012, 38: 411–414.

17. Thibodeau B, Teixeira F, Yamauchi M, Caplan DJ, Trope M. Pulp revascularization of immature dog teeth with apical periodontitis. J Endod, 2007, 33(6): 680–689.

18. da Silva LA, Nelson-Filho P, da Silve RA, et al. Revascularization and periapical repair after endodontic treatment using apical negative pressure irrigation versus conventional irrigation plus triantibiotic intracanal dressing in dogs’ teeth with apical periodontitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2010, 109(5): 779–787.

19. Yamauchi N, Nagaoka H, Yamauchi S, Teixeira FB, Miguez P, Yamauchi M. Immunohistological characterization of newly formed tissues after regenerative procedure in immature dog teeth. J Endod 2011, 37: 1636–1641.

20. Zhu W, Zhu X, Huang GT, Cheung GS, Dissayaka WL, Zhang C. Regeneration of dental pulp tissue in immature teeth with apical periodontitis using platelet-rich plasma and dental pulp cells. Int Endod J, 2013, 46(10): 962–970.

21. Weisleder R, Benitez CR. Maturogenesis: is it a new complex? J Endod, 2003, 29: 776–778.

22. Hargreaves KM, Giesler T, Hentry M, Wang Y. Regeneration potential of the young permanent tooth? What does the future hold? J Endod, 2008, 34: 51–56.

23. Wigler R, Kaufman AY, Lin S, Steinbock N, Hazan-Molina H, Torneck CD. Revascularization: A treatment for permanent teeth with necrotic pulp and incomplete root development. J Endod, 2013, 39: 319–326.

24. Nakashima M, Akamine A. The application of tissue engineering to regeneration of pulp and dentin in endodontics. J Endod, 2005, 31(10): 711–718.

25. Shi S, Gronthos S. Perivascular niche of postnatal mesenchymal stem cells in human bone marrow and dental pulp. J Bone Miner Res, 2003, 18(4): 696–704.

26. Huang GT-J, Sonoyama W, Liu Y, Liu H, Wang S, Shi S. The Hidden Treasure in Apical Papilla: The Potential Role in Pulp/Dentin Regeneration and BioRoot Engineering. J Endod, 2008, 34(6): 645 – 651.

27. Ema H, Suda T. Two anatomically distinct niches regulate stem cell activity. Blood, 2012, 120(11): 2174–2181.

28. Dimitrova-Nakov S, Baudry A, Harichane Y, Kellermann O, Goldberg M. Pulp stem cells: implication in reparative dentin formation. J Endod, 2014, 40(4): 13–18.

29. Ruparel NB, de Almeida JF, Henry MA, Diogenes A. Characterization of a stem cell of apical papilla cell line: effect of passage on cellular phenotype. J Endod, 2013, 39(3): 357–363.

30. Huang GT, Gronthos S, Shi S. Mesenchymal stem cells derived from dental tissues vs. those from other sources: their biology and role in regenerative medicine. J Dent Res, 2009, 88(9): 792–806.

31. Rodriguez-Lozano FJ, Bueno C, Insausti CL, et al. Mesenchymal stem cells derived from dental tissues. Int Endod J, 2011, 44(9): 800–806.

32. Friedlander LT, Cullinan MP, Love RM. Dental stem cells and their potential role in apexogenesis and apexification. Int Endod J, 2009, 42(11): 955–962.

33. Lovelace TW, Henry MA, Hargreaves KM, Diogenes A. Evaluation of the delivery of mesenchymal stem cells into the root canal space of necrotic immature teeth after clinical regenerative endodontic procedure. J Endod, 2011, 37(2): 133–138.

34. Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol? J Endod, 2004, 30(4): 196–200.

35. Chueh LH, Huang GT-J. Immature teeth with apical periodontitis or abscess undergoing apexogenesis: a paradigm shift. J Endod, 2006, 32(12): 1205–1213.

36. Jung IY, Lee SJ, Hargreaves KM. Biologically based treatment of immature permanent teeth with pulpal necrosis: a case series. J Endod, 2008, 34: 876–887.

37. Wang J, Wei X, Ling J, Huang Y, Gong Q. Side population increase after simulated transient ischemia in human dental pulp cell. J Endod, 2012, 36(3): 453–458.

38. Alonghi DJ, Yamaza T, Song Y, et al. Stem/progenitor cells from inflamed human dental pulp retain tissue regeneration potential. Regen Med, 2010, 5(4): 617–631.

39. Pereira LO, Rubini MR, Silva JR, et al. Comparison of stem cell properties of cells isolated from normal and inflamed dental pulps. Int Endod J, 2012, 45(12): 1080–1090.

40. Gay IC, Chen S, MacDougall M. Isolation and characterization of multipotent human periodontal ligament stem cells. Orthodontics & Craniofacial research, 2007, 10(3): 149–160.

41. Lindroos B, Mäenpää K, Ylikomi T, Oja H, Suuronen R, Miettinen S. Characterization of human dental stem cells and buccal mucosa fibroblasts. Biochem Biophys Res Commun, 2008, 368(2): 329–335.

42. Xu J, Wang W, Kapila Y, Lotz J, Kapila S. Multiple differentiation capacity of STRO-1+/CD146+ PDL mesenchymal progenitor cells. Stem Cells Dev, 2009, 18(3): 487–496.

43. Liao J, Al Shahrani M, Al-Habib M, Tanaka T, Huang GT. Cells isolated from inflamed periapical tissue express mesenchymal stem cell markers and are highly osteogenic. J Endod, 2011, 37(9): 1217–1224.

44. Dokic J, Tomic S, Cerovic S, et al. Characterization and immunosuppressive properties of mesenchymal stem cells from periapical lesions. J Clin Peidontol, 2012, 39(9): 807–816.

45. Marrelli M, Paduano F, Tatullo M. Cells isolated from human periapical cysts express mesenchymal stem cell-like properties. In J Biol Sci, 2013, 9(10): 1070–1078.

46. Torabinejad M, Turman M. Revitalization of tooth with necrotic pulp and open apex by using platelet-rich plasma: a case report. J Endod, 2011, 37(2): 265–268.

47. Jadhav GR, Shah N, Logani A. Comparative outcome of revascularization in bilateral, non-vital, immature maxillary anterior teeth supplemented with or without platelet rich plasma: A case series. J Conserv Dent, 2013, 16(6): 568–572.

48. Zhang DD, Chen X, Bao ZF, Chen M, Ding ZJ, Zhong M. Histologic comparison between platelet-rich plasma and blood clot in regenerative endodontic treatment: an animal study. J Endod, 2014, 40(9): 1388–1393.

49. Nair PNR. Endodontic biofilm, technology and pulpal regenerative therapy: where do we go from here? Int Endod J, 2014, 47(11): 1003–1011.

50. Nagata JY, Soares AJ, Souza-Filho FJ, et al. Microbial evaluation of traumatized teeth treated with triple antibiotic paste or calcium hydroxide with 2% chlorhexidine gel in pulp revascularization. J Endod, 2014, 40(6): 778–783.

51. Martin DE, De Almeida JF, Henry MA, et al. Concentration-dependent effect of sodium hypochlorite on stem cells of apical papilla survival and differentiation. J Endod, 2014, 40(1): 51–55.

52. Mohammadi Z. Sodium hypochlorite in endodontics: an update review. Int Dent J, 2008, 58(6): 329–341.

53. Byström A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the effect of 0.5% percent sodium hypochlorite in endodontic therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1983, 55(3): 307–312.

54. Siquiera JF Jr, Rocas IN, Favieri A, Lima KC. Chemomechanical reduction of the bacterial population in the root canal after instrumentation and irrigation with 1%, 2.5% and 5.25% sodium hypochlorite. J Endod, 2000, 26(6): 331–334.

55. Clarkson RM, Moule AJ, Podlich H, et al. Dissolution of porcine incisor pulps in sodium hypochlorite solutions of varying compositions and concentrations. Aust Dent J, 2006, 51(3): 245–251.

56. Diogenes AR, Ruparel NB, Teixeira FB, Hargreaves KM. Translational science in disinfection for regenerative endodontics. J Endod, 2014, 40(4): 52–57.

57. Marending M, Luder HU, Brunner TJ, Knecht S, Stark WJ, Zehnder M. Effect of sodium hypochlorite on human root dentine-mechanical, chemical and structural evaluation. Int Endod J, 2007, 40(10): 786–793.

58. Saif S, Carey CM, Tordik PA, McClanahan SB. Effect of irrigants and cementum injury on diffusion of hydroxyl ions through the dentinal tubules. J Endod, 2008, 34: 50–52.

59. Galler KM, D‘Souza RN, Federlin M, et al. Dentin conditioning codetermines cell fate in regenerative endodontics. J Endod, 2011, 37(11): 1536–1541.

60. Grawehr M, Sener B, Waltimo T, Zehnder M. Interactions of ethylenediamentetraacetic acid with sodium hypochlorite in aqueous solutions. Int Endod J, 2003, 36(6): 411–417.

61. Trevino EG, Patwardhan AN, Henry MA, et al. Effect of irrigants on the survival of human stem cells of the apical papilla in a platelet-rich plasma scaffold in human root tips. J Endod, 2011, 37(8): 1109–1115.

62. Tatnall FM, Leigh IM, Gibson JR. Comparative study of antiseptic toxicity on basal keratinocytes, transformed human keratinocytes and fibroblasts. Skin Pharmacol, 1990, 3(3): 157–163.

63. Chen MY, Chen KL, Chen CA, Tayebaty F, Rosenberg PA, Lin LM. Responses of immature permanent teeth with infected necrotic pulp tissue and apical periodontitis/abscess to revascularization procedures. Int Endod J, 2012, 45(3): 294–305.

64. Bose R, Nummikosko P, Hargreaves K. A retrospective evaluation of radiographic outcomes in immature teeth with necrotic root canal systems treated with regenerative endodontic procedures. J Endod, 2009, 35(10): 1343–1349.

65. Althumairy RI, Teixeira FB, Diogenes A. Effect of dentin conditioning with intracanal medicaments on survival of stem cells of apical papilla. J Endod, 2014, 40(4): 521–525.

66. Hoshino E. Predominant obligate anaerobes in human carious dentin. J Dent Res, 1985, 64(10): 1195–1198.

67. Ando N, Hoshino E. Predominant obligate anaerobes invading the deep layers of root canal dentin. Int Endod J, 1990, 23(1): 20–27.

68. Hoshino E, Ando N, Sato M, Kota K. Bacterial invasion of non-exposed dental pulp. Int Endod J, 1992, 25(1): 2–5.

69. Hoshino E, Kurihara-Ando N, Sato I, et al. In vitro antibacterial susceptibility of bacteria taken from infected root dentine to a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline. Int Endod J, 1996, 29(2): 125–130.

70. Sato I, Ando-Kurihara N, Kota K, Iwaku M, Hoshino E. Sterilization of infected root-canal dentine by topical application of a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline in situ. Int Endod J, 1996, 29(2): 118–124.

71. Ruparel NB, Teixeira FB, Ferraz CC, et al. Direct effect on intracanal medicaments on survival of stem cells of the apical papilla. J Endod, 2012, 38: 1372–1375.

72. Reynolds K, Johnson JD, Cohenca N. Pulp revascularization of necrotic bilateral bicuspids using a modified technique to eliminate potential coronal discolouration: a case report. Int Endod J, 2009, 42(1): 84–92.

73. Sato T, Hoshino E, Uematsu H, et al. In vitro antimicrobial susceptibility to combinations of drugs on bacteria from carious and endodontic lesions of human deciduous teeth. Oral Microbiol Immunol, 1993, 8: 172–176.

74. Thibodeau B, Trope M. Pulp revascularization of a necrotic permanent tooth: case report and review of the literature. Pediatr Dent, 2007, 29(1): 47–50.

75. Diogenes A, Henry MA, Teixeira FB, Hargreaves KM. An update on clinical regenerative endodontics. Endodontic Topics, 2013, 28(1): 2–23.

76. Smith JW. Calcific metamorphosis: A treatment dilemma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1982, 54(4): 441–444.

77. McGabe PS, Dummer PM. Pulp canal obliteration: an endodontic diagnosis and treatment challenge. Int Endod J, 2012, 45(2): 177–197.

78. Munley PJ, Goodel GC. Calcific metamorphosis. Clinical update for naval postgraduate dental school, 2005, 27(4).

79. Lin LM, Ricucci D, Huang GT-J. Regeneration of the dentine-pulp complex with revitalization/revascularization therapy: challenges and hopes. Int Endod J, 47(8): 713–724.