Několik diskuzních příspěvků jsme do redakce dostali po vydání úvahy MUDr. Zdeňka Poledny s názvem „Proč nejsou zubní lékaři k sehnání?“ v LKS č. 10/2022. Z nich jsme do tištěné verze tohoto vydání LKS vybrali za všechny jeden, který zasazuje problematiku do širšího evropského kontextu a poukazuje na to, že se zdaleka nejedná jen o „ryze český“ problém.

Další diskuzní příspěvky zveřejňujeme u tohoto článku v elektronické verzi LKS na www.lks-casopis.cz (autoři MUDr. Martin Linhart, Vyškov; MUDr. Jiří Kantor, Valašské Meziříčí; MUDr. Leoš Šedo, Sázava).

Autor úvahy MUDr. Zdeněk Poledna diskuzi komentuje: „Chtěl bych poděkovat těm kolegům, které můj článek Proč nejsou zubní lékaři k sehnání? inspiroval k tomu, aby se nad tímto tématem rovněž zamysleli a napsali do redakce LKS i svůj názor. Jsem rád, že jsme se i víceméně shodli v náhledu na tento složitý problém, jehož řešení je bohužel v nedohlednu.“

Pohled z Německa

Milí čtenáři LKS, čím dál tím víc se zabývám vaším časopisem, který se vyznačuje řadou zajímavých článků. Samozřejmě neprostuduji všechno, ale v nedávných vydáních mě zaujaly myšlenky a názory MUDr. Zdeňka Poledny (LKS 10/2022) a k podobnému tématu také rozhovory PhDr. Ladislav Šolce s MUDr. Petrem Mlejnkem (LKS 7 – 8/2022) a MUDr. Janem Černým (LKS 11/2022).

Zdravotnictví a stomatologie existují ve všemožných souvislostech a podmínkách politických, ekonomických, demografických, vědeckých, sociologických – a v neposlední řadě reflektují subjektivní pohled a zájmy všech účinkujících v tomto systému. Určitě to není nic nového a sotva budeme v tom nepřehledném terénu hledat proroka, který vyvede systém ze zjevně narůstající krize.

S vysokým respektem se dívám na vznik a vývoj vaší komory vzniklé v podstatě „z ničeho“. V Německu jsme tento krok měli o něco snazší, když jsme mohli převzít zažitý – a tehdy jistě v mnoha směrech úspěšný – systém z bývalého západního Německa.

Nechci se ale zdlouhavě dívat do minulosti ani srovnávat do detailu systémy v Německu a v ČR. I když by to srovnání a poznatky z něj odvozené byly jistě zajímavé a snad i užitečné pro obě strany. Státní zdravotnictví ve Velké Británii ve známé podobě tzv. National Health Service je určitě záporným, možná i varovným příkladem, jak se to nemá dělat. Dostupnost pro pacienty je vytrasována dlouhými cestami k ošetřujícímu lékaři, který však možná už vůbec nepřijímá nové pacienty. To vše s vysokými finančními náklady. Ambiciózní politici od nás, lékařů, vyžadují ošetřování na vysoké odborné úrovni, dokonce se všichni horlivě vzděláváme tímto směrem. Jenže zdravotnictví není nastaveno tak, aby aktuální vědecké poznatky byly průběžně, pružně začleňovány do stávajícího velmi optimisticky sociálně nastaveného systému zdravotního pojištění, který například u nás v Německu zahrnuje velmi početných 90 % obyvatelstva. Žiji v nevelkém saském městečku Waldheim, kde toto procento je určitě ještě vyšší a ekonomická úroveň skromná. V kraji, odkud se aktivní generace už v devadesátých letech z valné části odstěhovala „na západ“ – a sociálních případů v řadách pacientů tedy máme víc než dost.

Náš úkol se jeví zřetelným. Roztřídit rozumným způsobem výkony na plně hrazené, částečně hrazené a pak ty zbývající, tedy nehrazené sociálním pojištěním. Navíc potřebujeme liberální tarify přizpůsobitelné podle individuálních podmínek a našeho vlastního rozhodnutí, nikoliv tedy, jak se u nás s oblibou říká „par ordre du mufti“. Samozřejmě musíme s takovou liberálností zacházet opatrně a zodpovědně. Skloubit vědecký pokrok a praktické ošetření pacienta na vysoké úrovni na straně jedné s aspekty sociálního a etického rázu na straně druhé. Tohle vše dohromady zafinancovat odpovídajícím způsobem momentálně bohužel nikdo neumí.

V celé společnosti si dnes tedy musíme ujasnit, jaké má mít zdravotnictví postavení ve veřejném životě. Protože dnes a denně vidíme rostoucí počet tělesně a duševně postižených pacientů, nemocnice na hranici jejich kapacit, k tomu si připočtěme pandemie, narůstající rezistenci proti ATB atd. V černém scénáři pak jistě nebude chybět příval imigrantů, často se specifickými nároky na ošetřování.

No jo. Nechci upadat do jámy pesimismu, natož někoho z vás stáhnout do hlubin s sebou. Z každodenního styku s vděčnými pacienty známe důležitost komunikace. Je ovšem zapotřebí hovořit v celé společnosti, se všemi, včetně těch na vysoké politické úrovni. Vím, že je to vrtání do hodně tlustých prken, ale rámcové podmínky, jak známo, vyvíjejí svůj tlak.

Srdečně vás zdraví cum grano salis

dr. Hans-Rainer Fischer
Waldheim v Sasku

MUDr. Martin Linhart, Vyškov

Jménem čtenářů časopisu LKS děkuji za příspěvek kolegy Poledny, který otevírá problematiku nedostupnosti stomatologické péče. Zatím měl k tomu odvahu jen MUDr. Jiří Pekárek a MUDr. Petr Mlejnek. Příspěvek je zajímavý, ale vnucuje se otázka: Proč to říci jednoduše, když to jde složitě? V článku jsem navíc narazil na protimluvy. Cituji: „Pokud jsou ale platby natolik nízké, že k provozu nestačí, není to v pořádku a ordinace nemůže existovat.“

A o několik odstavců dál: „Pokud je to zadarmo, vrtá se ostošest a byznys kvete.“

Jsme v situaci, kdy některé výkony platí pojišťovny zcela, některé částečně a některé vůbec. V této situaci si každá ordinace najde nějaké ekonomické řešení. A neznám praxi ve svém širokém okolí, která by zkrachovala. Už dávno není pravda, že (cituji): „stát bez našeho souhlasu slibuje všem všechno zadarmo.“ A navíc pacienti s doplatky souhlasí, spíš se setkávám s tím, že se diví, když je něco zadarmo. Socialismus v zubní péči už dávno není. To musíme vzít na vědomí.

Problematika nedostupnosti stomatologické péče je jednoduchá a každému, kdo se pohybuje ve stomatologii pár let, je to jasné. A není nutné brát si na pomoc Adama Smithe či Alberta Einsteina. Příčina je následující: Dnešní mladí stomatologové jsou teoreticky velmi dobře vyzbrojeni a brzy získávají potřebné praktické zkušenosti. Obrovský rozvoj zaznamenala v minulých letech endodoncie, parodontologie, protetika, konzervační stomatologie, implantologie atd. Možnosti léčby jsou daleko lepší. Bohužel každá nová metoda vyžaduje na ošetření více času a mladí lékaři (pokud chtějí držet krok s dobou) nemůžou nebo nechtějí vzít do svých praxí příliš mnoho pacientů. Řekněme 500 až 700. Nic nejde snadno a rychle. A to jim na uživení svých praxí stačí a vůbec nejde o to kolik platí pojišťovny. Záměrně nezmiňuji bezsmluvní lékaře, kde je kapacita pro veřejnost ještě menší. Doby, kdy měl zubní lékař zaregistrováno 2000 až 2500 pacientů, jsou nenávratně pryč a definitivně zmizí, až odejde do výslužby generace 60+.

Řešení je složité. Snad aby každý lékař povinně přijal na prevence určitý počet pacientů. Ale to nechci předjímat, nejsem k tomu nijak oprávněn.

MUDr. Jiří Kantor, Valašské Meziříčí

Se zájmem jsem si v LKS č. 10/2022 přečetl úvahu pana doktora Poledny na téma šlamastyka české stomatologie. Nezbývá, než se ztotožnit s autorem. Snad jen několik poznámek pro doplnění. Chceme-li najít východisko ze šlamastyky zmíněné v článku, možná bychom si mohli přesněji (re)definovat základní fakta.

Po roce 1990 jsme v rámci politické transformace začali hrát přestavbovou hru s rozmlženými či přímo zavádějícími pojmy. To nám postupně znesnadnilo orientaci v našem problému a nemohu se ubránit stále sílícímu dojmu, že už začínáme bloudit.

1. Zdravotní „pojištění“

Úvodem krátký historický exkurz. Aby se nejevila tak ohromná, resp. demotivující, politici rozdělili celkovou daňovou kvótu daně z příjmu fyzických osob na tři díly. Jednomu z nich ponechali pravé jméno. Zbývající dva nazvali pojištěním a ty pak ještě u zaměstnanců rozdělili na třetinu domněle placenou zaměstnancem a dvě třetiny hrazené zaměstnavatelem. Berní úřad se rozdělil na finanční, a na pojišťovny. Zaplacená daň pak v různém poměru putuje na tři různé účty. Formálně došlo k rozdělení financí na státní a patřící pojišťovnám, reálně má u všech stát poslední slovo. Je třeba přiznat, že nejde o český fígl. Tento postup byl v evropských západních demokraciích zaveden v rámci výstavby tzv. sociálního státu po 2. světové válce a u nás aplikován po válce studené. Bylo by to pouze o třech příkazech k úhradě namísto jednoho, pokud by se prvky v daňovém a pojišťovnickém systémech chovaly stejně. Potíž je v tom, že nechovají. Liší se, a to zásadně.

Zjednodušeně:

a) primární a odvozené. U pojištění je primárně určen předmět plnění (dům, auto, zdraví či život), poté stanovena výše pojistného. Jisté je co, nejisté za kolik. V případě daně je primárně stanovena její výše, poté určeno, co se z jejího výběru bude platit. Jisté je, kolik vás to bude stát, nejisté, co za to dostanete.

b) uspořádání prvků v systému. Prvky pojišťovnického systému jsou uspořádány horizontálně, klienti a pojišťovny jsou obchodními partnery. V systému daňové alokace jsou prvky uspořádány vertikálně, stojí vůči sobě v pod(nad)řízeném postavení.

c) způsob regulace. Pojišťovnický systém stojí na komerčních principech, regulátorem je trh a jeho pravidla (nabídka vs. poptávka, kvalita vs. kvantita). Daňový systém je regulován politicky, regulátorem jsou voliči a jejich hlasování ovlivněné začasté emocemi nežli chladnou kalkulací.

Rozdílů je mnohem více, ale pro základní orientaci postačí zmíněné.

2. Proč „chybí“ zubní lékaři

Pokus o zavedení pojišťovnického systému Českou pojišťovnou (pojišťovna Zdraví) skončil fiaskem. Zcela svobodný trh ve stomatologii není rovněž. I ti kolegové, kteří nemají se státem žádné smlouvy, jsou jím regulováni min. věcným usměrňováním ceny. Nebudu proto rozdělovat naše praxe na „tržní“ a „pokladenské“. Snad bude přesnější dělení na příjemce a nepříjemce zdravotní daně (ZD). Na tom stojí jejich ekonomické strategie. Obecně pro ekonomiku našich praxí platí, že musíme provést takové množství práce, které pokryje naše profesní a privátní náklady. Pro hospodářský výsledek příjemců ZD je rozhodující kvantita (kolik výplní, náhrad... udělali). Podle toho „shora“ dostanou. Čerpá-li tedy naprostá většina z nás ZD a je-li pro nás hlavním kritériem množství odvedené práce, snadno dovodíme, že provedeme množství úkonů krát jejich úhrada, a to bez zásadní ambice na zvyšování kvality (např. investicemi do modernějších technologií), protože ta nikoho „nahoře“ nezajímá. Paradoxně proto zvyšování úhrad ze strany státu snižuje nutný počet pacientů, které musíme ošetřit, abychom dostáli svému záměru. U nepříjemců ZD je určující kvalita uspokojení pacientových nároků. Podle ní budou „zdola“ oceněni. Kvalita a kvantita jsou v nepřímé úměře. Čím kvalitnější servis poskytují, tím méně pacientů potřebují ke svému uživení. Dalšími ne úplně nepodstatnými limitujícími faktory pro naše zvýšené „nasazení“ jsou přímé daňové zatížení (ve výši bezmála 50% ze zisku), postavení ve vztahu lékař-pacient (absurdně asymetrické v neprospěch lékaře) a u nás starších zhoršující se zdravotní stav. Vše logicky vede k tomu, že lékaři-příjemci zdravotní daně po dosažení nutného příjmu hibernují svoje praxe jak co do počtu pacientů, tak jde-li o technickou vybavenost. Z „přebytečných“ pacientů, kteří z finančních důvodů nemohou či z příčin psychologických (platím si nemalé pojistné) nechtějí systém opustit, se stávají zoufalí tuláci, kteří se utíkají s řešením svých potíží k zubním emergencím. Lékaři nepříjemci ZD jsou při řešení tohoto problému limitováni: Na straně pacientů stojí ekonomická redukce - vždy bude omezená ta část populace, která si nekompromisní „trvání na kvalitě“ může dovolit. Udržení kvalitativních standardů ošetření pak redukuje počet uspokojených pacientů na straně lékaře. Ani jejich kapacity nelze proto do nekonečna nafukovat a pacientům ocitnuvším se mimo systém ZD poskytovat medicinský azyl.

3. Případně možné řešení?

Viděno sémanticky nerozostřenou optikou mohli bychom se snad shodnout, že současný systém přerozdělování zdravotní daně formálně označovaný za systém zdravotního pojištění

• morálně i technicky zastaral a je dále nereformovatelný,
• je ve své současné podobě modifikovatelný pouze finančními přesuny mezi jeho segmenty, kapacita této regulace je vyčerpána a důsledky zřejmé,
• ucpání díry v kase pomocí tzv. nadstandardů je mimo ekonomické možnosti pandemií a energetickou krizí zdecimované populace,
• má-li se zajistit efektivní financování zdravotnictví pro poplatníky ze zákona, nezbývá než ustat s neustálým vymýšlením originálních politicko-ekonomických scénářů a tento systém transformovat diverzifikací do:

a) systému reálného zdravotního pojištění garantovaného soukromými subjekty (autentickými zdravotními pojišťovnami), financovaného z části z povinné zdravotní daně a z části z privátních zdrojů (firem a osob),

b) systému komunálního zdravotnictví garantovaného obcemi, financovaného z povinné zdravotní daně a z prostředků obcí

c) systému státního zdravotnictví garantovaného státními institucemi, financovaného z povinné zdravotní daně a ze státního rozpočtu, a těmto finančním systémům dovolit parametrické odlišení.

A ovšem: tím po pravdě přiznat veřejné tajemství, že stejná kvalita zdravotnictví pro každého je fikce.

Jiným řešením je systém ZD hromadně opustit, což mi z mnoha důvodů nepřijde úplně fér.

MUDr. Leoš Šedo, Sázava

Rád bych v několika bodech vyjádřil svůj názor na rozsáhlé zamyšlení MUDr. Poledny na téma - záměrně používám uvozovky – současného „nedostatku zubních lékařů“.

Plně souhlasím s autorem, že o faktický nedostatek, tedy absolutně malý počet, se v žádném případě nejedná. Co je ovšem naprosto zjevné – a to MUDr. Poledna kupodivu nezmiňuje, je zcela nerovnoměrná distribuce. Počty ordinací v Praze, Brně či krajských městech (zejména těch s lékařskou fakultou) jsou v příkrém nepoměru k lokalitám vzdálenějším od centra. Zájem je ještě tak o okresní města. Ta menší pak po odchodu zubního lékaře do důchodu velmi často dlouho a bezvýsledně doslova žadoní inzeráty dotovanými nejrůznějšími štědrými nabídkami.

Tady, domnívám se, během bezmála tří desítek let trvání privátních praxí víceméně selhaly státní správa a zdravotní pojišťovny, že smluvní a „povolovací“ strategií nedokázaly udržet síť ordinací existující počátkem devadesátých let. Tím rozhodně v žádném případě nemyslím „zubař do každé vesnice“, ani snad nechci vyvolávat ducha komunistického systému umístěnek, ale jen vidím ve svém okolí případy řekněme třítisícových měst, kde ordinace nefunguje.

Oproti minulosti se změnilo mnoho věcí. Řada postupů je sofistikovanějších a časově náročnějších, počet ošetřených pacientů za takových okolností je nutně menší a ordinace nemá zájem registrovat další a další pacienty. Jsem promoční ročník 1976, tudíž mám bohatou zkušenost s prací v socialistickém zdravotnictví: pracovní doba byla daná a o nějakém přihlížení k individuálním potřebám jsme si mohli nechat jenom zdát. Dnes je řada vícečlenných praxí, kde jsou i dvou- či třídenní úvazky, a je to samozřejmě dobře, byť nám to pak tu statistiku poněkud zkresluje.

Ačkoliv pan doktor Poledna do svých úvah zapojil i odkaz Adama Smithe a irský „bramborový mor“ z devatenáctého století, s jeho úvahami na ekonomická témata příliš souhlasit nemůžu.

Příklad předělávání výplní „na pojišťovnu“ s pochybnou indikací je naprosto scestný. Že by snad někdo dnes předělával za pár stovek staré amalgámy, to se mi nechce věřit. Ano – předělávají se: místo amalgámu fotokompozit. Ten ovšem u dospělých pojišťovna NEHRADÍ – takže je to zcela mezi lékařem a pacientem.

MUDr. Poledna dále uvádí (cituji): Zdaleka ne každý pacient vyžaduje špičkovou péči, jenže současná legislativa předpokládá, že každý má být ošetřen podle nejnovějších vědeckých poznatků. Toto tvrzení - tváří v tvář seznamu výkonů a jejich úhrad zdravotními pojišťovnami – neodpovídá skutečnosti. ZP hradí (dospělým) výplně amalgamové, event. skloionomerní, v případě endodoncie ošetření se zavedením centrálního čepu. V duchu citované věty kolegy Poledny konstatuji, že v případě řádného provedení tyto konzervační výkony (plně hrazené ZP) mohou řadě pacientů jejich problém dostatečně vyřešit, otázkou zůstává, jestli takovéto výkony, v očích mnoha kolegů zcela obsolentní, ordinace nabízejí. Naopak ordinace – pokud použijí jiný materiál či postup – nejsou cenami pojišťoven vůbec vázány, a tak samozřejmě ceny fotokompozitních výplní či „sofistikovanější“ endodoncie jsou někde úplně jinde, jak o tom svědčí ceníky běžně ordinacemi zveřejňované na webových stránkách. Tím chci jen říci, že v úhradách pojišťoven bych řešení současných problémů vůbec nehledal, uvedenými - a samozřejmě v protetice či implantologii ještě výraznějšími – způsoby mají ordinace k finančnímu profitu cestu otevřenou.

Příliš se mi také nelíbí úvahy o tom, kolik a na co chtějí pacienti vynaložit. Jistě, můžeme si o tom myslet své, pan doktor celkem výstižně popsal jednotlivé způsoby pacientského přístupu, ale pokud se na dotyčného díváme jako na pacienta, a nikoliv jen jako na platícího zákazníka, měli bychom mu vyhovět i za cenu momentálního menšího vlastního profitu.

Současná situace má jistě své problémy. Příliš jim asi nerozumí ani sám ministr zdravotnictví, fantazírující o pojízdných ambulancích a studentech či hygienistkách zaskakujících v ordinacích.

A já - jakožto novopečený důchodce - závěrem kolegům, Komoře i pacientům přeji, aby se zásadní problémy řešily a s těmi méně závažnými jsme se naučili žít.