Souhrn: Zcela racionální pojem „tabáková epidemie“ reflektuje masové rozšíření tabákových výrobků, které započalo v průběhu 20. století. V dnešní době je na závislost na tabáku nahlíženo jako na chronické, recidivující onemocnění, kterému lze vhodně aplikovanými preventivními postupy předcházet. Metodou krátké intervence a informováním pacienta o možnostech cílené léčby může stomatolog přispět k úspěšné terapii řešené závislosti. Cílem předloženého sdělení je informovat praktické zubní lékaře o vybraných faktech ve vztahu tabáku a zdraví, nastínit problematiku snížení rizika užívání tabáku (z angličtiny tobacco harm reduction) a prezentovat efektivní způsob komunikace mezi lékařem a pacientem-kuřákem.

Klíčová slova: cigarety, kouření, ústní sliznice, poradenství, terapie, závislost na tabáku

Tobacco-dependent patient in detal office

Professional article

Summary: The entirely rational term ‚tobacco epidemic‘ reflects the mass spread of tobacco products that began during the 20th century. Nowadays, tobacco dependence is considered to be a chronic, relapsing disease that can be prevented by appropriate approaches. The dentist can play an important role in the treatment of the patient with tobacco dependence. Through brief intervention and by informing the patient about the treatment options for tobacco dependence, the dentist can make a significant contribution to the successful treatment of discussed dependence. The aim of the report is to increase awareness of tobacco dependence among dentists, to outline the issue of tobacco harm reduction and to present an effective method of communication between the medical doctor and the patient-smoker.

Key words: cigarettes, counselling, oral mucosa, smoking, therapy, tobacco dependence

Úvod – Závislost na tabáku

Závislost na tabáku je chronické onemocnění se dvěma základními složkami – behaviorální/psychosociální a fyzickou závislostí na nikotinu [1]. Tabák je možné přijímat několika způsoby, nejčastějším způsobem jeho užívání je stále kouření cigaret.

Zdraví poškozuje zejména cigaretový kouř, který obsahuje zhruba 7000 sloučenin [2]. Jednotlivé složky cigaretového kouře mají různý stupeň nebezpečnosti pro organismus. Uvádí se, že desítky substancí cigaretového kouře mají kancerogenní účinky, zatímco toxických složek kouře je několik stovek [3]. Nikotin není kancerogen, jedná se o alkaloid, který vytváří závislost [4]. V malém množství má účinky stimulační, podporující bdělost, zvyšující srdeční aktivitu a na základě podpory střevní motility figuruje i jako poměrně účinné anorektikum. Efekt tohoto alkaloidu je vyvolán vazbou na nikotinové receptory. Po vazbě nikotinu na zmíněné receptory dochází k vyplavení dopaminu, což vyvolává krátkodobý pocit uvolnění, relaxace a pohody [5]. Naprostá většina kuřáků je závislá na nikotinu, což podmiňuje nutnost dodání jeho potřebného množství tak, aby došlo k obsazení zmnožených receptorů [5]. Abstinenční příznaky po vysazení tabáku (nevolnost, nespavost, podrážděnost apod.) jsou, zjednodušeně řečeno, vyvolány nedodáním potřebného množství nikotinu.

Kouř produkovaný při spalování tabáku obsaženého v doutnících má v porovnání s cigaretou zásaditější pH, nikotin je vstřebáván přímo ústní sliznicí [6]. Kuřák tedy nepotřebuje kouř z doutníku vdechnout do plic jako kuřák cigaret. Platí, že zdravotní rizika u kuřáků doutníků (stejně jako u kuřáků dýmek) jsou z celosvětového hlediska spíše podceňována, a to navzdory faktu, že kouř doutníků obsahuje vysokou koncentraci kancerogenních a toxických substancí. Kuřáci doutníků mají prakticky obdobné riziko vzniku nádorového onemocnění dutiny ústní a jícnu jako kuřáci cigaret [6].

Kouření vodní dýmky je opředeno mnohými mýty. Principem vodní dýmky je vdechování kouře, který prochází vodou. Kouř vzniká doutnáním uhlíku na speciální tabákové placce. Existují nesprávné domněnky, že vdechováním kouře „přes vodu“ se kouř pročistí a je tedy méně nebezpečný [6]. Ve vodní lázni se ale kouř pouze ochladí, což podmiňuje i snadnější vdechnutí většího objemu kouře. Nekvalitní proces pyrolýzy s uvolněním oxidu uhelnatého a dalších toxických sloučenin podmiňuje zdravotní rizika způsobená kouřením vodní dýmky [7]. Je popisováno i riziko přenosu některých infekcí z důvodu sdílení vodní dýmky. Zmíněné riziko přenosu infekcí je uváděno i v případě, že se náustek vodní dýmky mění [8]. Tabákové směsi pro vodní dýmky mohou obsahovat řadu pesticidů a herbicidů, které mohou dále zvyšovat zdravotní rizika [9].

Bezdýmný tabák rozhodně není neškodný, ač při jeho užívání nedochází k procesu spalování. Tato forma užívání tabáku zahrnuje širokou škálu výrobků (žvýkací tabák nebo tabák porcovaný, tzv. „moist snuff“ nebo švédský „snus“) a v porovnání s cigaretami je v České republice méně rozšířena. Je třeba upozornit, že bezdýmný tabák není jednotný pojem a v rámci tohoto názvu se rozlišuje několik různých výrobků s variabilním vlivem na zdraví [6]. Švédský snus není pravděpodobně lokálně kancerogenní, ale většina porcovaného tabáku přináší zdravotní rizika, mimo jiného i pro karcinom pankreatu [6]. Užívání žvýkacího tabáku může vést ke vzniku gingiválních recesů, uváděno je i riziko nádorového onemocnění dutiny ústní či bílých ploch (keratóz) na ústních sliznicích [10].

Vybrané projevy na ústních sliznicích u pacientů závislých na tabáku

Mezi benigní nálezy na sliznicích dutiny ústní u pacientů závislých na tabáku patří pigmentace ústních sliznic (gingivy, bukálních sliznic atd.), které jsou odborné veřejnosti známé pod názvem kuřácká melanóza (obr. 1).

Difúzní benigní hyperkeratotické projevy s patrnými dilatacemi vývodů zánětlivě změněných palatinálních slinných žláz jsou sdruženy pod názvem palatinální leukokeratóza (obr. 2). Etiologicky se u této diagnózy zvažuje především tepelná iritace patrové sliznice kouřem, a to zejména kouřem vzniklým z dýmek, u kterého je, v porovnání s kouřem z cigaret, předpokládána vyšší teplota [11].

Zmíněné nezhoubné projevy na patrové sliznici je třeba odlišit od slizničních změn, jež vznikají na patře u kuřáků praktikujících tzv. reverzní kouření (reverse smoking – technika kouření využívaná nejvíce v Jižní Americe a jihovýchodní Asii), při kterém je zapálený konec cigarety vkládán do úst. Odborníci řadí keratózu patrové sliznice u reverzního kouření do skupiny tzv. potenciálně maligních onemocnění dutiny ústní (z angličtiny Oral Potentially Malignant Disorders – OPMD's) [12].

U kuřáků cigaret je popisována častěji xerostomie [13]. Souvislost kouření cigaret s orální kandidózou je diskutována. V etiologii kvasinkové infekce dutiny ústní se může uplatnit oxidativní stres, narušení celistvosti epiteliální bariéry ústních sliznic, kdy důsledkem je tzv. shift v orální mikrobiotě ve smyslu zvýšeného zastoupení některých mikroorganismů včetně Candida spp [14].

Orální leukoplakie (obr. 3) se řadí mezi OPMD´s [12]. Stomatologům je známá souvislost kouření s rizikem dlaždicobuněčného karcinomu dutiny ústní (obr. 4).

Základní fakta o závislosti na tabáku

Neexistuje pojem bezpečná cigareta, stejně jako neexistuje bezpečný počet cigaret. Každá cigareta poškozuje.

Mentolové i slim cigarety jsou příkladem poměrně úspěšného využívání důvěry spotřebitelů. V roce 2020 vstoupil v platnost pro všechny státy Evropské unie plošný zákaz prodeje cigaret s mentolem [15]. Prokázalo se totiž, že daná látka zvyšuje vstřebávání některých látek z cigaretového kouře, a tedy nesnižuje rizikovost kouření [6]. Na základě poměrně efektivního snížení iritace dýchacích cest cigaretovým kouřem docházelo pouze k ovlivnění chladových receptorů a kuřák paradoxně vdechl větší objem kouře [6].

Tabákový průmysl cílí produkci slim cigaret zejména na ženskou populaci, kdy využívá trendu štíhlosti, který je i součástí samotného názvu [6].

Nařízení o nekuřáckých prostorech má své opodstatnění. Po zavedení nekuřáckých prostor došlo například ke snížení hospitalizací pro akutní kardiovaskulární komplikace [16]. Na základě současných vědeckých poznatků je zřejmé, že zdravotní rizika vyplývající z kouření cigaret se týkají nejen kuřáků, ale i nekuřáků.

Tzv. kouření z druhé ruky (secondhand smoking, pasivní kouření) je označení pro vdechování kouře osobou, která nekouří. Kouř je produkovaný spalováním cigarety kuřáka, který kouří v blízkosti dotyčného nekuřáka. Kouření z druhé ruky vede ke zdravotním komplikacím nekuřáka (astma bronchiale, otitis media u dětí apod.) [17]. Kouření z třetí ruky (thirdhand smoking) popisuje ulpívání látek z cigaretového kouře na površích, typicky na nábytku, povlečení či závěsech [18]. Produkty spalování tabáku se nacházejí i na kůži či ve vlasech kuřáků. Zdravotní rizika plynoucí z kouření z třetí ruky jsou dále studována [18].

Snížení rizika užívání tabáku

Problematika snížení rizika užívání tabáku (z angličtiny tobacco harm reduction) je extrémně kontroverzním tématem medicíny [5]. Nové tisíciletí přineslo i některé nové typy výrobků, které se snaží vyhovět požadavku na snížení zdravotních rizik vyplývajících z cigaretového kouře. S ohledem na fakt, že se v porovnání s cigaretami jedná o nové typy výrobků, naprostá většina otázek týkajících se mimo jiného i dopadu níže uvedených výrobků na orální zdraví, není stále zodpovězena.

Zahřívání, nikoliv spalování tabáku, je podstatou zařízení typu IQOS, GLO a Ploom [5]. Uvedené výrobky často bývají pacienty mylně považovány za elektronickou cigaretu. Systém IQOS a jemu podobné se ale od elektronické cigarety liší nejen designem, ale především mírou rizika pro pacienta a samotným rizikem vzniku závislosti. Uvádí se, že u pacientů užívajících IQOS se může, při porovnání s klasickými cigaretami, vyvinout stejný nebo ještě silnější stupeň závislosti na tabáku [19].

Elektronická cigareta obsahuje tekutinu s obsahem různých látek, zejména glycerolu, propylenglykolu a chuťových aditiv [5]. Není pravidlem, že by každá elektronická cigareta musela obsahovat nikotin. Oproti standardním cigaretám má samozřejmě elektronická cigareta určité výhody (prakticky nulové nebo minimální riziko vyplývající z pasivního kouření, absence kouře a hoření apod.) [20], nevýhodou je mnohdy ne zcela jasné složení látek, které se přidávají jako chuťová korigencia [5]. Po zahřátí elektronické cigarety na 100 – 150 °C dochází ke vzniku aerosolu [6]. V souvislosti s negativním ovlivněním zdraví je diskutováno o látkách (zejména aldehydech), které vznikají při zahřátí zmíněné tekutiny na uvedenou teplotu [5].

Současné léčebné možnosti závislosti na tabáku

Úspěšná léčba závislosti na tabáku je postavena nejen na lécích sloužících k potlačení abstinenčních příznaků (náhradní nikotin, parciální agonisté nikotinových receptorů vareniklin nebo cytisin, případně vybraná antidepresiva – nortryptilin), ale i na dosažení změny životního stylu pacienta [21, 22, 23, 24]. Odborníci ve specializovaných centrech pro léčbu závislosti na tabáku pacientům doporučují nejen farmakoterapii, která může významně ulehčit celý proces odvykání, ale součástí intenzivní léčby v těchto centrech je i psychobehaviorální intervence [25]. Cílem celého léčebného procesu je tedy nejen potlačit abstinenční příznaky, ale i změnit naučené chování pacienta-kuřáka.

Center pro odvykání kouření je v České republice více než 40 [5, 25]. Mimo uvedená specializovaná odvykací centra je možné pacienty odeslat i do vybraných lékáren, které disponují vyškolenými pracovníky, kteří jsou schopni kvalitně pacientovi pomoci v nesnadném procesu odvykání. Některé adiktologické ambulance jsou schopné nabídnout léčbu závislosti na tabáku [26]. Seznam pracovišť, na něž je možné se v případě potřeby obrátit, je k dispozici na internetovém odkazu www.slzt.cz. Pacient musí mít o léčbu závislosti na tabáku zájem a musí být k léčbě motivovaný.

V praxi stomatologa může být účelná metoda krátké intervence [25]. Zkratka DIK je označením pro tři základní kroky v intervenci: Dotaz, Intervenci a Kontakty. Pacient je lékařem a/nebo zdravotní sestrou dotázán, zda kouří cigarety (Kouřil/a jste někdy? Víte, kdy jste měl/a poslední cigaretu?) či užívá jinou formu tabáku [5]. Zdravotnickým pracovníkem je zaznamenána odpověď v podobě druhu a frekvence užívání tabákového výrobku. Zdravotnický pracovník doporučí kuřákovi přestat kouřit („Přestat kouřit je to nejlepší, co můžete udělat pro své zdraví“), poté informuje pacienta o možnostech odborné léčby a předává kontakty na specializovaná pracoviště zaměřená na léčbu závislosti na tabáku (viz internetové stránky www.slzt.cz) [21, 25].

„Připravte si nekuřácká řešení pro kuřácké situace“

Pokud pacienta čekají situace, ve kterých běžně kouřil, je vhodné, aby se na tyto situace předem připravil [25]. Najít nekuřácká řešení pro „kuřácké situace“ může významně pomoci při samotném procesu odvykání. Pro pacienta, který chce přestat kouřit, je důležité při „kuřácké situaci“ (například při pití kávy) nahradit požitek z cigarety něčím, co je mu příjemné. Některým může pomoci připravit si kávu jiným způsobem či nahradit kávu zeleným čajem. Získání nového stimulu (například chuťového) může přerušit určitý vzorec naučeného chování, který kuřák aplikuje pro řadu situací, včetně typicky „kuřáckých“.

Přerušení rituálu, který byl vybudován pro některé „kuřácké situace“ (například pití kávy a současně kouření cigaret apod.) je podstatné a lze jej prakticky demonstrovat i na dalším příkladě. Pokud si kuřák zapálí cigaretu při čtení novin a pití kávy, lze kávu nahradit například čerstvým pomerančovým džusem a současně změnit periodikum (získání „jiného“ stimulu). Tabákové výrobky by neměly být v dosahu pacienta-přestávajícího kuřáka jak v domácím, tak i pracovním prostředí. Léčba závislosti na tabáku vyžaduje podporu členů rodiny i dalších blízkých osob, které je vhodné případně požádat, aby mimo jiného nenechávali tabákové výrobky ve společné domácnosti a neužívali žádnou formu tabáku v blízkosti dotyčného, který se snaží přestat kouřit [21, 25].

Závěr – Take home message

Praktický zubní lékař ve své praxi běžně ošetřuje pacienty, kteří kouří cigarety či užívají jinou formu tabáku. Dostatečné poučení a motivace pacienta k léčbě závislosti na tabáku je základním předpokladem úspěchu celé terapie. Je na zcela autonomním rozhodnutí dotyčného, zda takovou terapii podstoupí. Stomatolog může i krátkou intervencí přispět ke zvýšení motivace pacientů a informovanosti laické veřejnosti o možnostech odborně vedené léčby závislosti na tabáku.

Poděkování

Za komentář k obsahu předloženého sdělení autorka děkuje as. RNDr. Štěpánu Podzimkovi, Ph.D. Za cenné připomínky autorka děkuje as. MUDr. Radce Čermákové z Oddělení orální medicíny Stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha a odb. as. MUDr. Ladislavu Korábkovi, CSc., MBA. Autorka dále děkuje prof. MUDr. Evě Králíkové, CSc., Bc. Vladislavě Felbrové, Stanislavě Kulované a dalším specialistům z Centra pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha za rady udělené při přípravě textu a za příkladnou práci s pacienty závislými na tabáku.

Obrazová dokumentace