Souhrn: Estetické řešení anomálie počtu a tvaru zubů ve frontálním úseku u dětských a dospívajících pacientů s sebou nese několik specifik. Mezi ta nejvýznamnější patří pokračující vývoj čelistí, často vysoká linie úsměvu a požadavek na minimálně invazivní ošetření. Tato kazuistika popisuje ošetření dospívajícího pacienta s nezaloženým pravým a čípkovitým levým horním postranním řezákem a diskutuje otázky s touto terapií spojené.

Klíčová slova: adhezivní můstek, ageneze, čípkovitý zub, keramika, rolovaný lalok, RBFDP, horní postranní řezák, přímá kompozitní dostavba

Treating adolescent patient with agenesis of left upper lateral incisor and peg shaped right upper lateral incisor

Case report

Summary: Treating children and adolescent patients for dental anomaly of number and shape in frontal area brings many challenges. Such as incomplete jaw growth, frequently high smile line and demand for minimally invasive procedures. This case report describes treatment of an adolescent patient with a peg shaped left upper lateral incisor and agenesis of the right upper lateral incisor. Questions related to this type of treament are being discussed.

Key words: adhesive cantilever bridge, agenesis, peg shaped tooth, ceramics, modified roll flap technique, RBFDP, upper lateral incisor, direct composite restoration

Úvod

Ageneze horního postranního řezáku je třetí nejčastější anomálií v počtu stálých zubů, častěji se ageneze vyskytuje pouze u dolních a horních druhých premolárů (do statistik nejsou zahrnovány třetí moláry).

Tato anomálie je více zastoupena u žen a dívek a na rozdíl od chybějících premolárů se nezřídka vyskytuje oboustranně nebo ve spojení s poruchou tvaru druhostranného horního postranního řezáku [1, 2, 3].

Nejčastější tvarovou anomálií horních frontálních zubů je právě čípkovitý zub. Grahnen jej definoval jako zub, který je v meziodistálním směru na incizi užší než v krčkové oblasti (viz obr. 5). Čípkovitý zub je také často spojován s jinými vývojovými vadami, jako jsou ageneze zubu (31,8 %), dens invaginatus (19,7 %), palatinálně uložený špičák (12,1 %), nadpočetný zub (7,6 %) a další [4]. Jakmile tedy začne prořezávat čípkovitý zub, je vhodné věnovat pacientovi zvýšenou pozornost a detailně jej vyšetřit.

Jednou z možností, jak ošetřit dospělého pacienta s chybějícím horním postranním řezákem, je implantace, u dětských a dospívajících pacientů ji ale považujeme za kontraindikovanou. Důvodem je probíhající růst čelisti jak ve vertikálním, tak v horizontálním směru. Zatímco horizontální růst ustává poměrně brzy (po prořezání stálých špičáků), vertikální růst pokračuje a může být klinicky významný i po 20. roce života [5]. Z tohoto důvodu se obecně doporučuje implantovat až po dokončení růstu. Zatímco někteří autoři běžně implantují kolem 18. roku u dívek a cca 20. roku u chlapců, řada autorů odsouvá implantaci v estetické oblasti až po 25. roku života [6].

Oproti tomu jednokřídlý adhezivní můstek lze použít u pacientů přibližně od 10. roku života, nebrání totiž transverzálnímu růstu čelisti a nevylučuje případnou budoucí ortodontickou léčbu. Dalšími výhodami jsou menší finanční a časová náročnost a také možnost provést toto ošetření i v situaci, která není pro implantaci vhodná. Příkladem může být mezera menší než 7 mm, nevhodná angulace kořenů ohraničujících mezeru apod. (tab. 1).

Následující text podrobně popisuje postup při úpravě tvaru čípkovitého zubu a zhotovení jednokřídlého adhezivního můstku včetně úpravy měkkých tkání pod mezičlenem.

Vlastní pozorování

Na vstupní vyšetření se dostavila 16letá pacientka delegovaná od ortodontisty pro estetickou rekonstrukci horního frontálního úseku spočívající v náhradě chybějícího zubu 12 a estetické úpravě čípkovitého tvaru zubu 22 (obr. 1a), (obr. 1b), (obr. 1c), (obr. 1d).

Chrup byl sanován, nicméně pacientka měla nedostatky v ústní hygieně. Plak byl přítomen především v mezizubních prostorech a v cervikální oblasti zubů jak vestibulárně, tak orálně. Hloubka sondáže nepřesahovala 3 mm, ale sondáž vyvolávala krvácení potvrzující zánět dásní způsobený přítomností plaku. Výsledkem ortodontické léčby byly identické vzdálenosti mezi zuby 13 – 11 a 21 – 23 – 11 mm na úrovni incize a 7,5 mm v úrovni maximálních konvexit aproximálních ploch zubů. Zároveň se čípkovitý zub 22 nenacházel ve středu mezery mezi zuby 21 – 23, ale byl posunut mírně distálně k zubu 23. Díky této poloze lze pak pod správným úhlem zhotovit odstup meziální lišty a věrohodněji tak imitovat tvar horního postranního řezáku (viz (obr. 5a), (obr. 5b), (obr. 5c), (obr. 5d), (obr.5e).

Terapeutická rozvaha

V první řadě jsme doporučili vstupní vyšetření a ošetření u dentální hygienistky. Důslednou motivací a instruktáží pacientky jsme dosáhli zlepšení v rámci domácí hygieny. Při kontrolním vyšetření o měsíc později tak bylo množství plaku redukováno na minimum a sondáž parodontu již nevyvolala krvácení.

Vzhledem k nízkému věku pacientky (16 let) nebyla dle našeho názoru implantace na místě. V takovém případě se jako zcela funkční a minimálně invazivní řešení nabízí náhrada chybějícího zubu pomocí jednokřídlého adhezivního můstku. Další variantou může být snímatelná náhrada v podobě tvrdé fólie s mezičlenem – tu ovšem nelze považovat za definitivní ani dlouhodobě provizorní řešení. V popsaném případě by ji pacientka musela nosit přibližně 5 let, než by byla vhodná doba pro implantaci.

Tvarovou úpravu čípkovitého zubu lze provést přímo nebo nepřímo. Pro přímou rekonstrukci se zpravidla používá fotokompozitního materiálu, u nepřímé rekonstrukce pak můžeme volit mezi různými materiály (lithiumdisilikátová keramika, zirkoničitá keramika, metalokeramika). V tomto případě opět rozhodl nízký věk pacientky. Do budoucna nemůžeme vyloučit, že v důsledku prořezávání zubu, remodelace či recesu gingivy bude zapotřebí změnit tvar či barvu zubu. Proto jsme se rozhodli pro kompozitní rekonstrukci, v tomto případě přímou. Případná oprava je snazší a méně nákladná než u keramické práce.

Plánování a terapie

Po významném zlepšení pacientčiny hygieny jsme mohli přistoupit k vlastnímu plánování léčby.

Nejdříve jsme se zaměřili na měkké tkáně v místě chybějícího zubu 12 a jejich přípravu před zhotovením adhezivního můstku.

Pro lepší estetický výsledek bylo potřeba rozšířit měkké tkáně ve vestibulo-orálním směru a imitovat tak prominenci kořene vestibulárně.

Vzhledem k nadbytku tkání ve vertikálním směru byla vhodným řešením technika rolovaného laloku (roll flap technique) [8, 9]. Ta spočívá v deepitelizaci tkání na hřebeni alveolu v rozsahu plánovaného tvaru mukózního laloku, vždy však pouze v rámci keratinizované gingivy s udržením vzdálenosti minimálně 1 mm od mukogingivální hranice, které tedy musí být relativní dostatek. V opačném případě není tato technika vhodná. Dále preparujeme malý dělený lalok se stopkou směřující vestibulárně a pokračujeme preparací kapsy mezi periostem a gingivou nebo sliznicí. Takto vytvořenou kapsu rozšiřujeme přes mukogingivální hranici a směrem k okolním zubům. Dosáhneme tím zvýšené mobility kapsy a snazší manipulace během dalších kroků.

Po dostatečném uvolnění kapsy zarolujeme stopkatý lalůček do vytvořeného prostoru. Steh zahajujeme v apikální bázi kapsy z vestibulární strany a vypichujeme v místě odpreparovaného lalůčku. Napichujeme jazykovitý lalůček, jehlou procházíme zpět kapsou do těsné blízkosti prvního vpichu a vypichujeme z kapsy vestibulárním směrem.

Zauzlování a utahování stehu zajistí postupné zarolování laloku na požadované místo (obr. 2a), (obr. 2b), (obr. 2c), (obr. 2d), (obr. 2e), (obr. 2f), (obr. 2g), (obr. 2h). Steh ale nesmí být příliš utažen, aby nedošlo ke strangulaci tkání. Z tohoto požadavku vyplývá častá obtíž – rolovaný lalok tvořený příliš silnou vrstvou tkáně je nesnadné invertovat bez přílišného tahu fixačního stehu.

Bezprostředně po výkonu byl do vytvořené rány zanořen mezičlen, který byl součástí tvrdé dlahy. Ta sloužila k vytvarování dosedu adhezivního můstku, jako provizorium a zároveň jako retenční pomůcka po čerstvě proběhlé ortodontické léčbě. Následovala kontrolní návštěva po 2 týdnech, během níž jsme lehce upravili tvar dosedu mezičlenu (obr. 3a), (obr. 3b), (obr. 3c), (obr. 3d).

Před preparací a otiskováním bylo nutno rozhodnout o designu a materiálu adhezivního můstku. Z hlediska tvaru šlo hlavně o umístění křidélka, to bylo zvoleno jen jedno. Jednokřídlý adhezivní můstek je totiž oproti dvoukřídlému považován za spolehlivější řešení s výrazně menší frekvencí selhání. Tato selhání bývají způsobena navzájem nezávislou pohyblivostí zubů, na které je práce kotvena, čímž vzniká zatížení ve střihu způsobující frakturu nebo decementaci na jednom z křidélek [10].

V rámci výběru materiálu, z něhož měla být protetická práce zhotovena, jsme volili mezi fazetovanou prací z keramiky z oxidu zirkoničitého a fazetovanou prací z keramiky lithiumdisilikátové. Snazší zhotovení a snazší zajištění retence při fixaci (adhezivní tmelení bez nutnosti makroretenčních prvků) nakonec rozhodlo pro lithiumdisilikátovou keramiku. Systematický přehled z roku 2018 potvrdil, že v případě správného zhotovení lithiumdisilikátového jednokřídlého adhezivního můstku dosahuje svou životností hodnot velmi blízkých těm ze zirkoničité keramiky (91,7 % a 92,3 % míra přežití po 5 letech sledování) [11, 12].

Vzhledem ke zvolenému materiálu muselo být křidélko můstku umístěno tak, aby s mezičlenem vytvořilo co nejobjemnější spoj (tzv. konektor). Po analýze studijních modelů a set-upu plánované protetické rekonstrukce byl jako kotevní zub zvolen střední řezák. Rozhodujícími faktory byly především relativně nízká klinická korunka zubu 13 a menší styčná plocha mezi zuby 13 a 12 než mezi 12 a 11 vycházející z přirozeného meziálního sklonu dlouhé osy horního postranního řezáku.

V den preparace a otiskování bylo po sejmutí snímatelné dlahy nejdříve nutno zajistit co nejlepší přenos tvaru vymodelovaných měkkých tkání v místě 12. Po zhotovení fotografie pro výběr barvy jsme okamžitě daný prostor vyplnili bisakrylátovým materiálem určeným pro registraci skusu (Luxabite, DMG, USA) (obr. 4a).

Následně jsme provedli minimálně invazivní preparaci distálně a palatinálně na zubu 11 tak, aby křidélko adhezivního můstku mělo dostatečnou tloušťku (alespoň 0,5 mm na palatinální plošce zubu 11). Zároveň jsme se snažili zachovat maximální množství sklovinného povrchu, aby byla adheze protetické práce co nejsilnější a nejstabilnější v čase (obr. 4a), (obr. 4b), (obr. 4c). Po sejmutí bisakrylátového materiálu, držícího tvar měkkých tkání pod mezičlenem, jsme okamžitě zhotovili silikonový otisk (Variotime, Heraeus Kulzer, DE) a práci jsme odeslali do laboratoře (obr. 4b), (obr. 4c), (obr. 4d).

O dva týdny později jsme práci vyzkoušeli a adhezivně fixovali na zub 21 (Variolink Esthetic DC, Ivoclar Vivadent, LI). Kvůli obtížné manipulaci s jednokřídlým adhezivním můstkem jsme pro zajištění správné pozice při fixaci použili přenosový klíč z akrylátové pryskyřice (Pattern Resin, GC, JP) (obr. 4e), (obr. 4f), (obr. 4g), (obr. 4h). Po cementaci jsme provedli kontrolu a úpravu artikulace. Špičákové vedení na obou stranách bylo zachováno a v rámci řezákového vedení byl mezičlen adhezivního můstku vyřazen z artikulace.

Během další návštěvy jsme zhotovili přímou dostavbu čípkovitého zubu 22 (obr. 5a), (obr. 5b), (obr. 5c), (obr. 5d), (obr 5e). K dostavbě jsme použili silikonový klíč připravený podle wax-upu. Suché pole jsme zajistili kofferdamem a v oblasti krčků jsme kofferdam retrahovali pomocí zubní nitě fixované k rámečku. Zajistili jsme si tak snazší přístup ke krčkové oblasti zubu a mohli jsme jednodušeji vytvořit přirozený tvar korunky horního postranního řezáku. Povrch zubu jsme opískovali (částice oxidu hlinitého o velikosti 25 µm), naleptali kyselinou fosforečnou a adhezivně připravili (OptiBond FL, Kerr, USA). Následně jsme vystavěli palatinální plochu zubu za pomoci silikonového klíče, na kterou navázaly aproximální stěny (Inspiro Direct, Edelweiss DR, CH). Po doplnění dentinového jádra a aplikaci vestibulární vrstvy skloviny jsme pokračovali úpravou tvaru, artikulací a leštěním.

Pacientka se dostavila na kontrolu za 3 měsíce a za 9 měsíců (obr. 6a), (obr. 6b), (obr. 6c), (obr. 7a), (obr. 7b), (obr. 7c), (obr. 7d), spokojena s výsledným stavem a bez jakýchkoliv komplikací. Pacientka se podle svých slov s novým tvarem zubů sžila během několika dnů od dokončení léčby.

Diskuze a závěr

Během ošetření mladých pacientů musíme brát v úvahu, že protetická práce bude vystavena působení okolních vlivů, ať už chemických, nebo mechanických, po velice dlouhou dobu. Tím se zvyšuje pravděpodobnost selhání a nutnost práci v následujících letech opravit nebo nahradit.

Proto bychom během terapeutické rozvahy měli usilovat o takové řešení, které bude co nejméně invazivní, pokud možno opravitelné a trvanlivé.

Jednokřídlý adhezivní můstek z keramického materiálu nesplňuje kritérium snadné opravitelnosti, ale i přesto se zdá být nejvhodnějším fixním řešením při náhradě chybějícího frontálního zubu a současně přítomných okolních zubů bez kariézních lézí v situacích, kdy není možné či vhodné zavést implantát [6]. Další výhodou je i zachování objemu tvrdých a měkkých tkání v místě chybějícího zubu, což může usnadnit pozdější implantaci.

Přímá fotokompozitní dostavba k úpravě tvaru čípkovitého zubu je pro mladého pacienta nejen jednoduché, minimálně invazivní, ale i snadno opravitelné řešení [13]. Nedochází k redukci tvrdých zubních tkání a přímá dostavba nevylučuje možnost případného zhotovení nepřímé náhrady v budoucnu.

Jednokřídlý adhezivní můstek a přímá fotokompozitní dostavba mohou být při správné indikaci a správném provedení dlouhodobě stabilním řešením některých anomálií počtu a tvaru zubů ve frontálním úseku u dětských a dospívajících pacientů.

Autoři děkují ortodontistovi MUDr. Petru Vinšovi, zubnímu technikovi Antonínu Skokanovi a hygienistce Veronice Týblové za vynikající spolupráci.

Obrazová dokumentace