Pane profesore, můžete nám přiblížit obor osteologie?

Klinická osteologie je z organizačního pohledu mladý obor, zabývá se ale velmi starou problematikou – metabolickými chorobami kostí. Ty provázejí lidstvo pravděpodobně od počátku, byť jejich charakter se mění. Jejich nejčastějším „reprezentantem“ je osteoporóza, choroba definovaná jako stav zvýšené lomivosti kostí, způsobený poklesem kostní minerální hustoty a/nebo poklesem kvality kostní tkáně (tyto procesy se často kombinují). Osteoporotické zlomeniny, z nichž nejznámější a nejtypičtější je zlomenina proximálního femuru („krčku stehenní kosti“) byla prokázána například již v období egyptské XII. dynastie, přibližně před čtyřmi tisíci lety. I v mnoha uměleckých dílech lze najít postavy s typickými projevy osteoporózy – shrbená, zmenšená postava, s výraznou hrudní kyfózou a bederní lordózou. Typickým příkladem je Klimtův obraz „Tři období v životě ženy“, kde je postava staré ženy vyobrazena právě takto.

Klinická medicína znala v minulých stoletích ale daleko častěji obraz rachitidy, křivice v dětském věku, respektive osteomalacie ve věku dospělém. Rachitida, kterou mnozí označovali za metlu dětského věku, je vyvolaná deficitem vitaminu D a v důsledku toho špatným vývojem kostní tkáně s její nedostatečnou kvalitou, deformitami (především dolních končetin) a celkovou deteriorací organismu. I dnes se s rachitidou, ale častěji s osteomalacií v dospělém věku setkáváme a deficit vitaminu D není bohužel vzácný.

Která onemocnění skeletu jsou v současné populaci nejčastější?

Pomineme-li další metabolické choroby kostní tkáně (byť i ty mohou mít odraz v metabolismu čelistí – morbus Paget, fibrózní dysplazie, cherubismus, van Buchemova choroba a další), tak přece jen nejčastějším metabolickým onemocněním kostí je osteoporóza. Jejím typickým původcem (tzv. primární, postmenopauzální osteoporóza) je pokles produkce pohlavních hormonů, především estrogenů po menopauze. Estrogeny mají „ochranný vliv“ na metabolismus kostní tkáně, především v tom smyslu, že útlumem produkce cytokinu RANKL tlumí nadměrné odbourávání kostní tkáně. Při poklesu produkce estrogenů se resorpce kostní tkáně zvýší, osteoanabolické děje nestačí zvýšenou resorpci kompenzovat a kostního minerálu ubývá. Deficit se rychleji projeví v trabekulární kosti, kde se jednotlivé trámečky ztenčují a přerušují a kost se stává fragilní. Proto jsou typickým, prvním, byť poměrně pozdním příznakem rozvinuté osteoporózy fraktury, které vznikají při nízkoúrazových dějích (pád ze stoje). Typickými frakturami jsou zlomenina distálního předloktí (fr Collesi), kompresivní fraktury obratlových těl (ty jsou původcem páteřních deformit) a v pozdějším věku, při zvýšeném odbourávání i kortikální kosti, pak zlomenina proximálního femuru, mnohdy s fatálními důsledky.

Osteoporóza je typickou civilizační nemocí, ve vyspělých zemích jí trpí až 7 – 8 % populace, což v ČR představuje asi tři čtvrtě milionu obyvatel. S narůstající délkou života bude výskyt nemoci jistě stoupat. Již v dnešní době lze konstatovat, že „life-time“ riziko osteoporotické zlomeniny u žen je vysoké – téměř každou třetí ženu postihne během života kompresivní fraktura obratle a každou šestou zlomenina proximálního femuru.

Existuje široké spektrum sekundárních příčin osteoporózy, typickou je dlouhodobá kortikoterapie, ale i chronické záněty, revmatoidní artritida, poškození funkce ledvin, mnohočetný myelom a další. U těch je pochopitelně především nutno řešit základní onemocnění, není-li to možné, pak je – stejně jako u osteoporózy primární – nutná terapie. Jejím základem je dostatečný příjem kalcia a vitaminu D a tělesný pohyb. Většinou jsme ale nuceni pokračovat i další medikamentózní terapií, ve které v současné době převládá dlouhodobé podávání bisfosfonátů nebo biologická léčba blokádou RANKL denosumabem. Léčba je v každém případě mnohaletá, v některých případech trvalá.

Zmínil jste bisfosfonáty a denosumab. Jsou právě zde hlavní styčné body mezi zubním lékařstvím a osteologií?

Bisfosfonáty jsou chemické sloučeniny, deriváty pyrofosfátu, které se velmi silně váží na povrch kostní tkáně, zůstávají v ní dlouhodobě navázány (doba se u jednotlivých typů bisfosfonátů liší), blokují aktivitu osteoklastů a vedou k jejich apoptóze. Tím tlumí kostní resorpci. Denosumab je monoklonální protilátka proti RANKL, vyvazuje jej v cirkulaci i mezibuněčném prostoru a tím brání dozrávání a aktivaci osteoklastů. Na rozdíl od bisfosfonátů není denosumab navázán dlouhodobě na kostní minerál a jeho hladina v organismu během šesti měsíců po podání klesá prakticky k nule a je tedy potřeba opakovaných injekčních aplikací. Osteoanabolicky působí derivát parathormonu teriparatid, podávaný v denní injekční aplikaci. Tato léčba je však v ČR silně limitována plátci péče a z klinických důvodů nemůže přesáhnout 24 měsíců.

Každá dlouhodobá léčba, a k ní především léčba osteoporózy bisfosfonáty a do jisté míry i denosumabem patří, může mít nežádoucí vedlejší účinky. A zde je především oblast společného zájmu osteologů a stomatologů – riziko vzniku osteonekrózy čelisti. U léčby osteoporózy se objevuje poměrně vzácně, mnohonásobně vyšší je výskyt u onkologických nemocných, kteří mnohdy berou násobně vyšší dávky bisfosfonátů.

Osteonekróza čelisti se může vyskytnout především v návaznosti na stomatochirurgický výkon, častěji u osob se špatným stavem orálního zdraví, s nedostatečnou ústní hygienou a chronickými zánětlivými procesy, léčbou glukokortikoidy, imunosupresivy či antiangiogenními přípravky. Předpokládá se, že bisfosfonáty mají inhibiční efekt na proliferaci a viabilitu keratinocytů, aktivují gama-delta T-buňky imunitního systému a finálně vedou k depleci T-buněk s poklesem imunitních reakcí v místě. Riziko zvyšuje špatná vaskularizace a genetická predisposice s porušenou chemotaxí neutrofilů.

Otázka, zda je potřeba či dokonce nezbytné vysadit terapii bisfosfonáty při plánovaném stomatochirurgickém výkonu, není definitivně dořešena. V současnosti však převládá názor, že vysazení terapie není nezbytné, především s ohledem na dlouhodobou fixaci bisfosfonátů v kostní tkáni, která u některých typů BP trvá i několik let. Ani negativní vliv bisfosfonátů na hojení kostních defektů, studovaný především u procesu hojení zlomenin dlouhých kostí, nebyl prokázán – někteří autoři demonstrují sice mírné zpomalení tvorby kostního svalku, který je potom ale naopak pevnější. Vysazení denosumabu, respektive vyčkání jeho vymizení z cirkulace šest měsíců po aplikaci, se dá být logičtější možností. Sumárně lze ale konstatovat, že podle stanoviska FDA mají pacienti dlouhodobě léčení bisfosfonáty, především zoledronátem (u nás používaný jen zřídka), relativní riziko vzniku osteonekrózy čelisti zvýšené jen hraničně (údaje se pohybují kolem relativního rizika 1.1). S rizikem je třeba počítat především u léčby trvající déle než 5 let, a to především u intravenosně podávaných bisfosfonátů.

Obecně lze konstatovat, že metabolismus kostní tkáně v čelistech se významně neliší od metabolismu v ostatních částech skeletu. Nabízí se tedy logická otázka, zda systémové kostní onemocnění, především osteoporóza, může ovlivnit některé problémy v orofaciální oblasti.

Existuje korelace mezi kostní minerální hustotou osového skeletu a kostní minerální hustotou čelistí, je však statisticky podložená jen pro oblouk dolní čelisti, v jiných oblastech se korelace neprokázala.

Poměrně velké studie a jejich metaanalytické zpracování neprokázaly, že by pacienti s osteoporózou měli větší ztráty zubů (v důsledku parodontitidy) než ostatní populace.

Velké diskuze jsou pochopitelně v oblasti vazby mezi osteoporózou a implantologií. Osteoporóza, charakterizovaná poklesem kostní minerální hustoty a snížením kvality kostní tkáně, pochopitelně snižuje i kvalitu a pevnost kostí čelistních. Nabízí se proto otázka, zda u pacientů s osteoporózou je zvýšené riziko neúspěšné implantace, či zda u nich hrozí riziko ztráty implantátu. Obsáhlé studie takovou vazbu neprokázaly. Zvýšenou pozornost je potřeba věnovat časnému období po implantaci. V průběhu prvních 4 – 6 měsíců je totiž stabilita implantátu podmíněna především „starou“ kostí a teprve od 3.–4. měsíce je stabilita podmíněna novotvořenou kostí. U pacientů na antiosteoporotické terapii je podle experimentálních prací dokonce fixace šroubu zlepšena, především po podávání denosumabu a vyšších dávek bisfosfonátů. Nelze ovšem opomenout výše rozebíranou oblast rizika zásahu do imunitních dějů. Zvýšená pečlivost je proto zcela na místě.

Logickým postupem je podání osteoanabolických přípravků. Teriparatid, používaný k léčbě osteoporózy, nemá pro tuto oblast schválenou indikaci a jeho aplikace tedy nemá dostatek klinických studií. Experimenty na zvířatech však potvrzují vyšší regeneraci kostní tkáně v okolí implantátu. Obdobný pozitivní vliv je prokazován po podávání kostního morfogenetického proteinu (BMP-2), klinické studie jsou ale chudé.

Souhrnně je třeba zdůraznit, že dobrá spolupráce klinického osteologa a stomatologa je vždy ku prospěchu pacienta a v některých oblastech je zcela nezbytná. Pečlivé posouzení stavu orálního zdraví a likvidace zánětlivých ložisek před nasazením dlouhodobé terapie antiresorpčními přípravky by mělo být pravidlem. Při kvalitní péči a spolupráci nejen mezi oběma odborníky, ale i při dobré spolupráci pacienta se dá riziko vzniku osteonekrózy čelisti při dlouhodobé terapii osteoporózy snížit na minimum. Implantologie zůstává velkou výzvou pro zmíněnou spolupráci; přibývající poznatky jsou velmi nadějné.

prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., dr. h. c.

V r. 1970 absolvoval obor všeobecné lékařství na LF UP v Olomouci. Je docentem biochemie a profesorem vnitřního lékařství. Po řadu let pracoval v nemocnici v Bruntále a od r. 1984 působí na LF UK a FN v Hradci Králové: postupně zde byl přednostou Ústavu klinické biochemie a diagnostiky a vedoucím Osteocentra FN, v letech 2003 – 2010 zastával post děkana královéhradecké LF a v současnosti je ředitelem FN Hradec Králové. Je členem řady českých a zahraničních vědeckých či odborných společností, mj. je místopředsedou ČLS JEP a předsedou Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP. Publikoval více než 500 prací v českém i zahraničním odborném písemnictví. V posledních 5 letech je autorem nebo spoluautorem 52 originálních prací v časopisech s IF (sumární IF za toto období 115.236).