LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Souhrn: Klasifikační schéma parodontálních onemocnění se neustále vyvíjí podle nejnovějších poznatků. Je to důležité nejen v klinické praxi, ale také ve výzkumu. Na základě správné diagnózy onemocnění a jeho zařazení je možné pacienta adekvátně ošetřit. Vzhledem k množství studií, které byly publikovány, se změnil pohled na zařazení určitých parodontopatií, čímž se stala původní klasifikace z roku 1999 neaktuální. Na nové klasifikaci pracovaly skupiny nejlepších odborníků v oblasti parodontologie a implantologie, jejichž návrhy byly vzájemně schváleny American Academy of Periodontology (AAP) a European Federation of Periodontology (EFP). Všechny novinky byly popsány v jednotlivých přehledových článcích, které vyšly v dodatku Journal of Clinical Periodontology. Autoři v nich vycházeli pouze z relevantních důkazů z dosud publikované literatury. Každá nozologická jednotka je popsána tak, aby bylo pro lékaře jednoznačné, o jaké onemocnění se jedná. Je popsán jak klinický obraz, tak i histopatologie jednotlivých stavů. Kromě onemocnění byl zařazen i stav zdraví parodontu. Bylo také nutné doplnit klasifikaci o onemocnění periimplantátových tkání, které doposud nebyly začleněny. V tomto praktickém sdělení jsou popsány nejdůležitější změny a novinky.

Klíčová slova: klasifikace, gingivitis, parodontitis, onemocnění periimplantátových tkání

New classification of periodontal and peri-implant diseases and conDitions

Professional article

Summary: The classification scheme of periodontal diseases is constantly improving according to current knowledge. It is important not only in clinical practice, but also in research. Based on the correct diagnosis of the disease and its classification, it is possible to treat the patient properly. Since 1999, many studies have been published and attitude to many conditions has changed. Thus, the last classification became obsolete. The new classification was proposed by the best experts in the field of periodontology and implantology. All proposals were agreed by the American Academy of Periodontology (AAP) and the European Federation of Periodontology (EFP). All changes are described in review articles published in Journal of Clinical Periodontology. Authors used available evidence-based literature. Each nosological unit is described, so it should be clear for clinician, what type of disease is it. Both the clinical appearance and the histopathology of each condition are described. In addition, the health conditions were included for the first time. It was also necessary to add the classification of diseases of peri-implant tissues, which had not been presented yet. In this article, the most important changes and news are presented.

Key words: classification, gingivitis, periodontitis, peri-implant disease

Úvod

V listopadu 2017 se v americkém Chicagu setkali odborníci z American Academy of Periodontology (AAP) a European Federation of Periodontology (EFP), aby na základě nových poznatků společně modernizovali klasifikaci parodontálních onemocnění, která byla používána od roku 1999. V průběhu téměř dvaceti let bylo publikováno velké množství studií, což změnilo pohled na různé stavy parodontu. Tyto informace posloužily jako podklad pro téměř 110 odborníků, kteří novou klasifikaci navrhli (Tab. I). Oficiálně byla představena v červnu 2018 na kongresu Europerio v sekci News from the World Workshop. Celou publikaci je možno zhlédnout v téměř 300stranovém dodatku Journal of Clinical Periodontology i s definicemi jednotlivých onemocnění a diagnostickými kritérii, která mají lékařům pomoci při diagnostice a následné terapii (1, 2). Každá podoblast je tak zpracována ve formě samostatného přehledového sdělení.

Zdravý parodont a onemocnění gingivy

Na workshopu byl poprvé zařazen do klasifikace zdravý parodont, který autoři popsali jak z hlediska histologického, tak i z hlediska klinického. Právě definice zdraví je nesmírně důležitým bodem při diagnostice případného onemocnění a následně jeho adekvátní léčbě. Za nejspolehlivější indikátor zánětu se dle literatury prokázal index bleeding on probing (BOP). Jestli je BOP pozitivní, jde o místo, kde probíhá zánětlivá reakce. Je potřeba ale mít na paměti, že index může být ovlivněn různými faktory, jakými jsou zejména systémové onemocnění, medikace nebo kouření. Důležitá je i technika provedení vyšetření, tlak na standardizovanou parodontální sondu by neměl přesáhnout 0,25 N, aby nedošlo k traumatizaci parodontu (3).

Za zdravý parodont se považuje stav, kdy je BOP skóre do 10 %. U redukovaného parodontu po stabilizaci parodontitis musí být všechny parodontální choboty nad 4 mm neaktivní, tedy bez exsudace a bez pozitivního BOP. Celkově byly představeny čtyři podskupiny zdravého parodontu v závislosti na jeho stavu (4):

1. Úplné parodontální zdraví: je charakterizováno úplnou absencí zánětu (v praxi nemožné).

2. Klinicky zdravý parodont: je charakterizován žádnou nebo jen minimální klinickou známkou zánětu u neredukovaného parodontu.

3. Stabilní parodontální choroba v remisi: vyskytuje se po úspěšně léčbě parodontitis, kdy klinické známky zánětu nejsou přítomny. Nepředpokládá se tedy další zhoršení již redukovaného parodontu.

4. Parodontální choroba v remisi: období v průběhu parodontitis, kdy jsou klinické známky zánětu minimální. Není ale možné úplně vyloučit všechny rizikové faktory a může tedy dojít k progresi onemocnění včetně ztráty parodontu (Tab. II).

Bakteriální biofilm je pro vznik plakem podmíněné gingivitis hlavní rizikový faktor. Jestliže působení bakterii překročí možnosti obrany organismu, může dojít k progresi a vzniku parodontitis. Kromě samotného plaku mohou být přítomny také lokální nebo systémové faktory, které situaci zhoršují. Patří sem například pohlavní hormony, hyperglykemie, leukemie, kouření, hyposalivace, malnutrice, převislé výplně nebo některé léky (5).

Gingivitis se dle BOP skóre třídí také dle rozsahu a to na lokalizovanou gingivitis, kde je hodnota BOP skóre v rozmezí 10–30 %, nad 30 % jde o gingivitis generalizovanou. Dle BOP skóre není ale možno určit stupeň aktivity zánětu, a proto je doporučeno řídit se klinickým nálezem (Tab. III) a (Tab. IV) (6).

Měně častá jsou plakem neindukované onemocnění gingivy, kde je klasifikace tvořena na základě etiologie (Tab. V) (7).

Parodontitis

Parodontitis je definována jako zánětlivé onemocnění závěsného aparátu zubu, které může způsobit ireverzibilní ztrátu periodontálních vazů a alveolární kosti. Její klasifikace byla za poslední roky mnohokrát změněna, a to zejména kvůli novým poznatkům v oblasti etiologie a patofyziologie onemocnění. Od roku 1989 bylo používáno dělení na základě věku pacienta a charakteru průběhu – časně vznikající parodontitis (juvenilní, prepubertální a rychle progredující), parodontitis dospělých, nekrotizující parodontitis, refrakterní parodontitis a parodontitis jako manifestace celkových onemocnění. Doposud byla asi největší změna klasifikace z roku 1999, a to na parodontitis pomalu progredující (chronickou) a rychle progredující (agresivní), která se dále rozdělovala na lokalizovanou a generalizovanou, dále nekrotizující parodontitis a parodontitis jako manifestace celkového onemocnění. Od poslední změny bylo však publikováno množství relevantních studií, které pohled na tuto klasifikaci mění. Dle nejaktuálnějších poznatků byla parodontitis rozdělena na tři skupiny: nekrotizující parodontální onemocnění, parodontitis jako manifestace celkového onemocnění a parodontitis (zastřešující jak původní chronickou, tak agresivní) (2).

Parodontitis se u pacienta diagnostikuje pokud:

1) je přítomna klinická ztráta attachmentu v mezizubním prostoru u dvou a více nesousedících zubů nebo

2) je přítomna klinická ztráta attachmentu vestibulárně nebo orálně ≥3 mm současně s parodontálním chobotem >3 mm u dvou a více zubů.

Podmínkou je, že klinická ztráta attachmentu není způsobena jinými faktory, jako je např. gingivální recessus traumatického původu, rozsáhlé cervikální kariézní léze, přítomnost vertikální fraktury kořene, změny objemu tkání po extrakci sousedních zubů (8).

Doposud nebylo prokázáno, že mezi chronickou a agresivní parodontitis existuje z patofyziologického hlediska nějaká specifická odlišnost, a proto se od tohoto dělení upustilo. Jedná se spíše o vícečetnou etiologii onemocnění, kde působení různých faktorů ovlivňuje klinický vzhled průběhu parodontitis (9). Pro přesnější popis parodontitis se využívá podobně jako v jiných medicínských oborech staging a grading.

Staging je založený na závažnosti postižení, které je dáno destrukcí parodontu vzhledem k délce kořene a také ztrátou zubů v důsledku parodontitis. Dalším faktorem je komplexnost onemocnění, která je ovlivněna hloubkou parodontálních chobotů, přítomností nitrokostních defektů, postižením furkací, mírou pohyblivosti zubu a také změnami artikulace. Dle toho zahrnuje čtyři stadia (I až IV) (Tab. VI). Po léčbě stále zůstává staging stejný, i když došlo k eliminaci faktorů (8).

Grading představuje informaci o rychlosti progrese parodontitis. Zohledňuje rizikové faktory, které mohou ovlivnit průběh onemocnění nebo odezvu na léčbu, a jejich negativní efekt na celkové zdraví pacienta. Dle toho se dělí do tří skupin: pomalá, středně rychlá a rychlá progrese. (Tab. VII) (8).

Grading udávají zejména přímé důkazy progrese (Tab. VII). Pokud tyto informace chybí, může být nápomocné zhodnotit procentuální úbytek kosti z rentgenového snímku a tuto hodnotu vydělit pacientovým věkem, popřípadě zvážit rizika dle typu daného případu pacienta (10).

Grading na rozdíl od stagingu není stálý a v průběhu lěčby se rychlost progrese může měnit, v závislosti na okolních faktorech, které jej ovlivňují. Ovlivnění celkového zdraví působením parodontitis a také další biomarkery jsou uvedeny v tabulce (Tab. VII) kvůli předpokládané souvislosti s onemocněním, ačkoli doposud není dostatek důkazů, které by je blíže popsaly.

Nekrotizující parodontální onemocnění jako nozologická jednotka v klasifikaci zůstalo. Pro tuto skupinu jsou typické znaky jako nekróza interdentálních papil, krvácení a bolestivost. Také se předpokládá, že jsou spojeny s oslabenou imunitní reakcí (11).

Parodontitis jako projev systémových onemocnění zahrnuje některé vzácné stavy, které přímo ovlivňují zdraví parodontu. Jedná se zejména o Downův syndrom, Papillon-Lefévre syndrom, nebo jiné. Jejich klasifikace by měla být provedena na základě primárního onemocnění. Tyto stavy se nevyskytují příliš často a většinou bývají diagnostikovány ještě před návštěvou zubního lékaře. Jejich dopad na zdraví parodontu může být někdy fatální (Tab. VIII) (12).

Parodontální projevy systémových onemocnění, vrozené a získané změny parodontu

Existují onemocnění, jako např. metabolické a endokrinní poruchy, patologie imunitního systému nebo jiné, která mohou postihovat také parodontální tkáně, někdy i nezávisle na přítomnosti plaku. Podobné stavy by měly být klasifikovány a zařazeny do skupiny systémových onemocnění a jiných stavů ovlivňujících tkáně parodontu. Sem je možné zařadit také relativně častá celková onemocnění, jakými jsou např. diabetes mellitus nebo obezita, která také nepřímo ovlivňují parodont. V tomto případě se ale spíše jedná o jeden z mnoha faktorů parodontitis a je zohledňován v jejím gradingu.

Je potřeba mít také na mysli, že jednotlivá onemocnění a jiné stavy se mohou v klasifikaci prolínat a je tedy možné některá z nich zahrnout do více tříd.

Celkové onemocnění je dobré znát i z toho důvodu, že nezřídka je dutina ústní první oblast, která je postižena, a zubní lékař může napomoci diagnostice v iniciálním stadiu (12).

Další přínosnou novinkou v této skupině je bližší popis stavu a deformit mukogingiválních tkání, a to zejména nová klasifikace gingiválních recesů. Ty jsou v populaci relativně časté a jejich výskyt má tendenci stoupat s věkem pacienta. Zohledňují se jak klinické parametry (rozsah a velikost recesu) včetně fenotypu gingivy, tak i stav odhaleného povrchu kořene (kariézní nebo nekariézní léze, hypersenzitivita) (13). Název „biotyp gingivy“ byl pozměněn na lépe odpovídající „fenotyp gingivy“, který zahrnuje skupinu stejných znaků, typických pro daný vzhled. U biotypu se spíše jedná o podobnost na genetickém podkladě (stejný genotyp). Parodontální fenotyp zahrnuje gingivální fenotyp (tloušťku a šířku připojené gingivy) a morfotyp kosti (tloušťka vestibulární kostní lamely) (14).

V sekci faktory spojené se zubem a zubní náhradou jsou diskutovány vrozené i získané stavy, které mohou přímo indukovat zánět parodontu, vznik recesu nebo působí jako retenční místa zubního plaku. Dříve používaný název „biologická šířka“ byl nahrazen termínem „suprakrestální připojené tkáně“ (15).

Parodontální absces je definován jako lokalizovaná akumulace hnisu v gingivální stěně parodontálního chobotu. V minulosti se dělil na gingivální, parodontální a periokoronální. Rozdíl mezi lokalizací byl mnohdy zavádějící, a proto bylo doporučeno zaměřit se spíše na etiologii (Tab. IX) (11).

Navrženo bylo také, aby se pulpo-parodontální léze popsaly na základě aktuálního stavu a ne z historie onemocnění jako doposud (primárně endodontická léze, primárně parodontální léze a vzájemně kombinovaný defekt). Tyto defekty mohou vzniknout v oblasti, kde došlo k poškození kořene, např. při fraktuře kořene, perforaci kořenového kanálu či pulpální dutiny. Pokud nedošlo k poškození stěny kořene, rozlišuje se, jestli se jedná o pacienta s parodontitis nebo bez. U obou se pak rozlišují tři typy léze: úzký hluboký chobot u jedné plochy zubu, široký hluboký chobot u jedné plochy zubu nebo hluboké choboty u více plošek (11).

U dalších skupin nedošlo k výrazným změnám, a proto je v textu blíže nepopisujeme (Tab. X).

Stav periimplantátových tkání a jejich onemocnění

Zdravé tkáně v okolí implantátu byly podobně popsány jako v případě zdravých tkání parodontu, a to jak po stránce klinické, tak i histologické. Klinické zdraví je definováno absencí typických zánětlivých znaků a negativním BOP. Zdravé tkáně mohou být také u normální nebo redukované kosti v okolí implantátů (16).

Jestli je BOP pozitivní a jsou vidět známky zánětu okolních tkání, jedná se o periimplantátovou mucositis. Ta je spojena zejména s přítomností plaku. U plakem neindukovaných stavů zatím neexistuje dostatek informací, které by tuto hypotézu potvrdily nebo vyvrátily. Mucositis je reverzibilní a léčba spočívá v odstranění plaku. Vymizení klinických znaků zánětu může trvat více než tři týdny. Dalšími rizikovými faktory mimo retenční místa pro plak jsou kouření a radiace v oblasti dutiny ústní. Předpokládá se také negativní vliv diabetu, nedostatku keratinizované sliznice a přítomnost přebytků fixačního cementu, zde je ale potřeba dalšího výzkumu (17).

Pokud se mucositis neléčí, může dojít k rozvoji periimplantitis s důsledkem ireverzibilního úbytku okolní kosti. Ta se může vyskytnout i brzy po implantaci, častěji u pacientů, kteří v minulosti prodělali parodontitis. Kouření a diabetes mellitus jsou také pravděpodobně faktory, které stav zhoršují, není ale prozatím dostatek jednoznačných důkazů. Pro periimplantitis je typická hlubší sondáž a přítomnost klinických známek zánětu (18). Pokud chybí dřívější RTG snímky, na základě kterých je možno určit progresi ztráty kosti, považuje se za směrodatné, pokud je aktuální úbytek kosti dle RTG ≥3 mm, BOP je pozitivní a sondáž je nad ≥6 mm (19).

Byly také popsány defekty měkkých a tvrdých tkání v místě implantace. Nejčastějšími příčinami jsou nešetrné extrakce, traumata, fraktury zubů, parodontitis, ale i řada systémových příčin jako nežádoucí účinky medikace nebo celkové onemocnění (Tab.  XI) (20).

Závěr

Toto přehledové sdělení představuje novinky v klasifikaci parodontálních a periimplantátových onemocnění z roku 2017. I když se na první pohled zdá nová klasifikace mnohem složitější než původní z roku 1999, je mnohem pragmatičtější. Poprvé zařazuje i zdravý parodont a popisuje jeho rozdíl od onemocnění. Novinkou je i skupina onemocnění periimplantátových tkání. Už v samotné klasifikaci je zakomponována předpokládaná úspěšnost léčby vzhledem ke klinickému obrazu a faktorům, které ovlivňují stav onemocnění. Tímto způsobem by měla pomáhat lékařům při určování prognózy zubů a následně při výběru správné terapie. Vzhledem k rozsahu tématu nebylo možné popsat všechny kategorie, jedná se pouze o přehled nejzásadnějších změn. Doporučuje se proto přečíst celý dodatek, který je volně přístupný na webových stránkách European Federation of Periodontology (1).

Tabulka I: Klasifikace parodontálních a periimplantátových onemocnění 2017.
Tabulka II: Parodontální zdraví a plakem podmíněná gingivitis.
Tabulka III: Gingivitis u neredukovaného parodontu.
Tabulka IV: Gingivitis u redukovaného parodontu.
Tabulka V: Zdravý parodont a onemocnění gingivy.
Tabulka VI: Staging parodontitis.
Tabulka VII: Grading parodontitis.
Tabulka VIII: Parodontitis.
Tabulka IX: Parodontální absces.
Tabulka X: Další podmínky ovlivňující parodont.
Tabulka XI: Stav periimplantových tkání a jejich onemocnění.

Literatura

1. The American Academy of Periodontology and the European Federation of Periodontology. Proceedings of the world workshop on the classification of periodontal and peri-implant diseases and conditions. [cit. 1. 9. 2018]. Dostupné z: https://onlinelibrary.wiley.com/toc/1600051x/2018/45/S20

2. Caton J, Armitage G, Berglundh T, et al. A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions – Introduction and key changes from the 1999 classification. J Clin Periodontol, 2018, 45(Suppl 20): S1–S8.

3. Chapple ILC, Mealey BL, et al. Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 world workshop on the classification of periodontal and peri-implant diseases and conditions. J Clin Periodontol, 2018, 45(Suppl 20): S68–S77.

4. Lang NP, Bartold PM. Periodontal health. J Clin Periodontol, 2018, 45(Suppl 20): S9–S16.

5. Murakami S, Mealey BL, Mariotti A, Chapple ILC. Dental plaque–induced gingival conditions. J Clin Periodontol, 2018, 45(Suppl 20): S17–S27.

6. Trombelli L, Farina R, Silva CO, Tatakis DN. Plaque-induced gingivitis: Case definition and diagnostic considerations. J Clin Periodontol, 2018, 45(Suppl 20): S44–S67-

7. Holmstrup P, Plemons J, Meyle J. Non–plaque-induced gingival diseases. J Clin Periodontol, 2018, 45(Suppl 20): S28–S43.

8. Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification and case definition. J Clin Periodontol, 2018, 45(Suppl 20): S149–S161.

9. Fine DH, Patil AG, Loos BG. Classification and diagnosis of aggressive periodontitis. J Clin Periodontol, 2018, 45(Suppl 20): S95–S111.

10. Billings M, Holtfreter B, Papapanou PN, Mitnik GL, Kocher T, Dye BA. Age-dependent distribution of periodontitis in two countries: Findings from NHANES 2009 to 2014 and SHIP-TREND 2008 to 2012. J Clin Periodontol, 2018, 45(Suppl 20): S130–S148.

11. Herrera D, Retamal-Valdes B, Alonso B, Feres M. Acute periodontal lesions (periodontal abscesses and necrotizing periodontal diseases) and endo-periodontal lesions. J Clin Periodontol, 2018, 45(Suppl 20): S78–S94.

12. Albandar JM, Susin C, Hughes FJ. Manifestations of systemic diseases and conditions that affect the periodontal attachment apparatus: Case definitions and diagnostic considerations. J Clin Periodontol, 2018, 45(Suppl 20): S171–S189.

13. Cortellini P, Bissada NF. Mucogingival conditions in the natural dentition: Narrative review, case definitions, and diagnostic considerations. J Clin Periodontol, 2018, 45(Suppl 20): S190–S198.

14. Jepsen S, Caton JG, et al. Periodontal manifestations of systemic diseases and developmental and acquired conditions: Consensus report of workgroup 3 of the 2017 world workshop on the classification of periodontal and peri-Implant diseases and conditions. J Clin Periodontol, 2018, 45(Suppl 20): S219–S229.

15. Ercoli C, Caton JG. Dental prostheses and tooth-related factors. J Clin Periodontol, 2018, 45(Suppl 20): S207–S218.

16. Araujo MG, Lindhe J. Peri-implant health. J Clin Periodontol, 2018, 45(Suppl 20): S230–S236.

17. Heitz-Mayfield LJA, Salvi GE. Peri-implant mucositis. J Clin Periodontol, 2018, 45(Suppl 20): S237–S245.

18. Schwarz F, Derks J, Monje A, Wang H-L. Peri-implantitis. J Clin Periodontol, 2018, 45(Suppl 20): S246–S266.

19. Renvert S, Persson GR, Pirih FQ, Camargo PM. Peri- implant health, peri-implant mucositis, and peri-implantitis: Case definitions and diagnostic considerations. J Clin Periodontol, 2018, 45(Suppl 20): S278–S285.

20. Hämmerle CHF, Tarnow D. The etiology of hard- and soft- tissue deficiencies at dental implants: A narrative review. J Clin Periodontol, 2018, 45(Suppl 20): S267–S277.