LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Souhrn: Cílem práce bylo porovnání různých metod sloužících k orientaci při preparaci zubního kazu v dentinu během stomatologického ošetření. Přítomnost kazem změněného dentinu, který měl být zcela odstraněn, byla v průběhu preparace ověřována a) zrakem, b) hmatem, c) pomocí barvicích roztoků, d) pomocí modrého světla a barevného filtru. Dle názoru autorů by neměl být v kavitě před aplikací výplňového materiálu neúmyslně ponechán žádný změklý dentin. Z výsledků vyplývá, že žádná z metod sama o sobě není zcela spolehlivá. Vyšetření hmatem bývá během preparace kazu v dentinu považováno za standardní postup. Jak organické barvivo, tak modré světlo a barevný filtr vykazovaly v porovnání s taktilním vyšetřením falešně pozitivní i falešně negativní výsledky. Na druhou stranu byly v několika případech s jejich pomocí identifikovány oblasti změklého dentinu, zejména v hůře přístupných oblastech, které by jinak pozornosti ošetřujícího unikly. Lze uzavřít, že i přes možnost využití několika diagnostických metod zůstává preparace zubního kazu v dentinu subjektivním terapeutickým zásahem, pro jehož větší objektivizaci je vhodná kombinace několika detekčních metod.

Klíčová slova: detekce zubního kazu, porfyriny, fluorescence

COMPARISON OF DIFFERENT TECHNIQUES OF CARIOUS DENTIN DETECTION DURING TOOTH CAVITY PREPARATION

Original article

Summary: The aim of the study was to compare different methods used for orientation during cavity preparation in dentin. We verified the presence of carious dentin, which should be completely removed during cavity preparation by a) visual inspection b) palpation, c) staining solutions, and d) using a blue light with a color filter. According to the authors‘ opinion, no softened dentin should be inadvertently left in the cavity before applying the filling. The results show that none of the methods is absolutely reliable on it’s own. Palpation during cavity preparation of carious dentin is considered the standard method, yet is not always complete. Both organic dye and blue light with a color filter showed false positive and false negative results when compared with the tactile examination. On the other hand, these methods helped identify additional are as of softened dentin that went undetected by palpation in less accessible areas. We can therefore declare, that despite the possibility of using several diagnostic methods, preparation of the carious dentin is still a subjective therapeutic intervention. For its greater succes we recommend combining several detection methods.

Key words: tooth caries detection, porphyrins, fluorescence

Úvod

Zubní kaz v dentinu je komplexní a dynamický proces. Klinicky se projevuje změnou barvy postižených tkání a zejména jejich změknutím. V oblasti změklého, kazem postiženého dentinu je možné mikroskopicky rozlišit dvě zóny: zevní a vnitřní.

V zevní zóně jsou přítomné rozšířené dentinové tubuly, kolem nichž chybí peritubulární dentin. Uvnitř dentinových tubulů jsou hojně přítomny bakterie. Intertubulární dentin je silně demineralizovaný, rovněž s přítomnými bakteriemi. V okolí kolagenních vláken intertubulárního dentinu lze nalézt zbytky hydroxyapatitových krystalů. Kolagenní vlákna jsou destruována činností enzymů. Tuto vrstvu lze snadno odstranit exkavátorem.

Ve vnitřní zóně se objevuje peritubulární dentin. Je přítomna demineralizace, avšak oproti zevní zóně v menší míře. V dentinu nejsou přítomny bakterie. Ty lze v malém množství prokázat v některých dentinových tubulech. Enzymatická degradace kolagenních vláken se stává méně výraznou. Vnitřní zóna, která je podstatně méně změklá než zóna zevní, podle rychlosti a dynamiky kazivého procesu postupně přechází ve vrstvu sklerotického nebo zdravého dentinu. Přechod mezi zónami zubního kazu není rovný, ale mívá zvlněný průběh.

Ošetření zubního kazu je každodenní součástí práce zubního lékaře. K preparaci postižených zubních tkání, zejména dentinu, existují různé přístupy, a to jak na různých stomatologických pracovištích, tak v rámci výuky mladých lékařů i v rámci literárních údajů.

Autoři zastávají názor, že při ošetření zubního kazu je důležité před aplikací výplňového materiálu odstranit z kazivého ložiska maximální množství infikovaných tvrdých zubních tkání. Zároveň by se měl ošetřující vyvarovat zbytečné preparace dentinu, který bakteriemi zubního kazu kontaminovaný není. Klinické rozlišení infikovaného a neinfikovaného dentinu však není snadné. Neexistují závazné standardy, kterých by se ošetřující mohl a měl při preparaci zubního kazu držet. Klinicky lze preparaci zubního kazu kontrolovat: vizuálně, taktilně, pomocí organických barviv (1). V poslední době se stále více rozvíjejí technologie využívající při detekci zubního kazu metody fluorescence (2, 3, 4, 5). Selektivní odstranění infikovaných tkání měl zajistit chemickomechanický přístup (např. CarisolvTM), který se však v České republice výrazněji nerozšířil.

Na našem pracovišti při kontrole přítomnosti změněného dentinu používáme níže uvedené postupy:

a) Kontrola vizuální. Kariézní dentin může mít různou barvu. Od světlého zbarvení, stejného, jaké má zdravý dentin, až po téměř černé. Zpravidla bývají světlé odstíny přítomny u rychle se šířících, akutních lézí, zatímco tmavě bývají zbarveny kazy chronické. Kazivý dentin je třeba odlišit od dentinu sklerotického, který bývá rovněž tmavší, avšak jeho odstranění je nežádoucí.

Vizuálně nelze rozlišit zevní a vnitřní zónu zubního kazu, ani nelze spolehlivě identifikovat veškerý změklý dentin.

b) Taktilní kontrola vyšetřovací sondou. Kariézní dentin je měkčí než zdravý nebo sklerotický dentin. Tvrdost dentinu je ověřována při vyšetření i během preparace nejčastěji pomocí kovové sondy. Nižší tvrdost dentinu je také možné vnímat při jeho odstraňování ručními nebo rotačními nástroji. Změklý dentin má tendenci ulpívat mezi břity pomalu exkavujících rotačních preparačních nástrojů, jsou-li použity bez chlazení (500–3000 otáček/min.).

Někteří výrobci nabízejí plastové vrtáčky, při jejichž použití údajně nedochází k preparaci nezměklého dentinu.

Hmatem nelze spolehlivě rozlišit zevní a vnitřní zónu zubního kazu. Lze pouze identifikovat změklý dentin, pokud je vyšetření sondou přístupný.

c) Kontrola pomocí barvicích roztoků. Ideou použití barevných detektorů kazu je rozlišit infikovanou zónu postiženého dentinu od zóny neinfikované. Nejčastěji se používají barviva červená, méně často pak zelená a modrá.

Po aplikaci barviva do vysušené kavity a po jeho opláchnutí vodou má zůstat infikovaný dentin intenzivně zbarvený (obr. 1), zatímco demineralizovaná neinfikovaná zóna se má barvit méně intenzivně. Ze zdravého dentinu se pak barvivo beze zbytku smyje.

Řada studií (6, 7) prokazuje množství falešně pozitivních výsledků, neboť se ukazuje, že použitá barviva reagují spíše s méně mineralizovanou tkání než s tkání infikovanou. To může vést ke zbytečnému odstranění dentinu, který by bylo možné v kavitě ponechat. Často barvivo ulpívá také na tkáních, které jsou při taktilní kontrole zcela tvrdé.

Na druhou stranu mohou být pomocí barviva identifikovány okrsky změklého dentinu v hůře přehledných a dostupných oblastech, které byly při vyšetření sondou nebo inspekcí přehlédnuty a tedy nebyly odstraněny.

d) Fluorescenční detekce kariogenních bakterií. Tato metoda prokazuje přítomnost porfyrinů v infikovaném dentinu. Porfyriny jsou jedním z produktů metabolismu bakterií způsobujících kariézní lézi. Jejich průkaz se tedy zaměřuje přímo na původce onemocnění. Mělo by se tedy jednat o přesný diagnostický postup. Obvykle se porfyriny detekují při použití světla s vlnovou délkou s maximem 405 nm. Při dopadu takového světla na tkáň obsahující porfyriny dojde ke vzniku záření (fluorescence), které po barevné filtraci pomocí speciálních brýlí detekujeme okem jako červené (obr. 2).

V nedávné době se možnost detekce porfyrinů v kariézní lézi rozšířila z laboratoří a vědeckých pracovišť do ordinací zubních lékařů.

Materiál a metodika

V rámci práce bylo ošetřeno 55 pacientů. Vstupním kritéri em byla přítomnost alespoň jednoho zubního kazu s kavitací. Zubní kaz byl diagnostikován při klinickém vyšetření v dutině ústní, resp. pomocí intraorálních rentgenových snímků zhotovených ve skusu (bite-wing). Vyšetřeno a ošetřeno bylo celkem 74 kazivých lézí na 74 zubech. Vyšetření a ošetření všech lézí provedl jeden ošetřující.

Všechny kazivé léze byly po jejich otevření a zpřístupnění vyšetřeny: vizuálně, vyšetřovací sondou, pomocí organického barviva (Caries Detector, Kuraray Noritake Dental Inc., Japonsko) a pomocí zdroje modrého světla a barevného filtru – fluorescenční detekce kariogenních bakterií (Siroinspect, Sirona, SRN).

Následovalo ošetření – odstranění změklého dentinu pomocí tvrdokovových rotačních preparačních nástrojů bez chlazení, cca 500 otáček/min. Během preparace zubních tkání byly u každé léze opakovaně použity vždy všechny uvedené postupy, dokud ošetřující nerozhodl, že veškerý kazivý dentin odstranil. Poté byla u každé léze provedena závěrečná kontrola, opět všemi uvedenými prostředky.

Výsledky jednotlivých vyšetření a kontrol byly zaznamenány do tabulky (tab. I). Na jejich základě byla porovnána senzitivita uvedených diagnostických postupů.

Za pozitivní výsledek měření při preparaci dentinu tvrdokovovým rotačním nástrojem (hodnocení dentinových pilin) považujeme stav, kdy piliny změklého dentinu ulpívají mezi břity rotačního preparačního nástroje, je-li použit bez chlazení.

Za negativní výsledek považujeme stav, kdy dentinové piliny neulpívají mezi břity tvrdokovového vrtáčku.

Vyšetřovací sondou jsme hodnotili konzistenci dentinu. Za pozitivní výsledek jsme považovali stav, kdy sonda vázla ve změklém dentinu, nebo po sobě zanechala stopu.

Detekci infikovaného dentinu pomocí Caries Detectoru jsme rozdělili dle intenzity a velikosti plochy zbarvení. Jako negativní výsledek jsme označili stav, kdy se stěny kavity nezabarvily vůbec.

Detekci infikovaného dentinu pomocí fluorescence jsme rozdělili dle plochy. Za negativní výsledek měření jsme označili stav, kdy kavita nevykazovala žádnou fluorescenci.

Pro zajímavost jsme ještě v experimentu nahradili přístroj Siroinspect polymerační lampou (Satelec Mini L.E.D, Acteon, Francie), která emituje záření o vlnové délce cca 420 – 480 nm. Vzhledem k tomu, že vlnová délka světla u přístroje Siroinspect se pohybuje v oblasti absorpčního pásu porfyrinů, tedy 350–450 nm s maximem 405 nm, očekávali jsme po filtraci záření pomocí brýlí ze sady Siroinspect velmi podobné výsledky. Postup při použití polymerační lampy byl stejný jako při vyšetření přístrojem Siroinspect.

Výsledky

Porovnali jsme nejprve výsledky detekce přítomnosti infikovaného dentinu červeným organickým barvivem (Caries Detector) s taktilním vyšetřením (graf 1) a (graf 2). U 64 preparovaných kavit (87 %) se dno kavity po jejím opláchnutí vodou barvilo Caries Detectorem i přesto, že hmatem jsme vyloučili přítomnost změklého dentinu. Z toho ve 21 případech (28 %) se barvila celá pulpální stěna kavity sytě červeně, ve stejném množství případů růžově. U 10 kavit (14 %) se červeně barvil pouze dentin velmi blízký pulpě a u 12 kavit (16 %) stejná oblast růžově. Situaci, kdy se tvrdý dentin Ceries Detectorem nebarvil, jsme zaznamenali v 9 případech (12 %) a v 1 případě (1 %) se dno kavity Caries Detectorem nebarvilo, i když bylo změklé.

Dále jsme porovnali výsledky fluorescenční detekce bakterií (Siroinspect) s taktilním vyšetřením (graf 3). Tyto dvě metody se shodovaly v 41 případech (55 %). U 29 preparovaných kavit (39 %) pak fluorescenční technika ukazovala na přítomnost zubního kazu, i když vyšetřovací sondou byl prokázán pouze tvrdý dentin. Z toho v 7 případech (9 %) vykazovala fluorescenci celá preparovaná plocha, u ostatních 22 kavit se fluorescence omezovala pouze na malou plochu dentinu, která byla nejblíže pulpě. U 4 kavit (6 %) změklý dentin nevykazoval žádnou fluorescenci. Týkalo se to situací, kdy bylo po otevření kavity přítomno velké množství změklého až kašovitého dentinu.

Srovnání fluorescenční techniky s použitím Caries Detectoru (graf 4) a (graf 5). V polovině případů (37 kavit) se Caries Detectorem kavita barvila, i když fluorescenční technika přítomnost kariézního dentinu vyloučila. V 15 případech (20 %) se pulpální plocha barvila červeně, v 11 (15 %) růžově, v 7 (9 %) pouze dentin blízký pulpě červeně a ve 4 případech (6 %) růžově. Téměř v  polovině případů (33 kavit) se pak výsledky u obou metod shodovaly, tzn. dentin se již přestal barvit Caries Detectorem a zároveň přestal vykazovat fluorescenci. Čtyři preparované kavity (5 %) obsahovaly dentin detekovaný flu orescencí, který se nebarvil Caries Detectorem.

Nakonec jsme ještě porovnali fluorescenční techniku přístrojem Siroinspect s polymerační lampou. Výsledky se shodovaly v 68 případech (92 %). Přístroj Siroinspect zachytil ve srovnání s polymerační lampou více kavit vykazujících fluorescenci. Intenzita emitovaného fluorescenčního záření byla ve všech případech vyšetření přístrojem Siroinspect oproti polymerační lampě vyšší.

Diskuze

Pokud nezměklý dentin považujeme za tkáň, která by neměla být při preparaci zubního kazu zbytečně odstraňována, pak výsledky srovnání detekce zubního kazu organickým barvivem a taktilním vyšetřením ukazují ve shodě s dalšími pracemi (7) na častou falešně pozitivní detekci organickými barvivy. U 37 preparovaných kavit (50 %), kdy byl vyšetřovací sondou detekován pouze tvrdý dentin a zároveň dentin nevykazoval žádnou fluorescenci, se kavita ještě s různou intenzitou barvila Caries Detectorem. To by odpovídalo uváděné schopnosti chemických detektorů kazu barvit také hypomineralizovaný, neinfikovaný dentin. Taková tkáň se kromě kariézních lézí přirozeně nachází těsně pod cementosklovinnou hranicí a v těsné blízkosti pulpy, v oblasti přechodu mezi predentinem a dentinem (8). Další odstraňování dentinu blízkého pulpě pouze na základě jeho obarvení detektorem kazu tak může vést k iatrogenní perforaci dřeňové dutiny se všemi možnými negativními důsledky.

Fluorescenční technika detekce se s taktilním vyšetřením shodují častěji. Přesto lze označit námi použitou fluorescenč ní techniku vůči taktilnímu vyšetření rovněž za mírně falešně pozitivní. Ve srovnání s použitím Caries Detectoru však v menší míře.

U 17 kavit (23 %), kdy byl vyšetřovací sondou detekován pouze tvrdý dentin, jsme stále ještě detekovali zubní kaz pomocí flu orescence a zároveň organickým barvivem (považujeme-li u Caries Detectoru za pozitivní výsledek pouze červené zbarvení).

Naproti tomu se v některých případech prokazatelně změklý dentin Caries Detectorem ani fluorescencí nezvýraznil.

Tyto skutečnosti nás vedou k závěru, že není možné během preparace zubního kazu používat pouze jednu techniku jeho detekce.

Je otázkou, zda je nezměklý dentin vždy zbavený bakterií v dostatečné míře pro zamezení vzniku recidivujícího kazu a zda pozitivní výsledek fluorescenční detekce zubního kazu nesvědčí o perzistenci nebezpečného množství bakterií i po klinicky dokonalé preparaci. Ověřovat rutinně přítomnost bakterií v kazivém ložisku není možné. Nikdy ji však nelze zcela vyloučit. Proto na našem pracovišti zhotovujeme kontrolní intraorální RTG snímky (standardizovaná projekce, bite-wing) v individuálně stanovených časových intervalech.

Naše myšlenka nahradit zdroj záření pro fluorescenční techniku polymerační lampou se osvědčila jen zčásti. Principiálně polymerační lampu pro detekci infikovaného dentinu použít lze, nicméně spektrum vlnových délek jí vyzařovaného světla odpovídá absorpčnímu spektru porfyrinů jen částečně. Díky tomu je intenzita fluorescence nižší a infikovaný dentin proto hůře detekovatelný.

Závěr

Výsledky práce v souladu s našimi dosavadními zkušenostmi potvrdily, že během preparace zubního kazu se nelze spoléhat jen na jedinou metodu jeho detekce.

Infikovaná zóna zubního kazu není jednoznačně oddělena od zóny neinfikované, jedna zóna ve druhou postupně přechází. Rozlišení míry infekce daného okrsku dentinu umožňují pouze sofistikované laboratorní metody, které se v každodenní klinické praxi nepoužívají.

Detekce pomocí Caries Detectoru i detekce pomocí fluorescence jsou při preparaci zubního kazu vhodným doplňkem taktilního vyšetření. Zejména proto, že mohou ošetřujícího upozornit na přítomnost neúmyslně ponechaného změ klého dentinu v málo přehledných a hůře přístupných částech kavity. Interpretace všech detekčních metod a volba konkrétního terapeutického postupu však nakonec zůstává na ošetřujícím.

Obr. 1: Zubní tkáně obarvené červeně Caries Detectorem, stav po vypláchnutí kavity vodou (fotografie: MUDr. Michal Dudek, Ph.D.).
Obr. 2: Detekce přítomnosti porfyrinů, zřetelná fluorescence zubních tkání.
Tabulka I: Ukázka tabulky, do které byly zaznamenávány výsledky měření. Pozitivní výsledek (+); Negativní výsledek (-).
Graf 1: Porovnání detekce infikovaného dentinu pomocí Caries Detectoru a taktilního vyšetření; počet ošetřovaných kavit. Pozitivní výsledky měření (+) = dentin se Caries Detectorem barví, resp. je změklý. Negativní výsledky (-) = dentin se Caries Detectorem nebarví, resp. není změklý.
Graf 2: Počet ošetřovaných kavit, u kterých Caries Detector ještě dentin barvil, a přitom dle vyšetření sondou a dle dentinových pilin se již v kavitě změklý dentin nevyskytoval. U kavit, kde Caries Detector barvil dentin, jsme rozlišovali intenzitu a rozsah zabarvení.
Graf 3: Porovnání detekce infikovaného dentinu pomocí metody fluorescence a taktilního vyšetření; počet ošetřovaných kavit. Pozitivní výsledky měření (+) = dentin vykazuje fluorescenci, resp. je změklý. Negativní výsledky (-) = dentin nevykazuje žádnou fluorescenci, resp. není změklý.
Graf 4: Porovnání detekce kazivého dentinu pomocí Caries Detectoru a metody fluorescence; počet ošetřovaných kavit. Pozitivní výsledky měření (+) = dentin se Caries Detectorem barví, resp. vykazuje fluorescenci. Negativní výsledky (-) = dentin se Caries Detectorem nebarví, resp. nevykazuje fluorescenci.
Graf 5: Počet ošetřovaných kavit, u kterých Caries Detector dentin ještě barvil, a přitom dentin nevykazoval žádnou fluorescenci. U kavit, kde Caries Detector barvil dentin, jsme rozlišovali intenzitu a rozsah zabarvení.

Literatura

1. De Almeida Neves A, Coutinho E, Cardoso MV, Lambrechts P, Van Meerbeek B.  Current concepts and techniques for caries excavation and adhesion to residual dentin. J Adhes Dent, 2011, 13: 7–22.

2. Lennon AM, Attin T, Buchalla W. Quantity of Remaining Bacteria and Cavity Size After Excavation with FACE, Caries Detector Dye and Conventional Excavation In Vitro. Oper Dent, 2007, 32(3): 236 – 241.

3. Lennon AM, Attin T, Martens S, Buchalla W.  Fluorescence-aided caries excavation (FACE), caries detector, and conventional caries excavation in primary teeth. Pediatr Dent, 2009, 31(4): 316 – 319.

4. Peskersoy C, Turkun M, Onal B. Comparative clinical evaluation of the efficacy of a new method for caries diagnosis and excavation. J Conserv Dent, 2015, 18(5): 364 – 368.

5. Ganter P, Al-Ahmad A, Wrbas KT, Hellwig E, Altenburger MJ. The use of computer-assisted FACE for minimal-invasive caries excavation. Clin Oral Investig, 2014, 18: 745–751.

6. Akbari M, Ahrari F, Jafari M.  A comparative evaluation of DIAGNOdent and caries detector dye in detection of residual caries in prepared cavities.  J Contemp Dental Practice, 2012, 13(4): 515 – 520.

7. McComb D. Caries-detector dyes – how accurate and useful are they? J Can Dent Assoc, 2000, 66: 195 – 198.

8. Mjör I. A. Pulp-dentin biology in restorative dentistry. Quintessence Publishing, 2002, 17.