LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Souhrn: Evropská rada pro resuscitaci – European Resuscitation Council (ERC) publikuje od roku 1992 soubor doporučení jednoduchých a přitom účinných postupů kardiopulmonální resuscitace (KPR), od r. 2000 v pětiletých intervalech. Nejnovější doporučení této komise bylo vydáno 15. 10. 2015. V nových doporučeních je poprvé speciální pozornost věnována i zástavě oběhu v zubolékařské ambulanci, nově je zařazena kapitola první pomoci. V aktualizovaném algoritmu resuscitace nedošlo ve srovnání s doporučeními z r. 2010 (viz LKS č. 9/2011) k zásadním změnám. Hlavní důraz je kladen na kvalitní a nepřerušovanou zevní srdeční masáž a provedení časné defibrilace v indikovaných případech. Zůstává i nadále poměr hrudních kompresí a umělé plicní ventilace v poměru 30 : 2 u dospělých, u dětí se změnil na poměr 15 : 2. Lékem volby během resuscitace je adrenalin, který se u dospělých v dávce 1 mg podává při asystolii ihned, při fibrilaci komor po třetím neúspěšném výboji, a to do žíly, nebo intraoseálně. Podání adrenalinu do trachey se již nedoporučuje. Rovněž ami odaron v dávce 300 mg se podává v případě komorové fibrilace po 3. neúspěšném výboji a v poloviční dávce po 5. výboji, atropin se již během resuscitace nepoužívá, jeho zbylá indikace je bradykardie, která působí hemodynamickou nestabilitu. U dětí je kladen důraz jak na odstranění hypoxie coby sekundární příčiny zástavy srdce, tak i provádění účinné zevní srdeční masáže a časné defibrilace v indikovaných případech. Doporučený poměr kompresí hrudníku a umělých dechů je 15 : 2. Dále jsou uvedeny postupy u některých akutních situací: aspirace cizího tělesa, akutní infarkt myokardu, astmatický záchvat, alergická reakce a hypoglykemie.

Klíčová slova: neodkladná resuscitace, doporučené postupy 2015

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Impact in Dentistry

Review article

Summary: European Resuscitation Council (ERC) has published guidelines for providing simple and effective cardiopulmonary resuscitation (CPR) since 1992 and since 2000 every 5 years. The latest guidelines were published in 15th October 2015. Recent algorithm has only minor changes compared with 2010 guidelines (see LKS No. 9/2011). For the first time special circumstances of cardiac arrest and emergencies in stomatology setting is described. A strong emphasis on producing high quality uninterrupted chest compressions and performing early defibrillation if indicated remained in recent guidelines. The ratio of chest compressions and artificial breaths of 30 : 2 applies to all adults and 15 : 2 to children (except for babies younger than 1 year). Adrenaline is still a drug of choice during CPR. Adrenaline 1 mg in adults should be administered in case of asystolia as soon as intravenous or intraosseal access is secured, in case of ventricular fibrillation after the 3rd unsuccessful shock and repeated every 3 – 5 min. if necessary, tracheal administration is no more recommended. Amiodarone 300 mg is administered in case of ventricular fibrillation after the 3rd unsuccessful shock and 150 mg after 5th shock; atropine should not be used during CPR, only in cases of bradycardia causing hemodynamic instability. CPR in children is focused on early treatment of hypoxia as the main cause of secondary cardiac arrest, performing effective chest compressions and early defibrillation. Other emergencies are mentioned, like heart attack, anaphylaxis, choking, acute asthma and hypoglycemia.

Key words: cardiopulmonary resuscitation, guidelines 2015

Úvod

Málo terapeutických postupů je tak dramatických jako neodkladná resuscitace (kardiopulmonální resuscitace – KPR). V zubním lékařství se jedná o událost vzácnou, přesto se jí každý obává a připravuje se na ni. Jedná se především o technickou dovednost: komprese hrudníku, umělé dýchání, přiložení defibrilačních elektrod. Druhou část tvoří netechnické dovednosti: převzít roli vedoucích resuscitace na místě události, zvládat psychické napětí, které situace s sebou přináší. Cílem vzdělání v resuscitaci je zachránit co nejvíce osob postižených náhlou zástavou oběhu tak, aby došlo nejenom k úspěšnému obnovení spontánního oběhu, ale aby oběti mohly být propuštěny z nemocnice se stejnou kvalitou života jako předtím, nebo jen s minimálním neurologickým postižením.

Řada doporučení se mění s tím, jak pokračuje rozvoj vědy a poznání. V roce 2011 v LKS č. 9 byla na tomto místě publikována doporučení Evropské resuscitační rady (ERC) pro provádění resuscitace pro roky 2010 – 2015. Inovace postupů probíhá od roku 2000 vždy po 5 letech tak, aby byly využity výsledky nových studií a vědeckých poznatků. Doporučení pro dalších pět let (2015–2020) vyšla v říjnu 2015 (1) a kromě toho, že došlo v porovnání s rokem 2010, viz Doporučení pro provádění resuscitace 2010–2015 (2), ke zvětšení rozsahu z 232 na 311 stránek a zařazení kapitol Resuscitace za specifických podmínek a První pomoc, je to první takovýto základní dokument, kde jsou speciálně zmiňována i zubolékařská pracoviště. Konkrétně v obecné části jsou uvedeny výsledky epidemiologických studií o incidenci poskytování první pomoci zubními lékaři a jejich hodnocení laickou veřejností, ve speciální části pak postup při náhlé zástavě oběhu v zubolékařské ambulanci (viz dále).

Nadále platí, že zubolékařské pracoviště může být místem, kde neočekávaně dojde k vážné poruše zdraví přesahující obor zubního lékařství a lékař – stomatolog – musí znát základní algoritmy léčby těchto stavů a musí být schopen náhle vzniklou situaci efektivně řešit do příjezdu zdravotnické záchranné služby (ZS).

Kromě toho je nutné zvládat i život ohrožující situace mimo vlastní pracoviště. V roce 2010 vyšla epidemiologická studie (3) prováděná ve Francii u reprezentativního vzorku zubolékařských praxí. Celkem odpovídalo 1504 účastníků (3,4 % celkového počtu praxí), výskyt život ohrožujících stavů uvedlo 75 % respondentů, přičemž KPR prováděla 3 % respondentů na pracovišti, ale 4,3 % mimo pracoviště, nejčastěji během dovolené nebo sportovních aktivit.

Dále byly Evropskou resuscitační radou publikovány další studie (1), především z Velké Británie, jedna z Brazílie. Výsledky potvrzují to, že ve vlastní zubolékařské ordinaci je výskyt srdečních zástav nízký (pravděpodobnost 0,002–0,011 zástav na zubního lékaře a rok činnosti). Nejčastější neodkladné stavy, které se v ambulanci řeší, jsou vazovagální synkopa a ortostatická hypotenze, hypertenzní krize, křeče při hyperventilaci, alergické reakce, hypoglykemie a ischemická srdeční příhoda. Nejzávažnější jsou akutní srdeční infarkt se zástavou oběhu, epileptický záchvat typu grand mal a akutní astmatický záchvat. Respondenti – zubní lékaři – obecně vyjadřovali pocit nejistoty, že budou schopni zvládnout právě nejzávažnější stavy, jako je anafylaxe, srdeční infarkt a srdeční zástava.

Doporučuje se, aby personál zubolékařských pracovišť byl školen v léčbě život ohrožujících situací alespoň jednou za rok. Vybavení pro tyto situace nebylo často kompletní, zejména časná dostupnost defibrilátoru (povinné vybavení v ČR viz dále). Výsledky dále ukazují rovněž to, že laická veřejnost vnímá jednoznačně zubní lékaře jako plně kompetentní pro poskytování první pomoci včetně KPR a v případě potřeby se na ně obrací.

Situace v ČR

Kolik život ohrožujících stavů v ČR je řešeno právě zubními lékaři, není známo. Ze statistik ZS vyplývá, že pravděpodobně jedenkrát za život bude každý člověk vystaven situaci, kdy bude muset zachránit něčí život (4). V naší republice je každý člověk ze zákona povinen poskytnout první pomoc osobě v bezprostředním ohrožení života či zdraví, pokud tím neohrozí sebe nebo okolí. Trestní zákoník (zákon č. 40/2009 Sb.) tomu věnuje § 150 a § 151 (5):

  • § 150 Neposkytnutí pomoci

(1) Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví nebo jiného vážného onemocnění, neposkytne potřebnou pomoc, ač tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo jiného, bude potrestán odnětím svobody až na dvě léta.

(2) Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví nebo vážného onemocnění, neposkytne potřebnou pomoc, ač je podle povahy svého zaměstnání povinen takovou pomoc poskytnout, bude potrestán odnětím svobody až na tři léta nebo zákazem činnosti.

  • § 151 Neposkytnutí pomoci řidičem dopravního prostředku

Řidič dopravního prostředku, který po dopravní nehodě, na níž měl účast, neposkytne osobě, která při nehodě utrpěla újmu na zdraví, potřebnou pomoc, ač tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo jiného, bude potrestán odnětím svobody až na pět let nebo zákazem činnosti.“

Další významnou normou je vyhláška č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče, kde jsou v příloze 2, části A, bodu 9 písm. n) jako povinné vybavení ordinace zubního lékaře, pracoviště dalších zdravotnických pracovníků a pracoviště jiných odborných pracovníků uvedeny pomůcky a léčivé přípravky pro poskytnutí první pomoci včetně kardiopulmonální resuscitace, tj. resuscitační rouška nebo samorozpínací vak včetně masky, vzduchovody, rukavice, výbava pro stavění krvácení a prostředky k zajištění žilního vstupu; pracoviště pracovníků nelékařských zdravotnických povolání nemusí být vybaveno léčivými přípravky pro poskytnutí první pomoci a prostředky k zajištění žilního vstupu (6). Konkrétní léky uvedeny nejsou, ani další technické vybavení.

Představenstvo České stomatologické komory řešilo i vzdě-lávání zubních lékařů v provádění resuscitace a první pomoci a stanovilo minimální obligatorní náplň kursů kardiopulmonální resuscitace a řešení neodkladných stavů v zubní praxi (7) pro obnovení Osvědčení odbornosti PZL parodontolog, PZL stomatochirurg a PZL pedostomatolog.

Zahájení a ukončení KPR

Pro zjednodušení postupů KPR byl vytvořen takzvaný řetězec přežití (1), který sestává ze 4 částí (obr. 1). První část zdůrazňuje včasné rozpoznání hrozící zástavy oběhu, případně již vzniklé zástavy oběhu a aktivaci dispečinku záchranné služby. Druhá část jsou postupy na místě, které slouží k nouzovému zajištění dodávky okysličené krve především do mozku a srdce, čímž se získá čas umožňující přežít postiženému, než dorazí specializovaná pomoc. Časné zahájení resuscitace na místě zvýší šance na přežití až čtyřikrát. Třetí část je léčba fibrilace komor defibrilací. Pokud je provedena do 3–5 minut, zvýší se šance na úspěšné přežití až o 50–70 %. Čtvrtá část se už týká specializované léčby po obnovení spontánního oběhu. Cílem je to, aby co nejvíce osob přežilo náhlou zástavu oběhu, která se vyskytuje v poměru 55–113/100 000 obyvatel. Jak již bylo uvedeno, postupy KPR se mnohem častěji využijí mimo vlastní pracoviště než na něm, proto další přehled začíná obecnými postupy základní KPR využitelnými univerzálně, a teprve poté jsou uvedeny postupy rozšířené KPR a KPR v zubolékařské ambulanci.

Neodkladná kardiopulmonální resuscitace (KPR) je zahájena vždy, jsou-li vyřazeny základní vitální funkce organismu, tj. vědomí, dýchání a oběh, a nejsou přítomny kontraindikace. Kontraindikací KPR jsou jednak stavy, kdy by byla závažně ohrožena bezpečnost zachránce či někoho z jeho okolí, nebo stavy, kdy by resuscitace byla prováděna proti předem projevené vůli postiženého (v ČR dáno legislativně) nebo by byla proti jeho nejlepším zájmům, případně by byla primárně marná. Sem spadají situace, kdy má postižený zranění zcela zjevně neslučitelné se životem, posmrtné skvrny, ztuhlost a podobně. Další stavy jsou v kompetenci lékaře. S resuscitačními pokusy nezačínáme u osob, kde k selhání základních životních funkcí došlo v důsledku terminálního stavu neléčitelného onemocnění, nebo pokud od zástavy oběhu uběhla dlouhá doba a nikdo resuscitaci nezahájil (mimo stavy podchlazení, kde se doporučuje resuscitaci zahájit i po desítkách minut od okamžiku zástavy).

Resuscitace se ukončí, pokud dojde k obnově životních funkcí (obranné reakce postiženého, spontánní dýchání), vyčerpání zachránce nebo se vyskytnou nové okolnosti, které by vedly k jeho ohrožení, a při rozšířené KPR po vyčerpání všech možností a isoelektrické křivce EKG po 20 minutách (neplatí při podchlazení) (1). Pokud je na EKG rytmus, který lze defibrilovat (fibrilace komor, bezpulsová komorová tachykardie), pokračuje se v KPR bez časového omezení.

Základní KPR dospělých

Nově se do doporučení dostalo, že stejný postup, jaký je uveden dále, se uplatňuje nejen u osob, které na první pohled nejeví známky života, ale i u osob, u kterých proběhla epizoda křečí (1). Je to proto, že jejich příčinou může být nejen primárně křečové onemocnění, ale i hypoxie mozku na začátku srdeční zástavy.

1. Po ověření vlastní bezpečnosti je prvním bodem ověření vědomí postiženého. Optimální způsob je hlasité oslovení, nebo lehké zatřesení (nepoužíváme intenzivní bolestivé podněty).

2. Pokud je pacient v bezvědomí, zajistíme správnou polohu nemocného. Ta je pro resuscitaci vleže na zádech s pevnou podložkou. Jedinou výjimkou je provádění KPR u těhotné ženy od druhé poloviny těhotenství, kdy podkládáme její pravý bok do úhlu cca 15 stupňů, aby děloha nestlačovala velké cévy. Pokud k příhodě došlo během zubolékařského ošetření, uvedeme zubolékařské křeslo do horizontální polohy.

3. Další bod je uvolnění dýchacích cest záklonem hlavy a zvednutím brady (obr. 2). Pokud jsou v ústech zvratky, krev, cizí tělesa, event. snímatelné zubní protézy, je nutno je odstranit nebo tekutý materiál odsát. Při postupu v ambulanci je třeba vyjmout všechny nástroje a cizí materiál z úst pacienta.

4. Následuje kontrola dýchání ne déle než 10 s. Kontrolu dýchání provádíme tak, že se tváří nakloníme nad postiženého: musí být vidět, že se zdvíhá hrudník, a současně musíme cítit a slyšet proud vydechovaného vzduchu na své tváři (obr. 3). Lapavé agonální dechy které bývají iniciálně přítomné až u 40 % obětí náhlé zástavy srdeční, se za normální dýchání nepovažují, a pokud se objeví, je to indikace okamžitého zahájení zevní srdeční masáže. Zdravotníci by měli být vycvičeni k tomu, aby odlišili normální a patologické dýchání, u laiků hraje velkou roli dispečink ZS. Názorný příklad gaspingu je možno vidět na výukovém videu vytvořeném ve Francii (8).

5. Pokud postižený nemá normální dýchání (tj. nedýchá vůbec, nebo má terminální pomalé lapavé dechy), je třeba neodkladně zavolat záchrannou službu (nejlépe požádat druhou osobu) a pak zahájit resuscitaci. Optimálně se volá číslo 155 (přímá linka) nebo 112. Dojde-li k zástavě oběhu přímo v nemocnici nebo na velké poliklinice, volá se odborná pomoc podle protokolů, které by měla mít každá nemocnice zpracované – zpravidla na oddělení anesteziologie a resuscitace apod. Pokud má telefon funkci hlasitého odposlechu, je třeba ji aktivovat. Neprodleně se sdělí místo, kde se zástava udála, to, že je nalezena osoba v bezvědomí a s absencí normálního dýchání, nezavěšuje se, až na výzvu ZS. V nových doporučeních má významnou úlohu právě komunikace mezi zachráncem na místě a dispečinkem ZS. Cílem je instruovat zachránce tak, aby mohla být co nejdříve provedena v indikovaných případech defibrilace, optimálně před dojezdem ZS. K tomu slouží automatické externí defibrilátory, které po přinesení bude obsluhovat buď poučený zachránce, nebo osoba, která po výzvě ZS defibrilátor přinesla (viz dále Defibrilace). Sledování oběhu palpací tepu na krkavici nebo jiné dostupné tepně se v současnosti nedoporučuje, protože může trvat příliš dlouho, je nespolehlivé a může oddalovat zahájení účinné resuscitace. Za dostatečné kritérium pro další kroky resuscitace se považuje bezvědomí postiženého a absence normálního dýchání.

6. Zevní srdeční masáž by měli provádět všichni zachránci. Postižený musí ležet na pevné podložce. V zubolékařské ambulanci křeslo podepřeme stoličkou (1), aby v případě kompresí hrudníku nedošlo k jeho destrukci (obr. 4a), (obr. 4b). U dospělých, kde prokazatelně není známo, že by primární příčinou jejich stavu bylo dušení, zahájíme resuscitaci zevní masáží srdeční: zachránce klečí nebo stojí po straně hrudníku zachraňovaného, ruce zachránce se umístí na střed hrudníku (anatomicky střed dolní třetiny hrudní kosti, prakticky lze využít myšlenou spojnici mezi bradavkami uprostřed hrudní kosti, a ta se komprimuje kolmo dolů frekvencí alespoň 100/minutu (maximálně 120/minutu) do hloubky nejméně 5 a maximálně 6 cm (obr. 5). Pro omezení rizika poranění hrudníku je třeba vyvíjet tlak pouze na hrudní kost kolmo dolů a v žádném případě se nesmí stlačovat konec sterna (mečovitý výběžek – hrozí poranění vnitřních orgánů). Po každém stlačení je třeba tlak na hrudník zcela povolit, aby se umožnil návrat žilní krve, ale ruce zůstávají v kontaktu s tělem resuscitovaného (9).

7. Umělé dýchání. To je předmětem kontroverzí. Na jedné straně žádná studie neprokázala, že by zevní masáž srdeční bez umělého dýchání vedla k lepším výsledkům, na druhé straně neznalost postupů (telefonicky asistovaná resuscitace), obava z přenosu infekce a estetické zábrany odrazují zachránce od jejího provádění.

Oficiální stanovisko je takové, že pokud zachránce techniku neovládá, nebo ji nechce použít, má provádět alespoň nepřerušované komprese hrudníku. Pokud je vycvičen, má bariérové pomůcky, provádí resuscitaci dětí a osob, u kterých došlo k zástavě oběhu sekundárně v důsledku dušení, je umělé dýchání neoddělitelnou součástí resuscitace.

Po každých 30 stlačeních hrudní kosti následují 2 umělé dechy prováděné buď bez pomůcek standardním způsobem (z úst do úst, z úst do nosu), případně s použitím resuscitační roušky, nebo lépe pomocí ručního dýchacího přístroje (slangově Ambu-vak) a obličejové masky (obr. 6). Přitom musí osoba, která dýchá maskou a ručním dýchacím přístrojem, být za hlavou pacienta (9, 10). Při obtížích s udržením průchodnosti dýchacích cest a utěsněním masky na obličeji je snazší, pokud jedna osoba drží masku pevně na obličeji zachraňovaného a současně udržuje průchodné dýchací cesty, zatímco druhá osoba (i nezacvičená) po provedení 30 kompresí hrudníku jednou rukou dvakrát zmáčkne vak dýchacího přístroje (obr. 7a), (obr. 7b).

Při jednom zachránci se podobně jako při resuscitaci ve stísněném prostoru (pravděpodobný scénář resuscitace v ambulanci) provádí zevní masáž srdce tzv. „přes hlavu“ pacienta (11). Resuscitující se z polohy za pacientem naklání dopředu nad jeho hrudník a komprimuje uprostřed sternum oběma rukama (obr. 8).

Pro zlepšení průchodnosti dýchacích cest je možno použít vzduchovody (10). Použití ústního nebo nosního vzduchovodu je podmíněno hlubokým bezvědomím postiženého, jinak hrozí zvracení a zhoršení stavu. Navíc je nezbytný určitý zácvik v jejich používání. Ústní vzduchovod se zavádí nejprve zakřivením proti tvrdému patru, aby před sebou netlačil jazyk, teprve po zavedení asi do poloviny se stočí podle fyziologického průběhu dýchacích cest za kořen jazyka.

Každý umělý vdech i výdech by měl trvat 1 s, vdechovaný objem by měl být přiměřený, doporučuje se sledovat hrudník, který se má při každém dechu pouze viditelně mírně zvednout. Hyperventilace není žádoucí.

8. K základní resuscitaci se v případě dostupnosti počítá i provedení časné defibrilace. To má klíčový význam pro přežití. Fibrilace komor jako iniciální rytmus je přítomna asi ve více než třech čtvrtinách případů zástavy oběhu, ale při příjezdu ZS již jen asi ve čtvrtině až polovině případů. Čím časněji je defibrilace provedena, tím více stoupá pravděpodobnost úspěchu. S každou minutou prodlení se obnovení srdečního rytmu snižuje bez současně prováděné KPR o 10–15 %/min., u prováděné KPR o 3–4 %/min. (1). Proto se klade tak velký důraz na dostupnost defibrilátorů.

Defibrilace se provádí u komorové fibrilace nebo komorové tachykardie bez detekovatelného pulsu buď automatizovanými/automatickými externími defibrilátory (AED), nebo klasickými defibrilátory co nejdříve.

Přístroje AED (obr. 9) jsou sofistikovaná zařízení určená i pro proškolené (autorizované) laiky, která sama automaticky vyhodnotí srdeční rytmus a v případě potřeby vydají pokyn k provedení defibrilace (automatizované), nebo ho provedou samy bez asistence zachránce (automatické). Obsluha tedy nemá možnost kontrolovat EKG křivku, protože zařízení většinou nemá monitor. K výhodám AED patří vedle nižší ceny i jednoduchost obsluhy, všechna zařízení vydávají hlasové pokyny pro správné provádění resuscitace, některá mají i metronom k usnadnění správné frekvence kompresí, nebo senzor zabudovaný mezi elektrodami v místě kompresí hrudníku, který upozorňuje na nedostatečnou hloubku kompresí. Základním pravidlem je postupovat podle hlasových pokynů, které se z přístroje ozývají, a nepřerušovat resuscitaci, pokud přístroj nevydá výstrahu, aby se pacienta nikdo nedotýkal, tj. resuscitace pokračuje i během přípravy a nalepování elektrod a co nejdříve poté, co přístroj dovolí. Ihned poté následuje nepřerušovaná KPR prováděná 2 minuty. Během této doby se neprovádí kontrola srdečního rytmu ani hledání pulsu. Teprve po uplynutí 2 minut od provedení defibrilace přístroj sám provede kontrolu srdečního rytmu a je-li třeba, provádí se další výboj (11). Postup s klasickým defibrilátorem je v podstatě shodný, jeho obsluha závisí na konkrétním typu přístroje (11).

Základní KPR dětí

Postupy jsou více méně shodné s resuscitací dospělých s výjimkou pořadí jednotlivých kroků a poměru kompresí hrudníku a umělých dechů (1). Po ověření bezvědomí, uvolnění dýchacích cest a absenci normálního dýchání následuje provedení 5 iniciálních vdechů a opětná kontrola známek života. Pokud chybějí, provádí se kompletní KPR. Místo pro komprese hrudníku je v dolní polovině sterna, frekvence 100–120/min., hloubka 1/3 předozadního průměru hrudníku. Po 15 kompresích hrudníku následují 2 umělé dechy, které mají vyvolat viditelný pohyb hrudníku. Po 1 minutě (tj. asi 5 cyklů 15 : 2) se volá ZS.

Přístroje AED lze použít bez omezení u dětí starších 8 let, u dětí starých 1–8 let lépe s dětskými elektrodami a dětským softwarem, v nouzi lze ale použít i přístroj určený pro dospělé (elektrody se nesmějí překrývat). Při použití standardního defibrilátoru je energie výboje 4 J/kg.

Postupy KPR u dospělých osob se sekundární zástavou oběhu v důsledku dušení

Pořadí úkonů je stejné jako u KPR dětí, ostatní postupy jsou stejné jako u dospělých.

Rozšířená KPR dospělých a dětí (1)

1. Kyslík. Měl by být podán co nejdříve. Pokud je k dispozici zdroj medicinálního kyslíku, je účinnější jej napojit na přídavný rezervoár vaku než přímo na vak. Během resuscitace se používá maximální koncentrace kyslíku ve vdechované směsi (cca 10 l/minutu). Množství kyslíku v tlakové lahvi zjistíme snadno, pokud si plnicí tlak v atmosférách vynásobíme objemem lahve. Nejmenší tlaková lahev je 2litrová a kyslík bývá stlačený na 150 atmosfér. Vystačí tak při uvedeném příkonu na 30 minut. Po obnovení spontánního oběhu je vhodné koncentraci kyslíku snížit (hrozí riziko poškození buněk při reperfuzi). To lze racionálně zajistit pouze tehdy, je-li k dispozici pulzní oxymetr. Příkon kyslíku se sníží tak, aby výsledné SpO2 bylo 94–98 %.

2. Zajištění dýchacích cest. Stále se výslovně nedoporučuje zajišťovat dýchací cesty tracheální intubací osobami, které techniku dobře neovládají. Rovněž zatím nebyly dokončeny studie, které by preferovaly alternativní pomůcky, jako je laryngeální maska, laryngeální tubus a podobně (9). Základem je dýchání obličejovou maskou a ručním dýchacím přístrojem, případně za použití vzduchovodu. Při použití specializovaných pomůcek ERC doporučuje rutinně používat kapnometr k ověření jejich správné polohy a účinného dýchání.

3. Léky. Lékem volby při náhlé zástavě oběhu i nadále zůstává adrenalin, který se u dospělých v dávce 1 mg, u dětí 0,01 mg/kg (maximum 1 mg pro dosi) podává při asystolii ihned, při fibrilaci komor po třetím neúspěšném výboji defibrilace, a to do žíly, nebo intraoseálně (1, 12).

Kanylace periferní žíly by měla patřit k základním dovednostem zdravotnického personálu. Volíme nejčastěji žíly na dorsu ruky a periferní žilní kanylu kalibru 20 G (růžová barva kónusu). Po mírném zatažení končetiny pružným škrtidlem a svěšením končetiny se žíla ozřejmí. Punktujeme po dezinfekci co nejkratší cestou v ose žíly, kůži nad místem vpichu fixujeme druhou rukou, aby se kůže před kanylou nehrnula. Jakmile se v kónusu jehly objeví krev, povytáhneme ocelovou jehlu mírně ven a dále postupujeme jen pružnou plastovou kanylou (obr. 10) (13). Po zasunutí celé plastové části do žíly ocelovou jehlu odstraníme a kanylu fixujeme náplastí. Uvolníme zaškrcení a aplikujeme léky. Po každém nitrožilním podání končetinu zvedneme nad úroveň srdce a musíme lék spláchnout alespoň 20 ml sterilního roztoku (fyziologický roztok, Hartmannův nebo Ringerův roztok a podobně). Dávka se opakuje po 3–5 minutách do obnovení oběhu, nebo ukončení resuscitace pro neúspěch.

Amiodaron (např. CORDARONE 150 mg/3 ml injekční roztok/sanofi-aventis, s. r. o.) v dávce 300 mg u dospělých (u dětí 5 mg/kg) se podává v případě komorové fibrilace po 3. neúspěšném výboji, dále v dávce 150 mg u dospělých a 5 mg/kg u dětí po 5. neúspěšném výboji a dále se již neopakuje.

Pokud není k dispozici amiodaron, lze v nouzi užít lidokain či trimekain v dávce 1 mg/kg, ale nikdy se nepodávají, pokud již byl aplikován amiodaron(!). Během první hodiny se nepřekračuje dávka 3 mg/kg lidokainu. Atropin se již během resuscitace nepoužívá, jeho zbylá indikace v náhlých zdravotních stavech je bradykardie, která působí hemodynamickou nestabilitu.

U dětí je dávka adrenalinu 0,01 mg/kg (naředit 1ml ampulku s 1 mg adrenalinu do 10 ml, do další stříkačky odtáhnout z naředěného 1 ml a opět doplnit do 10 ml a výsledná koncentrace pak dává dávku 1 ml/kg – POZOR – pouze u takto dvakrát naředěného roztoku).

Aspirace cizího tělesa

V zubolékařské praxi je aspirace vzácná, výskyt je popisován s frekvencí 0,07–0,09 na jednoho zubního lékaře a rok činnosti, vyšší riziko je při ošetřování pacienta v horizontální poloze a při analgosedaci (1). Vdechnut může být odlomený zub nebo jeho výplň, vrtáček, jehla, či neočekávaně uvolněný zub při jeho extrakci pákami apod. V případě podezření na aspiraci je nutné provést okamžitě RTG a cizí těleso odstranit bronchoskopicky, aby se předešlo vážným komplikacím (atelektáza, bronchopneumonie). Zcela ojediněle bývá překážkou v dýchacích cestách zapadlá zubní náhrada. Častěji se vyskytuje aspirace potravy při poruše polykacího reflexu, například při ebrietě, při poranění nebo i jiném onemocnění mozku apod., případně u malých dětí aspirace malých předmětů při hře.

Prognóza sekundární zástavy oběhu při asfyxii (dušení) je špatná, pokud se nepodaří překážku odstranit. Doporučený postup se od r. 2010 nezměnil. Postižené, kteří jsou při vědomí, jsou schopni dýchat a hovořit, povzbuzujeme k usilovnému kašli. Postižené, kteří mají kompletní obstrukci dýchacích cest (nevydávají žádné zvuky), 3x až 5x udeříme do zad plochou dlaně mezi lopatky, případně použijeme Heimlichův manévr. Manévr se nepoužívá u malých dětí a těhotných žen, kde se nahrazuje úderem plochou dlaní mezi lopatky a kompresemi hrudníku. U postižených v bezvědomí je třeba okamžitě volat ZS a pokračovat kompletní KPR i při zachovaném oběhu (komprese hrudníku působí rovněž zvýšení nitrohrudního tlaku). Přesné provádění postupů viz LKS č. 10/2006, nebo stránky KAR 3. LF UK (9, 14).

Prevence náhlé zástavy oběhu

I přes pokroky v provádění KPR je pro přežití mnohem výhodnější stav, když k zástavě oběhu vůbec nedojde. Každý zdravotník by měl včas rozpoznat varovné známky zástavy oběhu a provést preventivní opatření (1): aktivovat ZS, odstranit odstranitelné příčiny, trvale sledovat pacienta a být připraven na zahájení KPR. Mezi typické varovné známky patří bolest na hrudi (příznak infarktu myokardu), dušení (zchvácenost, velmi pomalé nebo velmi rychlé dýchání, promodralá opocená kůže), zhoršující se stav oběhu (kolapsové stavy, poruchy srdečního rytmu, nízký krevní tlak) a rychle se zhoršující stav vědomí.

Závažné stavy potenciálně vedoucí k ohrožení života

Z mnoha specifických situací uvedených v Guidelines 2015 (1) dále uvádíme pouze nejdůležitější.

a) Akutní koronární příhoda

Jak již bylo uvedeno, ICHS je nejčastější příčinou NZO. V zubolékařské praxi je výskyt 0,05–0,18 případů u 1 zubního lékaře na rok činnosti. Základem diagnózy jsou typické příznaky: bolest za hrudní kostí, která může vyzařovat do krku nebo levé horní končetiny, vegetativní příznaky (nevolnost, zvracení, pocení), strach ze smrti, kolaps.

Pacienta zklidníme, necháme zaujmout polohu, která je mu pohodlná (pokud nemá problém s udržením oběhu, asi nejlépe polohu vsedě), kyslík rutinně nepodáváme, ale necháme pacienta rozkousat a rozpustit v ústech (nezapíjet) acetylsalicylovou kyselinu v dávce 80–325 mg p. o., v podmínkách ČR nejspíše tedy půl tablety Acylpyrinu. Úlevu může přinést i podání nitroglycerinu ve spreji v dávce 0,4 mg sublingválně, předpokladem je, že systolický tlak neklesne pod 90, resp. 100 mm Hg (vyšší hodnotu uvádí příbalový leták – SPC, v praxi asi rozhoduje to, zda pacient vsedě kolabuje, či nikoliv). Vhodné je zajištění periferní žilní kanyly. Další postupy, jako jsou tišení bolesti a úzkosti opioidy a benzodiazepiny, budou nejspíše vyhrazeny až záchranné službě.

b) Akutní alergická reakce

Incidence v Evropě je podle různých aktuálních pramenů mezi 1,5– 7,9/100 000 obyvatel/rok (1). U dětí je nejčastěji na potravu, u dospělých na léky. Specifický výskyt v zubolékařské praxi je nízký (0,004–0,013 případů na zubního lékaře a rok činnosti), nejčastější je na latex, výplach úst chlorhexidinem a na antibiotika, na lokální anestetika je mimořádně vzácná. Obecně se alergická reakce projevuje na kůži a sliznicích (kopřivka, exantémy, alergická rýma, konjunktivitida), otoky, gastrointestinálními příznaky (průjem, zvracení), dušností a oběhovým selháním – anafylaktickým šokem.

S výjimkou kožních a slizničních reakcí, které po běžném antihistaminiku či spontánně samy odezní a stačí pacienta 2 hodiny sledovat, všechny ostatní typy reakcí vyžadují 24hodinovou hospitalizaci optimálně na jednotce intenzivní péče.

Léčba musí být včasná a agresivní. Po zhodnocení základních životních funkcí a zavolání ZS je lékem volby adrenalin.  Základní způsob podání je intramuskulárně do horní zevní třetiny stehna. Dávka je u dospělých a dětí nad 12 let 0,5 mg i. m., u dětí ve věku 6–12 let 0,3 mg i. m. a u dětí pod 6 let 0,15 mg i. m. Pokud první dávka nezabere do 5–15 minut, podá se druhá. Adrenalin i. v. je vyhrazen pouze pro použití školenými osobami za monitorace oběhu. Dalším lékem je kyslík 10 l/min. a infuze jakéhokoliv běžného krystaloidu (fyziologický roztok, Hartmannův, Ringerův roztok) 0,5–1 l (děti 20 ml/kg). Antihistaminika a hydrokortison 100–200 mg mají v tomto případě pouze druhotný význam.

c) Akutní astmatický záchvat

Jedná se o náhle vzniklý stav dušnosti, který je charakteristický zhoršeným výdechem s hvízdavými zvuky. Závažnost kolísá od prostého zhoršení až po život ohrožující situaci. Závažný záchvat doprovází tachykardie, tachypnoe, neschopnost říci celou větu najednou.

Život ohrožující záchvat – bradykardie, arytmie, cyanóza, zmatenost, vyčerpání, pocení, snížený svalový tonus. V preterminálním stavu je přítomen takzvaně tichý hrudník (hvízdavé zvuky ustávají), nastává bezvědomí a nutnost umělé ventilace, která je často obtížná. V rámci první pomoci do příjezdu ZS se provádí pomoc při aplikaci léku z inhalátoru, kterým pacienti bývají vybaveni, podává se kyslík, salbutamol (Ventolin) v inhalaci, adrenalin podobně jako v předchozím případě a hydrokortizon 200 mg i. v. Další léčba bude vyhrazena ZS.

d) Hypoglykemické kóma

Příznaky jsou poruchy chování, bledost, pocení, ztráta vědomí. První pomoc spočívá u osoby při vědomí v podání 15– 20 g sacharidů (kostka cukru váží 4,5 g – tedy minimálně 4, případně sladký nápoj), při bezvědomí v péči o vitální funkce – nic nepodáváme ústy. Lékem volby je i. v. podání 40% glukózy, vzácně bývají pacienti vybaveni laickým injektorem s glukagonem, který se aplikuje dle návodu.

e) Vazovagální synkopa

Jedná se asi o nejčastější příhodu v zubolékařské praxi. Příčinou je v tomto případě přehnaná reaktivita vegetativního nervového systému, která vede k hypotenzi, bradykardii a přechodné ztrátě vědomí. Hlavním terapeutickým postupem je okamžité uvedení zubolékařského křesla do horizontály, případně polohy hlavou dolů, a další postup je jako u jiných případů bezvědomí. Pokud dojde k okamžitému návratu vědomí, nejsou známky ischemické choroby srdeční či dalších poruch oběhového a nervového systému, není třeba dalších opatření.

Závěr

Znalost základních příznaků, které svědčí o bezprostředním ohrožení života, a znalost základních postupů první pomoci do příjezdu ZS jsou nezbytnými podmínkami pro přežití pacienta bez následků. Celosvětově se věnuje velká pozornost výuce těchto znalostí podle nejnovějších výsledků mnoha vědeckých studií. Jednou z přehledných prací je i doporučení Evropské rady pro resuscitaci z roku 2015, které sloužilo jako základ tohoto příspěvku.

Pokud lze stručně shrnout, nové postupy jsou jednoznačně směrovány k rychlému zahájení KPR, jednoduchosti v rozhodování, intenzivnímu provádění zevní masáže srdeční a navíc i časnému provedení defibrilace. Nově je zdůrazněno vybudování účinného systému komunikace mezi zachráncem a dispečinkem ZS, včasnému rozpoznání rizika náhlé zástavy oběhu a jejímu předcházení a konečně jsou uvedeny i některé postupy první pomoci. Pro zubolékařskou praxi je nové doporučení pro ponechání pacienta na křesle během resuscitace a jsou doplněny postupy při nejčastějších život ohrožujících situacích.

Poznámka: všechny firemní názvy, které autoři uvádějí v textu, nejsou ani oficiální součástí doporučení, ani se nejedná o kompletní přehled dostupných látek v ČR. Názvy léků byly použity jen pro ilustraci a vycházejí z osobní praxe autorů.

Poděkování: Autoři děkují kolegyním a kolegům ze Stomatologické kliniky 3. LF UK a FNKV za pomoc při zhotovení ilustračních fotografií.

Obr. 1: Schéma záchranného řetězce.
Obr. 2: Uvolnění dýchacích cest záklonem hlavy a předsunutím dolní čelisti.
Obr. 3: Kontrola dýchání – pohledem, poslechem a pocitem.
Obr. 4a: Resuscitace na zubolékařském křesle podloženém židlí.
Obr. 4b: Resuscitace na zubolékařském křesle podloženém židlí.
Obr. 5: Poloha rukou na hrudníku při resuscitaci.
Obr. 6: Držení obličejové masky – jeden zachránce.
Obr. 7a: Držení obličejové masky – 2 zachránci.
Obr. 7b: Držení obličejové masky – 2 zachránci.
Obr. 8: Resuscitace „přes hlavu“.
Obr. 9: Použití AED.
Obr. 10: Kanylace periferní žíly.

Literatura

1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Dostupné on-line (citace 1. 1. 2016), http://www.cprguidelines.eu/

2. ERC Guidelines 2010. Dostupné on-line (citace 1. 4. 2016), http://erc.edu/guidelines2010/

3. Collange O, et al. Prevalence of medical emergencies in dental practice. Resuscitation (2010), doi: 10.1016/j.resuscitation.2010.03.039

4. Ročenka  ZZS HMP 2015. Dostupné on-line (citace 14. 3. 2016), http://www.zzshmp.cz/Content/uploads/2011/09/Rocenka_ZZSHMP2014_web.pdf

5. Zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, ve znění pozdějších předpisů. Dostupné on-line (citace 1. 4. 2016), http://www.mvcr.cz/clanek/sbirka-zakonu-stejnopisy-sbirky-zakonu.aspx, http://www.trestni-rizeni.com/NovyTZ/zvl01.html

6. Vyhláška č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče. Dostupné on-line (citace 1. 4. 2016),  https://www.kr-vysocina.cz/VismoOnline_ActionScripts/File.ashx?id_org=450008&id_dokumenty=4052646

7. Představenstvo ČSK. Minimální obligatorní náplň kurzu Kardiopulmonální resuscitace (KPR) a řešení neodkladných stavů v zubní praxi. 6. 3. 2015. Dostupné on-line (citace 1. 4. 2016), http://www.dent.cz/detail-novinky.php?id_polozka=534&id_strana=4

8. Mousseaux, F. Gasp. Dostupné on-line (citace 1. 4. 2016), https://www.youtube.com/watch?v=8Fcifqhw7ko

9. Málek J, Dvořák A, Jantač M, Knor J. Neodkladná resuscitace. Dostupné on-line (citace 11. 3. 2016), http://www2.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/neodkladna-resuscitace/

10. Málek J. Zajištění dýchacích cest. In: Málek J, Dvořák A, et al. Základy anesteziologie, s. 35–47. Video. Dostupné on-line (citace 1. 4. 2016), http://www2.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/zaklady-anesteziologie/

11. Málek J, Dvořák A, Jantač M, Knor J. Základy rozšířené neodkladná resuscitace. Dostupné on-line (citace 21. 3. 2016), http://www2.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/rozsirena-neodkladna-resuscitace/

12. Knor J, Málek J. Farmakoterpie urgentních stavů. Maxdorf, Praha, 2014.

13. Málek J. Přístup do žilního řečiště. In: Málek J, Dvořák A, et al. Základy anesteziologie, s. 48– 49. Video. Dostupné on-line (citace 1. 4. 2016), http://www2.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/zaklady-anesteziologie/

14. Málek J, Hájek P. Nové postupy neodkladné resuscitace: doporučení pro stomatologickou praxi. LKS, 2006, 16(10): 23 – 28.

5. 9. 2016

LKS 09/2016

Print: LKS. 2016; 26(9): 186 –193

Autoři:

Fotografie

  • Archiv autorů

Rubrika:

Téma: