LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Představenstvo České stomatologické komory vydává podle § 20b odst. 2 organizačního řádu – stanov ČSK toto odborné stanovisko představenstva Komory ke stomatochirurgickým výkonům u pacientů s medikací ovlivňující hemostázu v ambulantní praxi (doporučení pro praktického zubního lékaře):

Antikoagulancia a antiagregancia jsou v případě dlouhodobého podávání indikována k prevenci tromboembolických příhod, které jsou ve vyspělých zemích častou příčinou úmrtí a dlouhodobé invalidizace.

U pacientů v riziku tepenného uzávěru (ateroskleróza) se podávají antiagregancia – protidestičkové léky. Jedná se převážně o pacienty po prodělaném infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhodě. U vysoce rizikových pacientů může být dlouhodobá antiagregace podávána i jako prevence koronárních příhod [1, 2].

Jako prevence žilního tromboembolismu jsou užívána antikoagulancia. Klinicky nejvýznamnější indikací dlouhodobé antikoagulace je prevence ischemické cévní mozkové příhody u pacientů s fibrilací síní [3].

U menších chirurgických výkonů je přerušování této medikace kontraindikováno. Jedná se o drobné slizniční excize s možností primární sutury, jednoduché extrakce. Nutné je ošetření extrakční rány lokálním hemostatikem (např. přípravky z oxycelulózy, kolagenu či želatiny) a pevnou suturou [4, 5, 6]. Nyní lze při prosté extrakci u rizikových pacientů vykázat suturu rány kódem 00948 (nutno uvést vedlejší diagnózu Z40.9).

Součástí ošetření je i poučení pacienta o péči o ránu (zákaz vyplachování rány, v případě prosakování krve komprese rány vlhkým tamponem do skusu...). Chirurgické ošetření pacientů s medikací ovlivňující hemostázu je vhodné plánovat na začátek týdne a pracovní doby.

Pojmy související s tématem

chirurgické ošetření extrakční/slizniční rány: aplikace lokálního hemostatika (např. přípravky z oxycelulózy, kolagenu či želatiny) do extrakčního lůžka, pevně dotažená sutura za slizniční okraje lůžka komprimující sliznici. U slizniční rány je nutná pečlivá primární sutura.

stomatochirurgické dentoalveolární výkony:

a) jednoduché – např. jednoduché extrakce, menší slizniční excize, jednoduché implantace bez nutnosti doplňujících výkonů – u pacientů s medikací ovlivňující hemostázu se doporučuje extrahovat maximálně 2 zuby v jedné návštěvě,

b) složitější (způsobující větší, zejména kostní krvácení): např. chirurgické extrakce, resekce kořenového hrotu, exstirpace cyst, gingivektomie, parodontologické výkony, preprotetické úpravy vestibula.

poučení pacienta: zákaz vyplachování 1 – 2 dny po výkonu (při vyplachování dutiny ústní po výkonu dochází ke strhávání koagula a tím k opětovnému krvácení a narušení hojení), šetrné vypláchnutí po vyčištění zubů je možné, 2 – 3 dny příjem měkké vlažné stravy, zákaz horkých nápojů 1 – 2 dny, při mírném prosakování krve z rány komprese vlhkým tamponem (např. do skusu) po dobu 20 – 30 min. Pokud je krvácení výrazné, přetrvává několik hodin a po doporučeném laickém ošetření neustává, je vhodné vyhledat ošetřujícího zubního lékaře. Mírné prosakování z rány v den výkonu nevyžaduje jiné než doporučené laické ošetření.

Konkrétní doporučený postup se mírně liší podle užívaných léčiv:

  • Antiagregancia – protidestičkové léky se používají dlouhodobě v primární a sekundární prevenci cévních mozkových i koronárních příhod. Blokují reverzibilně nebo ireverzibilně funkci trombocytů. Efekt ireverzibilních antiagregancií trvá po celou životnost trombocytů, která je zhruba jeden až dva týdny. Takže pokud se z nějakého důvodu přistoupí k vysazování těchto antiagregancií, je minimální doba vysazení 5 – 7 dní. Účinek reverzibilních inhibitorů přetrvává zpravidla 1 – 2 dny. K monitoraci jejich účinku neexistuje jednoduše dostupný laboratorní test.

Doporučený postup:

a) jednoduché dentoalveolární výkony lze provést bez vysazování léčiva s nutností chirurgického ošetření extrakční rány,

b) složité výkony – vysazení léčiva po konzultaci s ošetřujícím lékařem, pokud je to možné.

  • Warfarin je dlouhodobě nejpoužívanější antikoagulační přípravek. Blokuje syntézu na vitaminu K-dependetních koagulačních faktorů v játrech. Je indikován v prevenci tromboembolických příhod u pacientů s fibrilací síní, s mechanickou chlopenní náhradou, hlubokou žilní trombózou a po prodělané plicní embolii. K monitoraci účinnosti warfarinizace je široce dostupné vyšetření INR (International Normalized Ratio). Dávka warfarinu se zpravidla nastavuje tak, aby měl pacient hodnoty trvale v rozmezí 2,0 – 2,5 (chlopenní náhrady do 3,0). Extrakce zubů s lokální hemostázou je u warfarinizovaných pacientů vhodné provádět, pokud je jejich INR stabilní a nepřesahuje hodnoty 3,0. Protože účinnost warfarinu je individuální a závislá na více faktorech – např. na stravě, jsou pacienti pravidelně monitorováni. Pokud je k dispozici doklad o dlouhodobě stabilní hodnotě INR nepřesahující 3,0 (legitimace warfarinizovaného pacienta) a pacient od posledního náběru nezměnil ostatní medikace, stravovací zvyky a podobně, lze k ošetření přistoupit bez dalšího odběru. Při nestabilních hodnotách a hodnotách přesahujících 3,0 je před plánovanou extrakcí nutné kontrolní vyšetření INR (nejlépe v den výkonu) a případná úprava dávkování warfarinu podle zjištěné hodnoty INR. Pokud je nutná úprava hladiny warfarinu, vzhledem k trvání účinku je nutné případnou úpravu medikace zahájit zhruba týden před plánovanou extrakcí a pacient se poté dostaví s aktuální hodnotou INR (ne starší 24 hod.). Pokud je hodnota INR nízká (pod 2,0), je chirurgický výkon možné provést, ale pacient musí být následně odeslán k ošetřujícímu lékaři k úpravě dávkování warfarinu. Převádění pacientů na nízkomolekulární hepariny před jednoduchým výkonem je nevhodný postup, který je nakonec z celkového hlediska pro pacienta více rizikový než menší krvácení po výkonu. Navíc při terapeutických dávkách nízkomolekulárních heparinů se poextrakční krvácení vyskytuje častěji než při správně nastavené hladině warfarinu.

Doporučený postup:

a) jednoduché výkony: lze provést bez vysazování léku při hodnotách INR do 3,0 s nutností chirurgického ošetření rány,

b) složitější výkony: úprava hladiny pod 2,0 (pokud je to možné) nebo převedení na nízkomolekulární heparin před výkonem.

  • Přímá perorální antikoagulancia (DOAC, dříve „nová“ – NOAC) jsou přímé inhibitory trombinu nebo faktoru Xa. Používají se ve stejných indikacích jako warfarin, pro pacienty je jejich užívaní jednodušší a není nutná pravidelná monitorace jejich účinku. Nevýhodou je absence jednoduché a dostupné laboratorní metody ke kontrole jejich účinnosti. Dalším problémem u většiny těchto antikoagulancií je řešení akutního krvácení vzhledem k tomu, že zatím v ČR je registrované antidotum k přerušení účinku pouze jediného přípravku – dabigatranu. Jde o idarucizumab. Další antidota zatím nejsou dostupná.

Doporučený postup:

a) jednoduché výkony: při dávkování léku à 24 hod. lze provést výkon před opětovnou aplikací a aplikovat až po provedení (cca za 4 hodiny); při dávkování à 12 hod. se vynechá ranní dávka před výkonem. Nutností je chirurgické ošetření rány [7].

b) složitější výkony: konzultace se specialistou, který řídí antikoagulační terapii.

  • Nízkomolekulární (frakcionovaný) heparin (LMWH) je používán k léčbě hluboké žilní trombózy, plicní embolie a infarktu myokardu. Profylakticky se podává při hemodialýze, částečné či úplné imobilizaci a zejména v perioperačním období. V případech ortopedických a traumatologických výkonů může pacient užívat LMWH i několik týdnů po výkonu. Podává se také na překlenutí období, kdy byla vysazena jiná antikoagulační léčba pro větší chirurgický výkon. Problematika této indikace je složitá a nejednoznačná. Při vyšších dávkách, např. terapeutických, dochází i při jednoduchých výkonech (extrakce zubů) ke krvácení s odstupem času v průběhu hojení rány.

Doporučený postup:

a) jednoduché výkony: při profylaktických dávkách, obyčejně à 24 hod., lze provést výkon bez vysazování a s chirurgickým ošetřením rány. Při terapeutickém dávkování je vhodné provést výkon na specializovaném pracovišti, případně i za hospitalizace.

b) složitější výkony: je možné provádět při dávkování à 24 hod., tj. profylaktické dávkování.

  • Duální antiagregace (DAPT), triple terapie – pacientům po prodělaném infarktu myokardu se podává kombinace kys. acetylsalicylová (ASA) + prasurgel/ticagrelor po dobu 12 měsíců. Někteří pacienti s komorbiditou fibrilace síní (FiS) a ICHS mohou být dokonce přechodně léčeni tzv. triple terapií, což je kombinace duální antiagregace a antikoagulační léčby. Riziko krvácení je u těchto pacientů vysoké a obtížně předvídatelné. Duální antiagregace nemůže být nahrazena podáním LMWH. U těchto pacientů jsou proto extrakce bez konzultace s ošetřujícím kardiologem a případně i hematologem kontraindikovány.

V případě pochybností je nutné konzultovat s ošetřujícím lékařem (praktický lékař, internista, kardiolog...), případně pacienta odeslat na specializované pracoviště. Neadekvátní zásahy do dlouhodobé antikoagulační/antiagregační léčby mohou pacienta ohrozit závažnými komplikacemi.

Dovětek k odbornému stanovisku představenstva č. OSP 3/2020

Srážení krve – hemokoagulace je komplexní děj, který zubní lékaře většinou zajímá jen v souvislosti s krvácením po chirurgických výkonech v dutině ústní. Existují ale stavy, kdy je tento složitý, rovnovážný systém cíleně medikamentózně ovlivňován. Typicky se jedná o pacienty s chronickou fibrilací srdečních síní, po infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhodě. Aby běžné ošetření i těchto pacientů v ordinaci praktického zubního lékaře proběhlo bez komplikací, přijalo představenstvo ČSK příslušné odborné stanovisko. Jeho vznik by nebyl možný bez odborné pomoci kolegů z České společnosti pro trombózu a hemostázu, zejména prof. MUDr. Miroslava Penky, CSc., a MUDr. Aleny Bulíkové, Ph.D. Dík dále patří MUDr. Vladimíru Ščigelovi, Ph.D., MBA, a MUDr. Robertu Houbovi, Ph.D., kteří precizně korigovali text připomínkami zubních lékařů, kteří se s pacienty tohoto typu setkávají ve své každodenní praxi.

Literatura

1. Cífková R, Vaverková H, Filipovský J, Aschermann M. Summary of the European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): Prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa. 2014; 56(2): e168 – e188. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0010865014000265

2. Gavorník P, Dukát A, Hučková N. Antitrombocytová tromboprofylaxia artériových cievnych chorôb a orgánovaskulárnych chorôb. Súčasná Klinická Prax. 2017; 1: 21 – 26.

3. Čihák R, Haman L, Táborský M. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology, Cor Vasa. 2016; 58(6): e636 – e683. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0010865016301047

4. Kessler P. Jak připravit pacienta léčeného warfarinem k operaci? Interní Med. 2012; 14(4): 173 – 176.

5. Moťovská Z, Varvařovský I, Ošťádal P. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa. 2017; 59(6): e592–e612. Dostupné z: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0010865017301728

6. Kvasnička J, Penka M, Kvasnička T, Michalcová J, Kudrnová Z, Malíková I. Doporučení ČSHT ČLS JEP pro bezpečnou léčbu novými perorálními antikoagulancii. Vnitř Lék. 2015; 61(6): 537 – 546.

7. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Management of dental patients taking anticoagulants or antiplatelet drugs. [cit. 12. 4. 2020]. Dostupné z: http://www.sdcep.org.uk/published-guidance/anticoagulants-and-antiplatelets/