LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Souhrn: U ortognátních pacientů není výjimkou, že je vyžadováno komplexnější ošetření pacienta v orofaciální oblasti, nejenom tedy úprava postavení čelistí, ale nejčastěji i úprava samotného chrupu (změna tvaru korunek, náhrada chybějících zubů atd.). Proto je nutné do léčebného plánu zapojit více specialistů, mimo ortodontisty a maxilofaciálního chirurga také např. parodontologa, implantologa, protetika, ORL lékaře, plastického chirurga atd. Úspěšnost výsledku komplexní léčby závisí na precizním plánování postupu léčby ještě před začátkem terapie a na úzké spolupráci mezi uvedenými odborníky. Cílem autorů není demonstrace nového postupu či přístupu, pouze chtějí poukázat na – z jejich pohledu – uspokojivou spolupráci mezi jednotlivými specialisty.

Klíčová slova: short face syndrom, ageneze, hypodoncie, augmentace, Le Fort I osteotomie, clockwise rotation, zubní implantáty, rekonstrukce skusu, Surgery First koncept, STCA analýza, wax-up

Interdisciplinary cooperation in patients with orthodontic-surgical treatment

Case report

Summary: It is not an exception in orthognatic patients that complex treatment of the patient is required. We don´t need only to modify position of the jaws but sometimes even the dentition itself (by changing the shape of the crown, replacing the missing teeth etc.). Therefore, it is necessary to involve more specialists, not only the orthodontist and maxillofacial surgeon but also an implantologist, prosthodontist, ENT physician, plastic surgeon, etc. The success of the complex treatment depends on the precise planning of the treatment procedure before the therapy is started and furthermore on close cooperation among those experts. The key message of the article is not to show new method or access to the treatment of patients but to demonstrate successful cooperation amongst specialties.

Key words: short face syndrome, tooth agenesis, hypodontia, Le Fort I osteotomy, clockwise rotation, dental implants, reconstruction of bite, Surgery First concept, STCA analysis, wax-up

Úvod

Ortognátní chirurgie je definována dle American Association of Oral and Maxillofacial Surgery jako: „Chirurgická korekce anomálií mandibuly, maxily nebo obou. Tato anomálie může být vrozená, nebo se může projevit během růstu a vývoje anebo může být následkem traumatu.“ [1]. Jedná se o specializovanou ortodonticko-chirurgickou léčbu, kdy nelze ortodontickou vadu vyléčit pouze ortodontickým aparátem, ale je nutná spolupráce s maxilofaciálním chirurgem a v případě potřeby i s jinými specializacemi (např. implantolog, protetik, ORL lékař atd.). Před chirurgickým výkonem pacient absolvuje konzultaci v ortognátní poradně za přítomnosti maxilofaciálního chirurga a ortodontisty, kteří postup ortodontického předléčení a chirurgický výkon plánují. Při klasickém schématu terapie čelistní anomálie předchází ortodontická příprava chrupu pomocí fixního aparátu vlastní operaci. Aparát zůstává nasazen během operace i po ní, a to až do úplného ukončení ortodontické léčby. Alternativou takového postupu je v indikovaných případech pouhé nasazení pasivního fixního ortodontického aparátu, korekční operace následovaná samotnou ortodontickou léčbou – tzv. Surgery First koncept. Vlastní chirurgický výkon probíhá v celkové anestezii a spočívá v úpravě postavení horní či dolní čelisti (nebo obou), případně bradového hrbolu do požadované, předem naplánované polohy s fixací pomocí titanových miniplate a šroubů tak, jak je tato metoda používána v traumatologii.

Vlastní pozorování

Pacientka ve věku 24 let byla na naše pracoviště odeslána od ošetřující ortodontistky s nasazeným ortodontickým fixním aparátem v průběhu ortodontického předléčení před ortognátní operací. Bylo zhotoveno nové vstupní vyšetření a provedena diagnostika čelistní anomálie – „short-face“ syndrom, pseudoprogenie s nuceným vedením dolní čelisti anteriorně. Ageneze zubů 18, 17, 12, 22, 27, 38, 37,46, 47, 48 (obr. 1), (obr. 2), (obr. 3), (obr. 4), (obr. 5), (obr. 6).

Po vstupním vyšetření a analýze vady byl spolu s pacientkou stanoven plán léčby za účasti všech zainteresovaných specializací. Pacientka následně udělila svůj souhlas s navrženým postupem:

1. Dokončení ortodontického předléčení (dekompenzace).

2. Po ortodontickém předléčení zhotovení aktuální dokumentace, sádrových modelů, OPG snímku, kefalometrického snímku, modelová operace – vytvoření definitivního plánu ortognátní operace.

3. Chirurgický výkon.

4. Ortodontické, implantologické a protetické doléčení.

Ad 1: Zuby 13, 23 byly zařazeny na místo nezaložených zubů 12, 22. Místo pro implantaci v oblastech 13, 23 bylo drženo pomocí pružinek z nerezavějící oceli. V dolním zubním oblouku došlo k uzavření zbytkových mezer a k úpravě řezáků do požadovaného postavení.

Ad 2: Dle STCA analýzy (Soft Tissue Cephalometric Analysis) [2] na kefalometrickém snímku a pomocí modelové operace na sádrových modelech v artikulátoru se stanovil definitivní plán ortognátní operace: monomaxilární operace Le Fort I s augmentací vertikálně a mírným předsunutím horní čelisti anteriorně s rotací maxily po směru hodinových ručiček, tzv. clockwise (CW) rotace spolu s doprovodnou CW autorotací dolní čelisti.

Ad 3: Stran výběru augmentačního materiálu byly nabídnuty následující varianty: autologní štěp z lopaty kyčelní, xenograft kostěný bloček, aloplastický trikalciumfosfátový bloček. Námi preferovanou variantou bylo použití autologního materiálu pro jeho nízkou morbiditu donorského místa a poměrně rozsáhlou zkušenost s tímto typem augmentace.

Popis operace: V celkové nazotracheální anestezii jsme vedli řez v bukální a labiální sliznici s následnou dezinercí svalových úponů, poté se provedla osteotomie v linii Le Fort I s následným uvolněním maxily. Po mobilizaci maxily se operační tým přesunul do oblasti levé lopaty kyčelní, kde byly odebrány 2 kortikospongiózní štěpy. Ty byly upraveny dle anatomie recipientského místa a podle plánované vertikální expanze maxily. Fixace zlomeniny a štěpů byla provedena pomocí miniplate. Po 6 měsících od výkonu v oblasti pravé infrazygomatické kristy však došlo k prořezání jednoho miniplate, který jsme spolu s druhostranným následně extrahovali.

Ad 4: Za 6 týdnů od ortognátní operace byly odstraněny operační oblouky a pokračovalo se v ortodontickém doléčení, zejména úpravě paralelity kořenů zubů 13, 23 a 14, 24 – vzhledem k plánované implantaci v oblasti 13, 23. Aby mezery pro budoucí implantáty nerušily estetický vzhled, fixovaly se na ortodontický aparát pryskyřičné zuby tvaru špičáků. Po ortodontické přípravě místa pro implantaci, kdy i nadále postavení kořenů zubů 23 a 24 nebylo ideální, ale vzhledem k pozici miniplate nebylo možné je již dále upravit, se přistoupilo k zavedení 3 implantátů (Straumann BL SLA Active NC 3.3 10 mm do pozic 13, 23, do pozice 46 Straumann 4.8 RC BL SLA Active 8 mm) s GBR (Guided Bone Regeneration) augmentací [3] vestibulárně okolo implantátů v horní čelisti. OPG po implantaci vykazovalo těsný kontakt implantátu v pozici 23 s apexem zubu 24 (obr. 7). Klinicky však zub 24 reaguje vitálně a při pravidelných kontrolách nejsou rentgenologické známky jeho resorpce.

Po vhojovací fázi byly na dentální implantáty fixovány vhojovací válečky. Před protetickou sanací došlo k sejmutí fixního aparátu a retence byla zajištěna v horní čelisti fixním retainerem v rozsahu 11, 21, v dolní čelisti od zubu 33 po zub 43. Taktéž byly zhotoveny snímatelné retenční desky, které se po protetické sanaci upravily.

Následovala protetická fáze ošetření, kde podle původního plánu bylo navrženo zhotovení korunek na zavedené implantáty spolu s estetickou korekcí zubů 13, 23 a estetickou rekonstrukcí v rozsahu 13 – 23.

Po provedeném intraorálním vyšetření a analýze tvaru a polohy zubů byly zjištěny následující parametry:

Bílá estetika, hodnocení délky a šířky zubů a estetické poměry jednotlivých zubů:

  • mezera pro implantát v pozici 13: meziodistálně 8 mm,
  • rozměr původního špičáku 13 v pozici 12: délka 7,8 mm a šířka 8 mm, estetický poměr 102,5 %,
  • rozměr zubu 11: délka 10 mm, šířka 8,5 mm, estetický poměr 85 %,
  • rozměr zubu 21: délka 11 mm a šířka 8,2 mm, estetický poměr 74,5 %,
  • rozměr původního špičáku 23 v pozici 22: délka 9,4 mm a šířka 8 mm, estetický poměr 85,1 %,
  • mezera pro implantát v pozici 23: meziodistálně 7,8 mm.

Parametry červené estetiky, hodnocení úrovně marginální gingivy:

  • úroveň marginální gingivy u zubu 13 v pozici 12 je v úrovni zubu 11,
  • zub 21 je o 1 mm apikálně posunut od zubu 11,
  • úroveň marginální gingivy u zubu 23 v pozici 22 je proti zubu 21 posunuta apikálně o 0,6 mm.

Pacientce byly navrženy následující možnosti estetického řešení:

1. Pro dosažení dokonalosti a pravidelnosti v úsměvu nutno upravit estetické poměry jednotlivých zubů pomocí keramických fazet (bylo by možno dosáhnout estetického poměru 78 – 80 % u středních řezáků a následně dodržet pravidla zlatého řezu u laterálních řezáků a špičáků) a pro zlepšení estetiky marginální gingivy koronálně posunout okraj gingivy u zubu 13 v pozici 12 a zubu 23 v pozici 22 tak, aby bylo dodrženo estetické pravidlo „High-Low-High“, a to na hranici 1 – 1,5 mm od okraje marginální gingivy zubu 11 a 21. Provizorními korunkami na implantátech v pozici 13 a 23 vymodelovat okraj gingivy na úroveň výšky zubu 11 a 21.

2. Pomocí mukogingivální chirurgie koronálně posunout lalok u stávajících zubů 13 a 23 s následnou dostavbou, resp. přestavbou špičáků 13 a 23 na laterální řezáky, po drobné miniinvazivní úpravě distální stěny zubu (vzhledem k drobné meziorotaci zubu 23 a vystoupení distální stěny zubu labiálně) a zhotovení definitivních korunek na implantáty 13 a 23 po modelaci gingivy pomocí provizorních korunek.

3. Téměř neinvazivní řešení, a o to vyřešení pouze bílé estetiky zubů. Dostavba zubů 13, 23 na 12 a 22 a zhotovení korunek na implantátech v pozici 13, 23, 46.

Pacientka zvolila třetí variantu ošetření z časových a finančních důvodů, dále také odmítala jakýkoliv další chirurgický výkon. Její jediný požadavek byl na zachování stejného tvaru a rozměru nových špičáků, jako měly ty původní.

Po obnažení implantátů v pozici 13, 23, a 46 se provedly otisky na provizorní korunky a wax-up na 13 a 23. Za 14 dnů se po zhojení gingivy pacientka dostavila na nasazení provizorních korunek na implantáty (obr. 8) v pozicích 13 a 23.

Vzhledem k anemizaci gingivy bylo nutné v první fázi upravit tvar laboratorně zhotovených provizorních korunek na délku korunky jen 6 mm. Dále byla provedena dostavba zubů 13 a 23 na tvar zubů 12 a 22, kdy pomocí fotokompozitního materiálu Empress Direct (Ivoclar Vivadent) se vymodelovaly postranní laterální řezáky. Dodržel se interincizální schůdek mezi zubem 11 a dostavbou zubu 12, a to 1,2 mm a u zubů 21 a dostavbou 22 taktéž 1,2 mm (u žen se pohybuje v rozmezí 1 – 1,5 mm). Šířka původních špičáků se u zubu 13 zachovala a u zubu 23 byla z předního pohledu zúžena vzhledem k drobné meziorotaci 23 (obr. 9).

Protože by zůstala příliš velká mezera v místech 13 a 23, která je nyní 7,8 mm, a budoucí špičáky by tak vycházely ještě více do kvadratického tvaru se zachováním bodů kontaktu, nebylo už možné více zúžit meziodistální rozměr v místech 12 a 22. Pacientka byla tedy opakovaně objednána na kontroly, kdy se sejmuly provizorní korunky na implantátech a upravily se tvary korunek vestibulárně a gingiválně, tak aby došlo k posunu marginální gingivy apikálně. Na další kontrole jsme se dostali na hodnotu 8 mm v pozici 13 a 8,5 mm v místě 23 (což je dle přání pacientky hodnota původní délky jejího vlastního špičáku, který byl v pozici 12 a 22), od další modelace marginální gingivy se tak již upustilo. Požadavek na rozměr původního tvaru špičáků byl splněn, proto se provedly otisky na individuální zirkonové abutmenty a korunky z materiálu Emax (Ivoclar Vivadent).

Celkový výsledek rekonstrukce na závěr léčby je patrný z obr. 10, obr. 11, obr. 12, obr. 13.

Diskuze

Použití interpozičního augmentátu štěpem z kyčle je běžně prováděný výkon na pracovištích maxilofaciální chirurgie, a to nejen v ortognátní chirurgii, v maxilofaciální onkologii, ale i v implantologii. Díky této metodě se omezuje vznik komplikací, jako jsou skeletální relapsy ortognátních vad při kompenzaci vertikálních defektů či porucha osifikace v místě osteotomie. Zastáváme názor, že autografty, případně alografty, jsou nejlepší volbou při augmentaci pro svůj osteoindukční a osteogenetický efekt. Jejich nevýhodu v případě autograftů je morbidita odběrového místa, které se neobejde bez vzniku jizvy. U jedinců se sklonem k tvorbě keloidních jizev může být toto vnímáno jako esteticky nevyhovující výsledek, na druhou stranu jizva pod úrovní vrcholu hřebene kosti kyčelní je skryta pod spodním prádlem, eventuálně plavkami. U alograftů je hlavní nevýhodou jejich obtížná dostupnost, cena a panující obava z přenosu chorob, jako jsou např. priony. Pro takové tvrzení ale nejsou podklady a dle názoru autorů se jedná pouze o spekulaci.

Co se týče aloplastických augmentačních materiálů, je jejich hlavní nevýhodou, že nemají osteoindukční a osteogenetický potenciál [4]. Osteokonduktivní vlastnosti nejsou dostatečné pro rekonstrukce tohoto charakteru.

Stran implantace v prostoru limitovaném konvergentními kořeny zubů by bylo s výhodou plánovat pomocí CBCT a zhotovené šablony. Naše pacientka však měla velmi limitovaný rozpočet a tuto variantu zamítla.

Z protetického hlediska se při dostavbě špičáků na laterální řezáky potýkáme s problémem širokého meziodistálního rozměru v oblasti krčku oproti laterálnímu řezáku, a proto jsou naše možnosti při takové dostavbě za použití miniinvazivního řešení velmi limitující. Je však nutné dosáhnout vždy maximální dokonalé estetiky a přesných poměrů? Nedochází tak ke vzniku uniformity ve tvarech zubů a s tím související smazání rozdílů individualit a různorodosti a nedokonalosti, které se nacházejí v přirozeném chrupu? Při pohledu na dokonalé zuby tvarově přesné nastává oku lahodící efekt, avšak při srovnání několika případů, kde bylo dosaženo dokonalé estetiky, pak nelze určit, k jakému věku a pohlaví tyto zuby patří. Jako nejdůležitější se nám jeví splnění reálných představ pacienta, splňující alespoň rámcově pravidla estetiky, spíše než striktní dodržení estetiky pro naši vlastní spokojenost i přesto, že je to někdy obtížné.

Závěr

Uvedená kazuistika ukazuje dle našeho názoru úspěšné řešení funkčního i estetického problému u pacientky se skeletální anomálií spojenou s vícečetnými agenezemi zubů. Ortodontická, chirurgická a protetická léčba probíhala v předem plánovaném časovém harmonogramu a vše bylo pečlivě konzultováno mezi zmíněnými specialisty jak na počátku léčby, tak i v jejím průběhu. Kvalitní a fungující tým je důležitý během ošetření, které probíhá dle předpokladů, ale zejména se osvědčí při vzniku komplikací. Mezioborovou spoluprací bylo u pacientky dosaženo stabilní okluze a také estetické vertikální dimenze obličeje.

Poznámka: Fotografie jsou zveřejněny se souhlasem pacientky.

Obr. 1: OPG snímek před zahájením ortodontické léčby.
Obr. 2: Vstupní OPG snímek po odeslání.
Obr. 3: En face při vstupním vyšetření.
Obr. 4: Profil obličeje při vstupním vyšetření.
Obr. 5: Situace v ústech před zahájením ortodontické terapie.
Obr. 6: Situace v ústech při vstupním vyšetření.
Obr. 7: Stav po implantaci.
Obr. 8: Situace po nasazení provizorních korunek na implantáty v pozicích 13, 23.
Obr. 9: Situace po dostavbě korunek na špičácích v pozicích 12, 22.
Obr. 10: En face po rekonstrukci.
Obr. 11: Výsledný profil po rekonstrukci.
Obr. 12: Výsledný skus po rekonstrukci.
Obr. 13: Výsledná fotografie pacientky v úsměvu.

Literatura

1. American Association for Oral and Maxillofacial Surgery 2017: Criteria for Orthognatic Surgery. [cit. 4. 1. 2019]. Dostupné z: www.aaoms.org/docs/practice_resources/clinical_resources/ortho_criteria.pdf

2. Arnett GW, Jelic JS, Kim J, Cummings DR, Beress A, Worley CM Jr, Chung B, Bergman R. Soft tissue cephalometric analysis: Diagnosis and treatment planning of dentofacial deformity. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999; 116(3): 239 – 253.

3. Buser D, Dula K, Belser U, Hirt HP, Berthold H.  Localized Ridge Augmentation Using Guided Bone Regeneration. I. Surgical Procedure in the Maxilla. Int J Periodontics Restorative Dent. 1993; 13(1): 28 – 45.

4. Posnick JC, Sami A. Use of allogenic (illiac) corticocancellous graft for Le Fort I interpositional defects: technique and results, J Oral Maxillofac Surg. 2015; 73(1): 168.e1 – 12. doi: 10.1016/j.joms.