Souhrn: Autoři formulují na základě existující vědecké dokumentace a vlastní klinické praxe v České republice doporučení pro ošetřování hlubokého zubního kazu. Zabývají se klinickou volbou mezi selektivní a neselektivní exkavací dentinu.

Klíčová slova: zubní kaz, hluboký zubní kaz, zubní dřeň, selektivní exkavace kazu, neselektivní exkavace kazu

Management of deep dental caries

Professional article

Summary: The authors, based on existing scientific evidence and their own clinical experience in the Czech Republic, formulate recommendations for the management of deep dental caries. The paper addresses the clinical decision-making process between selective and non-selective dentin excavation.

Key words: dental caries, deep dental caries, dental pulp, selective caries excavation, non-selective caries excavation

Úvod

Jakkoliv ošetřování zubního kazu patří mezi základní požadované dovednosti zubního lékaře, nepatří tento výkon mezi snadné nebo všeobecně nekomplikované. V přístupech k exkavaci kazu dochází k vývoji určovaném očekáváními pacientů, technickými dovednostmi zubních lékařů, přechodem od amalgámu k jiným výplňovým materiálům a pokračujícím zkoumáním v otázce biologické odezvy zubní dřeně [1].

Kontext

Ve světle recentních vědeckých publikací týkajících se zubního kazu, doporučení odborných společností (ESE [2], AAE [3], IAADR [4], EAPD [5]) i nařízení stavovských organizací (FDI [6], ADA [7]) vnímáme potřebu upřesnění doporučení pro ošetřování hlubokého zubního kazu.

Základní myšlenkou většiny doporučení je akceptace nekompletní (selektivní) exkavace kariézních hmot na straně kavity přivrácené k zubní dřeni jako prevence zásahu na otevřené zubní dřeni, jehož náročnost může vést ke snížené úspěšnosti a potenciálně dalšímu vynucenému zásahu [8].

K uvedené problematice se jednotlivé odborné společnosti staví odlišně. Rozdílnosti jsou způsobeny dedikací ošetření (PZL vs. specialisté) a také charakteristikami cílové skupiny ošetřovaných pacientů (děti vs. dospělí, socioekonomický status, veřejné pojištění vs. přímo hrazená péče, kooperace pacienta s ohledem na míru jeho kognitivních schopností).

Formulace jakéhokoliv doporučení je tedy závislá na těchto zvolených parametrech.

Výchozí úvaha

Během kariézního procesu v tvrdých zubních tkáních dochází k pronikání bakterií do dentinových tubulů a následně do zubní dřeně. Tento proces je doprovázen zánětlivou odezvou v zubní dřeni již v počátečním stadiu penetrace do dentinu, dokonce již při demineralizaci skloviny. Pulpodentinový orgán vitálního zubu disponuje reparativními procesy, tvorbou terciárního dentinu (reaktivního a reparativního). Kariézní destrukce skloviny a dentinu je doprovázena zhoršením mechanických vlastností zubu.

Během exkavace zubního kazu blízkého dřeni hrozí, že bude otevřena dřeňová dutina kvůli pronikajícímu kazu nebo kvůli iatrogennímu poškození. Toto riziko je největší v situaci primárního kazu u mladého jedince.

Otevření dřeňové dutiny zubním lékařem bez adekvátního vybavení a zkušenosti je zatíženo vyšším rizikem nevratného poškození zubní dřeně, vynuceného endodontického ošetření a v konečném důsledku i možnou předčasnou ztrátou zubu nebo jeho funkce.

Základním krokem léčby zubního kazu je odstranění infikované a strukturně poškozené tkáně. V indikovaných případech je ale možné upřednostnit zachování vitální dřeně omezením metabolismu kazivé léze (caries control) před kompletní exkavací (caries elimination) do tvrdého dentinu [9, 10].

Slovníček

• Primární dentin: vzniká činností odontoblastů před erupcí zubu do dutiny ústní.
• Sekundární dentin: tvoří se z odontoblastů po erupci zubu po celou dobu vitality odontoblastů.
• Terciární dentin: vzniká na základě externího dráždění (otěr, kaz, termické podněty). Pokud vzniká z vitálních odontoblastů, jde o dentin obranný. Pokud je po odumření původních odontoblastů tvořen aktivitou tzv. odontoblast-like-cell, jde o dentin reparativní. Míra organizace dentinových tubulů terciárního dentinu je nepřímou úměrou rychlosti podnětu [11].
• Hluboký kaz: kaz zasahující do vnitřní 1/4 dentinu s přítomnou viditelnou mineralizovanou zónou (kaz aproximální nebo okluzní plochy). Riziko expozice dřeně při kompletní exkavaci.
• Extrémně hluboký kaz: kaz zasahující radiologicky do zubní dřeně (kaz aproximální nebo okluzní plochy). Expozice dřeně při kompletní exkavaci je vysoce pravděpodobná.
• Měkký dentin: lze bez námahy exkavovat ručním exkavátorem.
• Pevný dentin: nelze snadno exkavovat ručním exkavátorem.
• Tvrdý dentin: zdravý, odolávající pronikání sondy či poškrábání.
• Neselektivní exkavace: kompletní odstranění kariézních hmot do tvrdého dentinu.
• Selektivní exkavace do měkkého dentinu: ponechání měkkého dentinu na pulpální stěně kavity. Periferie kavity je exkavována do tvrdého dentinu.
• Selektivní exkavace do pevného dentinu: ponechání pevného dentinu na pulpální stěně kavity. Periferie kavity je exkavována do tvrdého dentinu.
• Nepřímé překrytí dřeně: aplikace biokompatibilního materiálu na velmi tenkou vrstvu tvrdého dentinu.
• Jednofázová selektivní exkavace kazu (do měkkého nebo pevného dentinu).
• Odložená exkavace: dvoufázový výkon. V první návštěvě selektivní exkavace do měkkého dentinu. S odstupem měsíců až let druhý výkon s exkavací do pevného nebo tvrdého dentinu.
• Výkony se zachováním zubní dřeně (angl. Vital Pulp Therapy, VPT): výkon prováděný s cílem zachovat zdravotní stav zubu i všechny jeho funkce.
• Přímé překrytí dřeně (PPD): aplikace biokompatibilního materiálu v aseptických podmínkách na odhalenou zubní dřeň. Okamžitá rekonstrukce zubu.
• PPD, tř. I: preoperativně bez kazivé léze. Poranění traumatem nebo iatrogenní poškození.
• PPD, tř. II: preoperativně hluboký kaz nebo extrémně hluboký kaz. Perforace oblastí kontaminovaných mikroorganismy. Zásah spojený s dezinfekcí a ošetřením exponované zubní dřeně biokompatibilním materiálem.
• Parciální pulpotomie: odstranění patologií změněné části korunkové dřeně a aplikace biokompatibilního materiálu.
• Hluboká pulpotomie: kompletní odstranění korunkové dřeně a aplikace biokompatibilního materiálu.
• Pulpektomie: odstranění dřeně z korunkové i kořenové části zubu. Následuje endodontické ošetření.

Obrazová dokumentace: viz (obr. 1, obr. 2, obr. 3, obr. 4).

Doporučení pro asymptomatické zuby

V případě asymptomatických zubů s kazem dentinu je doporučeno postupovat podle následujících pokynů:

1. hodnoťte rozsah kazivé léze na intraorálním rentgenovém snímku,

2. zajistěte bezbolestnost výkonu, pracujte s úzkostí pacienta,

3. zachovávejte maximum zdravých zubních tkání,

4. pokud je to třeba pro zachování vitality dřeně, je možno ponechat pouze na pulpální stěně v omezeném rozsahu i měkký dentin,

5. zajistěte dokonalý okrajový uzávěr tím, že umístíte periferie kavity do zdravé tkáně (tvrdý dentin, sklovina).

Ad 1.

Interproximální intraorální snímek (bite-wing) je standardní součást preventivní péče. V případě hlubokého a extrémně hlubokého kazu je vhodné doplnit o periapikální projekci, ideálně paralelní technikou.

Pokud z jakéhokoliv důvodu není intraorální rentgenový snímek k dispozici, je lepším řešením použít snímek extraorální (OPG) než nemít RTG vyšetření vůbec.

Ad 2.

Prioritou je zajištění bezbolestnosti výkonu a v případě potřeby ošetření strachu či úzkosti v souladu s pravidly evropského stomatologického curricula [12].

Ad 3.

Pokud to není nezbytné pro lepší dostupnost kazivého ložiska, neodstraňujeme žádný mineralizovaný dentin či sklovinu.

Ad 4.

V situacích, kdy je perforace kariézním dentinem do zubní dřeně nežádoucí z důvodu horší spolupráce pacienta nebo menší klinické zkušenosti ošetřujícího, je možné ponechat striktně na pulpální ploše kavity pevný nebo dokonce měkký dentin. Všechny ostatní plochy musejí být standardně exkavovány do tvrdého dentinu [13, 14]. Tento klinický postup je zamýšlený jako prevence nežádoucích komplikací (nekróza zubní dřeně) vedoucích ke zhoršení dlouhodobé prognózy zubu.

Výše popsaný postup nabízí technicky jednodušší typ ošetření hlubokého kazu s nižším rizikem okamžitého zákroku na zubní dřeni. Volba provedení kompletní exkavace vyžaduje připravenost ošetřujícího (znalosti, zkušenosti a vybavení) na zásah na živé zubní dřeni.

Ad 5.

Ponechání jiného než tvrdého dentinu na jiných než pulpálních plochách kavity je chyba vedoucí k nedostatečnému okrajovému uzávěru a následně nižší životnosti výplně [9, 15].

Doporučení pro symptomatické zuby

Přítomnost symptomů poškozené zubní dřeně, zejména spontánní bolest nebo prolongovaná a zvýšená bolest na studený termický stimul, již prakticky vylučuje zásah bez otevření zasažené dřeňové dutiny. Dle současné nomenklatury jde o ireverzibilní zánět zubní dřeně, který se řeší standardně pulpektomií, případně extrakcí postiženého zubu. S pokročilou implementací zvětšovacích pomůcek a větší preferencí zachování vitálních zubů je akcentováno využití tzv. vital pulp therapy, tedy výkonu zaměřeného na zachování vitality zubu a jeho funkcí.

Volba výkonu bude záviset na typu zubu, rozsahu defektu, spolupráci pacienta, ale významně též na zkušenosti zubního lékaře.

Výkony proveditelné u symptomatického zubu jsou:

1. parciální pulpotomie

2. hluboká pulpotomie

3. pulpektomie

4. extrakce zubu

Diskuze

Doporučení není dogma

Považujeme za důležité uvést, že výše popsaný postup není ani univerzálním řešením pro všechny kazivé léze, ani není univerzálním doporučením se stejným dopadem na všechny zubní lékaře. Kompletní exkavace zubního kazu v situaci bez ohrožení vitality zubní dřeně je metodou volby.

Dočasný vs. stálý chrup

Doporučení lze aplikovat na všechny zuby dočasné i stálé. Nejdůležitější dopad ale má jeho aplikace na stavy, kdy by potenciální perforace do dřeňové dutiny měla zásadní dopad na další prognózu zubu:

• stálé zuby s nedokončeným vývojem kořene,
• stálé zuby u dětí a handicapovaných s limitovanou úrovní spolupráce,
• dočasný chrup.

Primární vs. sekundární/recidivující kaz

Klinicky je velmi obtížné odlišení primárního zubního kazu stálého zubu a zdravého dentinu v blízkosti dřeně v krátké době po prořezání zubu (do 10 let věku). Vysoce tubularizovaný dentin bez reparativní tmavé tkáně a rozsáhlá dřeňová dutina vyžadují maximální soustředění a spolupráce v tomto věku není vždy ideální. Selektivní exkavace do měkkého dentinu, zajištění stability výplně periferní exkavací do tvrdého dentinu a zhotovení výplně (např. ze skloionomerního cementu s vysokým obsahem fluoridů) zajistí:

• zastavení progrese onemocnění,
• tvorbu sekundárního a případně terciárního dentinu redukujícího rozsah dřeňové dutiny,
• remineralizaci části demineralizovaných tkání.
  V případě nedostatečné spolupráce pacienta se nabízí možnost využití dlouhodobě provizorního materiálu typu skloionomerní cement a odložení zhotovení definitivní výplně (a to nejdříve za 6 měsíců).

„Odložená exkavace“

V klinické praxi dochází často u dospělých pacientů k revizi selhávajících výplní. Pod těmito výplněmi bývá nezřídka ponechaný měkký dentin, ale za dobu existence předchozí rekonstrukce došlo k vytvoření bariéry sekundárního a terciárního dentinu [16, 17]. Takový výkon by šlo klasifikovat jako nezamýšlenou odloženou exkavaci. Při tomto výkonu je riziko perforace do dřeňové dutiny nižší, a to i v případě exkavace do tvrdého dentinu (obr. 5).

Závěr

Jakkoliv je exkavace kariézního dentinu nejběžnějším výkonem zubního lékaře, je třeba jejímu klinickému provedení věnovat maximální úsilí.

Výsledek správně zvolené a provedené exkavace může ovlivnit zachování vitality zubu.

Obrazová dokumentace