Souhrn: Vznik parodontálních defektů na distální ploše druhých molárů (M2) je jednou z pozdních komplikací extrakce třetích molárů (M3). Tyto specifické parodontální defekty bývají součástí generalizovaného postižení parodontu, stejně tak se vyskytují i lokalizovaně jako jediné defekty u daného pacienta. Cílem tohoto článku je upozornit na rizikové faktory vzniku parodontálních defektů po extrakci M3 tak, aby mohly být včas rozpoznány a minimalizovány. Dále se článek věnuje možnostem různorodých preventivních opatření. Žádný z takových postupů není považován za standardní, a proto je nutné se zaměřit spíše na jednotlivé dílčí faktory. Těmi nejvýznamnějšími jsou: uložení M3, průběh extrakce, ošetření extrakční rány, adjuvantní antimikrobiální terapie, stav parodontu, orální hygiena pacienta či jeho věk.

Klíčová slova: extrakce, třetí molár, parodontitida, parodontální kapsa

Periodontal pocket as a result of third molar extraction

Review article

Summary: The development of periodontal defects on distal surface of the second molars (M2) is one of the late complications following the extraction of the third molar (M3). These specific periodontal defects may either be part of generalized periodontal disease or occur locally as the only defects in the patient. The aim of this article is to draw attention to risk factors for periodontal defects after M3 extraction, so they can be recognized and minimalized in time. The article also deals with the possibilities of various preventive measures. Currently, there is no procedure considered standard. Therefore, it is necessary to focus more on individual sub-factors. The most important factors include: position of the M3, course of the extraction, treatment of the extraction wound, adjuvant antimicrobial therapy, periodontal status, patient's oral hygiene, and his or her age.

Key words: extraction, wisdom tooth, periodontitis, periodontal pocket

Úvod

Parodontitida je chronické zánětlivé onemocnění, které je spojeno s destrukcí závěsného aparátu zubu a může vyústit až v jeho ztrátu [1]. Parodontální defekty se vyskytují generalizovaně nebo lokalizovaně. Zvláštním případem lokalizovaných defektů jsou parodontální defekty distálně u druhých molárů (M2) související s extrakcí molárů třetích (M3). Pro svoji specifickou etiologii jsou takové případy vyňaty z obecné definice parodontitidy a mnohdy s generalizovaným postižením parodontu nesouvisí [1].

Třetí moláry bývají posledními zuby stálé dentice, které u člověka prořezávají. Jejich uložení a anatomie jsou značně variabilní. Právě uložení a prořezávání M3 bývá příčinou potíží nebo nepříznivých stavů, které následně mohou vést k jejich extrakci. Jak přítomnost M3, tak jeho extrakce mohou negativně ovlivňovat parodont sousedního M2 [2].

Výskyt parodontálních defektů u M2 je závislý na mnoha faktorech souvisejících právě s uložením M3, jejich extrakcí, následnou péčí i dalšími celkovými faktory. Pokud je pacient v parodontologické péči, může být defekt včas odhalen a léčen. Tyto parodontální defekty se však objevují i u pacientů bez známek generalizovaného postižení parodontu, často v mladém věku a jako jediné lokalizované defekty. Mladí pacienti nejsou typickými parodontologickými pacienty, a proto u nich takové defekty mohou být snadno přehlédnuty. Projevy poškození parodontu M2 jsou z počátku nespecifické a mírné, s postupující progresí se ale pozvolna objevují subjektivní potíže. Zejména při nedostatečné úrovni ústní hygieny se pak defekty prohlubují. Molárová oblast bývá špatně přístupná i při jinak dobré úrovni ústní hygieny, a proto mohou defekty snadno progredovat a vyústit až ve ztrátu M2.

Rizikové faktory

Uložení třetího moláru

Vzhledem ke vztahu k prostředí dutiny ústní rozeznáváme M3 prořezané, semiretinované, nebo retinované. Všechny typy uložení M3 můžou ovlivňovat parodont M2. U retinovaných M3 však bývá poškození parodontu M2 závažnější [3]. Výskyt retence M3 v populaci je v celosvětovém průměru 24 %, přičemž výrazně vyšší je výskyt retence v dolní čelisti, a to cca 58 % [4].

Na základě sklonu dlouhé osy M3 vzhledem k dlouhé ose M2 rozdělujeme M3 dle Winterovy klasifikace [5] na: vertikálně uložené, mezioangulované, horizontálně uložené, distoangulované, transverzální a inverzní. Nejvyšší riziko poškození parodontu sousedního zubu je přisuzováno mezioangulovaným a horizontálně uloženým M3 (obr. 1) [6]. Na hongkongské populaci byl až v 67 % případů extrahovaných mezioangulovaných dolních M3 pozorován výskyt kapsy u M2 6 – 36 měsíců po extrakci [2]. Vysvětlením pro to je těsný kontakt M3 s periodonciem M2 a možný vznik prostoru mezi oběma zuby, který může být osídlen biofilmem. Radiolucence mezi korunkou M3 a distální stranou kořene M2 bývá známkou zánětu, který je rizikovým faktorem vzniku parodontálního defektu M2 [2].

Rovněž hloubka uložení M3 hraje svou roli při vzniku následného postižení parodontu sousedního zubu. U spíše povrchově uložených M3 dochází po jejich extrakci k menší ztrátě alveolární kosti s menším rizikem rozvoje postižení M2 [7].

Parodontologický status druhého moláru před výkonem

Parodontální poškození na distální ploše M2 může být přítomno již před extrakcí M3, a to jak u prořezaných, tak u neprořezaných M3. U prořezaných M3 hraje roli velikost interdentálního kostního septa a mezizubního prostoru – tzv. dentální interval. Široký dentální interval u prořezaných M3 v dolní čelisti vede k vyššímu riziku váznutí potravy a následnému poškození parodontu M2. Naopak úzký dentální interval může být také rizikový, protože je spojován s rychlejší progresí hlubších parodontálních defektů [3]. Při výskytu parodontálního defektu již před extrakcí je větší riziko jeho perzistence po ní [8]. K posouzení rizika je tedy vhodné před každou extrakcí M3 vyšetřit stav parodontu M2 rentgenologicky a klinicky – zejména hloubku sondáže, přítomnost krvácení po sondáži, nebo purulentní exsudace.

Věk a celkový stav parodontu

Pokud je extrakce prováděna v nižším věku (do 25 let), předpokládá se dobré hojení parodontu. Dokonce pokud existoval u těchto mladých pacientů před extrakcí M3 parodontální defekt u M2, není vyloučeno jeho spontánní zhojení [9]. U pacientů ve vyšším věku je šance na spontánní zhojení nižší, zvláště pak při současném výskytu parodontitidy. Ti, kteří mají v anamnéze parodontitidu, mají 41× vyšší riziko nálezu parodontálních defektů na distální ploše M2 po extrakci M3 [10].

Dentální hygiena

Hygiena pacienta hraje významnou roli v parodontálním zdraví. Péče o M3 bývá často náročná, tím spíše v případě nepravidelného uložení nebo semiretence. To může následně vést k poškození parodontu nejen u M3, ale i u M2. Pravidelnou profesionální dentální hygienou a používáním správných pomůcek lze zlepšit úroveň ústní hygieny, a tím snížit riziko poškození parodontu [11].

Průběh extrakce a design laloku

Extrakce M3 může být chirurgická, nebo prostá, v závislosti na uložení a stavu M3. Měli bychom však mít na paměti, že „každé odklopení mukoperiostálního laloku aktivuje činnost osteoklastů, tedy dochází k určité ztrátě kosti, a každý sulkulární řez vede k poškození periodontálních ligament“ [12]. Pokud je to možné, jako například u prořezaných a některých semiretinovaných M3, je lepší se odklopení mukoperiostálního laloku vyhnout. Dalším benefitem tzv. prosté extrakce je menší pooperační bolestivost, otok a také menší riziko ztráty attachmentu u M2 [13].

U plně retinovaných M3 se odklopení mukoperiostálního laloku vyhnout nelze. S ohledem na prevenci poškození parodontu M2 bylo zkoumáno několik přístupových řezů, potažmo laloků. Mezi nejčastěji používané, a tedy i porovnávané, patří trojúhelníkový lalok (hokejkový řez), obálkový lalok (Koernerův řez) a modifikovaný trojúhelníkový lalok (modif. Szmydův lalok, paramarginální lalok) (obr. 2).

Ve většině studií jsou jednotlivé řezy porovnávány u pacientů mladých, bez poškození parodontu a celkově zdravých. U tohoto typu pacientů nebyl prokázán signifikantní vliv volby řezu při extrakci M3 na stav parodontu M2 po extrakci [12, 14 – 18]. V případě pacientů, u kterých byla distálně u M2 předextrakční hloubka sondáže  7 mm, měl ve smyslu zisku attachmentu a redukce hloubky sondáže po 24 měsících od extrakce nejlepší výsledky trojúhelníkový lalok [19].

Vliv sutury na hojení parodontu M2 není příliš prozkoumán. Z omezených zdrojů lze usuzovat, že větší přínos pro zdraví parodontu má použití závěsných stehů namísto jednoduchých [20, 21].

Ošetření extrakční rány

Exkochleace lůžka a toaleta rány jsou základními opatřeními k prevenci komplikací po extrakci. Dále mohou být do extrakční rány aplikovány nejrůznější materiály. Tyto materiály slouží buď jako mechanická bariéra, která brání vniknutí potravy a rozvoji infekce, nebo mívají další specifické účinky na hojení.

Jedním z běžně používaných materiálů jsou kolagenní čepy. Jejich hlavní výhodou je mechanická zábrana váznutí stravy v ráně a podpora hemostázy. Při srovnání extrakce M3 s použitím kolagenního čepu a bez něj však nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl ve stavu parodontu M2 [22].

Další možností, jak příznivě ovlivnit stav parodontu M2, by mohla být aplikace augmentačního materiálu do extrakční rány. Takové techniky se běžně používají v parodontologii při ošetření vertikálních defektů. Podobným typem defektu je i extrakční rána. Použít lze jak materiály autologní – autologní dentin nebo PRF, tak také xenogenní – kostní xenograft a/nebo kolagenní membrána. Použití autologního dentinu, nebo xenograftu s/bez kolagenní membrány zlepšuje stav parodontu a snižuje hloubku sondáže u M2 [23]. U zdravých mladých pacientů nelze jednoznačně augmentační techniky doporučit vzhledem k dobrému potenciálu k hojení i bez použití augmentačních materiálů, který převažuje nad nezanedbatelným rizikem infekce augmentačního materiálu v případě jeho expozice [24]. Nevýhodou augmentačních technik je také finanční a časová náročnost ošetření [21].

Pooperační opatření

Mimo běžná poextrakční doporučení jsou používány také lokální a systémové prostředky, které mají zlepšit hojení extrakční rány a zabránit komplikacím, jakými jsou infekce lůžka, suché lůžko, hematom, kontraktura či problémy s otevíráním úst. Z lokálních prostředků je nejčastěji doporučován výplach chlorhexidin diglukonátem (CHX). Ten se nejčastěji používá v koncentraci 0,2 % 2× denně po dobu 14 dní. Toto opatření je obecně používané. Navržena a hodnocena byla také možnost peroperační intraalveolární aplikace kyseliny hyaluronové nebo CHX oproti kontrolní skupině [25]. Z výsledků vyplývá lepší hojení v prvních 24 h po extrakci, po 48 h už je lepší stav jen ve skupině s CHX a v dalších hodinách po extrakci se rozdíly ztrácí. Mezi systémové prostředky patří zejména podání antibiotik. Čistě profylaktické použití antibiotika u systémově zdravých pacientů však nepřináší lepší průběh a výsledky hojení. Proto profylaktické použití antibiotik nelze plošně doporučit [26].

Preventivní opatření

K prevenci vzniku parodontální kapsy u M2 po extrakci M3 přispívá jak včasná identifikace rizikových faktorů a jejich potlačení, tak různá preventivní opatření aplikovaná před extrakcí, během výkonu, nebo během hojení rány. V sekundární prevenci pak hraje velký význam včasný záchyt postižení a jeho systematická léčba.

Identifikace rizikových faktorů pro vznik kapsy

Mezi lokální rizika parodontálního defektu na distální ploše M2 lze jednoznačně zařadit mezioangulované a horizontálně uložené M3, zejména pokud je na RTG před extrakcí patrná radiolucence mezi M2 a M3 svědčící pro zánět [2]. Významným prediktorem je také předextrakční parodontální defekt distálně u M2 a případné další poškození M2 resorpcí nebo kazem [8].

Celkovým faktorem je pak zejména věk pacienta. Při věku pacienta nad 35 let je větší riziko rozvoje parodontálního defektu u M2 v důsledku extrakce M3, vzhledem k předpokládané snížené schopnosti hojení parodontu [3]. Pokud se u pacientů starších 35 let nachází retinovaný asymptomatický M3, je vhodné porovnat výhody jeho extrakce se zvýšeným rizikem rozvoje kapsy u M2.

Kouření obecně snižuje potenciál k hojení. Za hlavní důvod je nejčastěji považována alterovaná vaskularizace i odpověď neutrofilů během reakce na infekci [27, 28]. Ve většině studií věnujících se hojení parodontu po extrakci třetího moláru byli kuřáci vyřazeni, v ostatních nebylo kouření zohledněno. Stejně tak byli vyřazeni pacienti imunokompromitovaní či se zdravotními komplikacemi, které by mohly mít na hojení vliv, jako např. diabetes mellitus. Přesto lze kouření, diabetes mellitus nebo imunodeficity považovat za rizikové faktory pro rozvoj postižení M2 po extrakci M3.

Opatření před výkonem

Nedostatečná ústní hygiena pacienta, která přispívá k poškození parodontu M2 a zhoršuje hojení rány, by měla být již před extrakcí upravena. V případě předextrakčního postižení parodontu M2 lze před výkonem doporučit parodontologickou konzultaci, popř. provést extrakci M3 jako součást parodontologické léčby. Přítomnost parodontálních defektů před extrakcí zvyšuje riziko jejich přítomnosti i po ní. K eliminaci infekce může také pomoci předoperační podání výplachu 0,2% CHX po dobu 1 minuty. Toto opatření je využíváno i v mnoha studiích (viz výše).

Opatření během extrakce

V průběhu extrakce je na místě snaha co nejméně traumatizovat měkké i tvrdé tkáně. Pokud to uložení M3 nevyžaduje, chceme se vyhnout odklopení mukoperiostálního laloku. V případě nutnosti je pro prevenci postižení M2 příznivé využití trojúhelníkového laloku, případná osteoplastika či ostektomie v minimálním rozsahu a závěsný steh okolo M2 [19 – 21].

Kladný vliv na stav parodontu M2 se připisuje scalingu a root planingu distálního povrchu M2 v průběhu výkonu po extrakci M3 [29 – 31]. Toto ošetření může být provedeno buď ručně pomocí kyret, nebo mechanicky pomocí ultrazvukového scaleru. V obou případech je ošetření časově i finančně nenáročné.

U mezioangulovaných M3 s preextrakčně patrnou souvislostí s parodontem M2 (viz obr. 1) má debridement M2 zvláště zásadní vliv. Odstranění zubního plaku a kamene z kořene M2 během extrakce M3 v kombinaci s intenzivním hygienickým režimem může prakticky předejít rozvoji kapsy u M2, jak bylo prokázáno u hongkongské populace [29].

Po extrakci je vždy vhodná důkladná toaleta rány. Použití augmentátu do extrakční rány u zdravých pacientů nelze jednoznačně doporučit vzhledem k riziku spojenému s obnažením augmentátu a infekcí (viz výše).

Opatření po výkonu

Po extrakci M3 platí obecně zavedená poextrakční doporučení, jako je chlazení oblasti rány, konzumace měkké a vlažné stravy, žvýkání na opačné straně, omezení fyzické zátěže, omezení konzumace alkoholu a tabákových výrobků. Z lokálních prostředků lze doporučit výplachy CHX pro jeho lokální antiseptické účinky. Využití systémových prostředků je sporné a obecně je nelze doporučit. Jejich indikace vychází ze zhodnocení komplexu aspektů v konkrétní situaci u daného pacienta.

Včasný záchyt

U pacientů s vysokým rizikem vzniku parodontální kapsy po extrakci (viz výše) lze doporučit po vytažení stehů navazující dispenzarizaci a péči dentální hygienistky [32]. Hojení tvrdých a měkkých tkání po extrakci obecně trvá cca 3 měsíce. Vzhledem k interindividuálním rozdílům se nedoporučuje do rány zasahovat následujících 6 měsíců po extrakci [33]. Může totiž stále probíhat spontánní hojení, a to zejména u mladších pacientů, u nichž se rány obecně hojí lépe. Při některých komplikacích, jako například při zánětu lůžka, je ale zásah do rány nutný.

Po uplynutí 6 měsíců pak naopak může včasný záchyt parodontální kapsy distálně u M2 zabránit její další progresi. Hloubka parodontální kapsy větší než 4 mm, zvláště pak v kombinaci s krvácením po sondáži nebo purulentní exsudací, je indikací k parodontologické léčbě [34].

Léčba parodontální kapsy

Parodontální defekty, které vznikly v souvislosti s extrakcí M3, mívají jak horizontální, tak vertikální nebo kombinovaný vzorec kostní resorpce. Maximum hloubky sondáže je typicky disto-bukálně, což odpovídá obvyklému uložení retinovaných M3, stejně jako místu nejvýraznější ostektomie při jejich chirurgické extrakci (obr. 3). Kromě zvýšené hloubky sondáže se parodontální postižení M2 projevuje krvácením po sondáži, případně purulentní exsudací. Obvyklé je také zasažení distální furkace u horních M2, případně bukální furkace u horních i dolních M2. Často jde o lokalizované postižení, které nesouvisí s generalizovanou parodontitidou.

Parodontální defekty u M2 se mohou vyskytovat po extrakci horních i dolních M3. V horní čelisti je vzhledem k nižší denzitě kosti rozvoj parodontálního defektu rychlejší. V dolní čelisti je naopak častější výskyt retinovaných a zejména mezioangulovaných M3, predisponující M2 k postižení parodontu [3].

V léčbě defektů distálně u M2 platí obecné principy léčby parodontitidy [34].

Nechirurgická léčba

Prvním krokem nechirurgické léčby parodontitidy (STEP 1 dle EFP Clinical Practice Guidelines) [34] je eliminace lokálních a systémových rizikových faktorů, včetně zlepšení kontroly plaku. Druhým krokem (STEP 2) je pak subgingivální debridement, někdy využívající adjuvantních lokálních nebo systémových antimikrobiálních prostředků [35]. Ošetření specifických parodontálních defektů distálně u M2 je často vzhledem k obtížnému přístupu technicky náročné. Lze při něm využít kombinaci ručních nástrojů, ultrazvukového scaleru nebo subgingiválního pískování. Pokud při následné reevaluaci příznaky parodontitidy přetrvávají, lze zvážit opakovaný subgingivální debridement, nebo přistoupit k některé z chirurgických možností ošetření defektu (STEP 3) [34]. V léčbě je nutno zohlednit také stav zubní dřeně, defekty tvrdých zubních tkání, případně postižení furkací a pohyblivost zubu, stejně jako jeho význam v dentici a při funkci.

Obecná úspěšnost primárního subgingiválního debridementu je průměrně kolem 74 % [36]. Opakovaný debridement pak může přinést další, leč méně pravděpodobné zlepšení [37]. Úspešnost nechirurgické léčby specificky u defektů souvisejících s extrakcí M3 nebyla dosud zkoumána.

Při nedostatečném zhojení kapsy a perzistenci tzv. reziduálního defektu je pak možné přistoupit k jeho chirurgickému řešení nebo k extrakci.

Chirurgická léčba

Volba chirurgické léčby se odvíjí od pozice defektu vůči kostnímu hřebeni, residuálních kostních stěn, možnosti adekvátního přístupu a přehledu. Stejně tak závisí na zájmu pacienta, zkušenostech lékaře a ekonomických aspektech. V případě dominantně horizontálního kostního defektu přináší předvídatelné výsledky spíše resektivní přístup s redukcí měkkých nebo i tvrdých tkání (např. distální klínovitá excize), nebo prostá přístupová chirurgická léčba (v angl. literatuře „access flap“) zvyšující šanci na adekvátní debridement špatně přístupných ploch a furkací.

U defektů s převahou vertikálního typu kostní resorpce je naopak vhodná strategie regenerativní, často využívající biomateriálů. Regenerace je zvláště pravděpodobná při ošetření defektů s 2 – 3 residuálními kostními stěnami a na rozdíl od „resektivní“ nebo „přístupové“ chirurgie může vést k obnově všech součástí parodontu.

Provedení regenerativní chirurgie distálně u M2 odpovídá charakteru defektu, který navazuje na bezzubý hřeben, tedy nesouvisí s mezizubní papilou. Standardní přístup k takovému defektu zahrnuje podle Cortelliniho a Tonettiho [38] provedení krestálního řezu nad defektem, sulkulárního řezu a případných uvolňujících vertikálních řezů u M2, následně pak odklopení mukoperiostálního laloku. Krestální řez a následná sutura přímo nad ránou, zvláště pak v kombinaci s augmentací a membránou, vede ale v 50 – 100 % případů k selhání sutury, dehiscenci laloku a expozici biomateriálu [38]. Alternativou by mohl být přístup boční, který povede k odsunutí zranitelného řezu a sutury mimo oblast samotného defektu a zajištění intaktního slizničního krytu nad ním. Takový přístup jsme popsali a ověřili v rámci prospektivní série případů [39].

Kazuistika 1

Muž, 51 let, absolvoval před 20 lety chirurgickou extrakci semiretinovaného zubu 28. U zubu 27 byla v rámci komplexního vyšetření parodontu zjištěna distálně sondáž až 13 mm a furkační postižení 1. stupně (obr. 4), jako součást obrazu generalizované parodontitidy stage 3 grade B [1, 40].

Pacient absolvoval hygienickou přípravu s důrazem na čistění oblasti 27 sólo kartáčkem (STEP 1). V rámci subgingiválního debridementu všech kapes s hloubkou sondáže ≥ 4 mm byla ošetřena také kapsa 27D pomocí různých nástrojů (Graceyho kyrety 13/14 a 17/18 ve standardním a minifive provedení, UZ scaler s tenkou „parodontologickou“ a s furkačními koncovkami, furkační pilník) (STEP 2). Adjuvantně bylo využito pouze lokálních antiseptických výplachů, bez systémové antibiotické léčby.

Po 4 měsících od nechirurgické léčby je parodontální sondáž zmenšena z 13 na 5 mm. Vzhledem k přítomnosti kazivé léze provádíme sanaci kazu kořene 27D a konzervativní rescaling (STEP 3). O rok později je hloubka sondáže do 4 mm, krvácení po sondáži (angl. bleeding on probing, BOP) není přítomno, postižení furkace není sondovatelné. Dle intraorálních RTG snímků je zřejmá postupná mineralizace tkání distálně od kořene zubu 27.

Kazuistika 2

Muž, 47 let, celkově zdravý, se dostavil k extrakci semiretinovaného horizontálně uloženého zubu 38. Perikoronální vak 38 souvisel s parodontem zubu 37. Na panoramatickém rentgenovém snímku je patrné projasnění mezi korunkou zubu 38 a kořenem zubu 37. Klinicky byla patrná parodontální kapsa distálně u 37 se sondáží korunky zubu 38. Komplikovaná chirurgická extrakce zubu 38 proběhla standardním způsobem s odklopením trojúhelníkového mukoperiostálního laloku, nezbytnou ostektomií a vybavením zubu per partes. Nebyla věnována zvláštní pozornost zubu 37.

Po 10 měsících se dostavuje pacient ke kontrole s perzistujícím parodontálním postižením zubu 37 projevujícím se sondáží 8 mm na distální ploše zubu, pozitivním BOP a rentgenologicky patrným kostním defektem (obr. 5). Stav byl diagnostikován jako lokalizovaná parodontitida 3B.

Nechirurgická léčba parodontitidy (STEP 1 a 2), ani opakovaný scaling (STEP 3) nepřinesl dostatečné zlepšení. Rezistentní 7mm kapsa byla tedy indikována k pokusu o regeneraci parodontálního defektu cestou parodontální chirurgie. K ošetření byl zvolen inovativní „boční přístup“ (Lateral Approach), poprvé popsaný a publikovaný naším týmem [39]. Jeho výhodou je odsunutí řezu a sutury mimo ošetřovanou oblast, zajištění stabilních měkkých tkání chránících defekt a prevence komplikací spojených s „krestálním“ přístupem a využitím membrán. K maximalizaci regenerativního potenciálu bylo využito kombinace biomateriálů – amelogeniny (Emdogain®, Straumann, Basilej, Švýcarsko), bovinní kostní štěp (Bio-Oss®, Geistlich, Wolhusen, Švýcarsko), dle publikovaného protokolu.

Po 6 měsících pozorujeme zhojený defekt, sondáž do 5 mm, absenci BOP i částečnou remodelaci xenograftu (obr. 5).

Závěr

Parodontální defekty M2 související s extrakcí M3 představují vysoké riziko pro postižený zub, často souvisí se subjektivními obtížemi a ohrožují dlouhodobou prognózu zubu. Rozvoj takových defektů bývá pomalý a projevy jsou často odhaleny až při pokročilém postižení. Primární prevencí je identifikace rizikových faktorů, jejich zohlednění v přípravě a provedení extrakce, jakožto i v následné péči. Významný vliv má zejména odstranění plaku a kamene z distální plochy kořene M2 během extrakce, obzvlášť u mezioangulovaných M3. Cílené vyšetření je vhodné k odhalení počínajícího onemocnění a prevenci další progrese, která může vést až ke ztrátě zubu.

Obrazová dokumentace