Je známá například jeho ne vždy správně pochopená metafora o neviditelné ruce trhu. Položil základy dnešní ekonomii, což je věda o lidském chování. Nikoliv pouze o počítání peněz, jak se mnozí domnívají. Jen zkrátka používá jiných metod než psychologie nebo sociologie. A její poznatky a závěry, zejména zákon o nabídce a poptávce, jsou reálné a platí. Stejně jako zemská přitažlivost nebo Pythagorova věta. Ekonomické zákony objevené Smithem se staly spolu s poznatky přírodních věd hnacím motorem nebývalého rozvoje naší civilizace, jejíchž výhod využíváme dodnes. Ekonomii se ještě ale stále moc nevěří, což dokazuje nedávná historie i současná doba. Zažili jsme politicko-ekonomické systémy, které ekonomické zákonitosti zpupně ignorovaly, a čím radikálněji se snažily trh ošálit, tím větším průšvihem skončily. Ekonomie má zřejmě před sebou ještě dlouhou cestu.

Tak a teď rovnou skok do problematiky současné stomatologie. Zopakuji už mockrát obehranou písničku: máme smlouvy se zdravotními pojišťovnami, které nám za určité výkony platí určité částky. Podle ekonomických zákonitostí a zdravého rozumu má každý výkon své náklady a svůj zisk. Protože my potřebujeme peníze na provoz ordinace a investice a taky musíme z něčeho žít. Pokud platby za naši práci pokryjí náklady a zisk, je všechno v pořádku. Pokud jsou ale platby natolik nízké, že k provozu nestačí, není to v pořádku a ordinace nemůže dál existovat. Člověk ani nemusí studovat ekonomii, aby tohle pochopil. Že však samotné platby pojišťoven k provozu většinou opravdu nestačí, je veřejným tajemstvím už minimálně dvacet let. A pokud k provozu stačí, tak je to proto, že za časovou jednotku se těch výkonů musí hodně provést a vykázat, což se nemůže nepodepsat na kvalitě ošetření. Částečně to mohou vykompenzovat i legální přímé platby, ale ne každý pacient s nimi souhlasí. Kompetentní orgány to sice tuší, ale neřeší. Protože kvalita ošetření, což je podle mého názoru nejbytostnější „zájem pacienta“, je vůbec nezajímá. Tuto známou skutečnost bych tedy s dovolením označil za jasný příklad ignorování ekonomických zákonitostí v našem oboru. Tedy příklad číslo jedna.

Druhý příklad se pokusím trošku rozvést, i když vím, že se pouštím na tenký led. Není pochyb o tom, že v současné době je u nás stomatologická péče špatně dostupná. A taky se už dlouhá léta říká, že je to dáno nedostatkem zubních lékařů v zemích Koruny české. Já si dovolím tvrdit, že v počtu stomatologů to není. Počet obyvatel na jednoho stomatologa je u nás srovnatelný s počty v evropských zemích. Oponenti říkají, že je to zkreslené velkým počtem pracujících důchodců nebo žen na mateřské dovolené v našich řadách. Jenže jinde je to nejspíš taky tak, nic nenasvědčuje tomu, že bychom byli nějaká výjimka. Dále: počty zubních lékařů se v posledních letech mírně zvyšují, přičemž nářky nad jejich nedostatkem jsou čím dál hlasitější. Problém se zkrátka nejmenuje nedostatek stomatologů, ale špatná dostupnost stomatologické péče. Nedostatek stomatologů je pouze jedno z možných vysvětlení, ale mně to tak nevychází, já si to nemyslím. A taky bych považoval za slepou uličku hledat příčinu současných potíží v hamižnosti mladých nebo neschopnosti starých, což lze v naší komunitě slýchat dost často. Problém se neskrývá v nedostatku etického cítění nebo odbornosti, ale v kapacitě našich praxí. Objasním v následujících odstavcích.

A teď zase od spekulací zpět k ekonomii, tedy seriózní vědě. Když je malá nabídka a velká poptávka, cena jde nahoru. Když je velká nabídka a po produktu není poptávka, jde cena dolů. Pokud jde cena pod úroveň nákladů, přichází krach. Je vždy na kupujícím, zda se mu produkt za tu cenu vyplatí koupit, a je vždy na prodávajícím, aby jeho sortiment a ceny byly takové, aby kupující koupil. Tohle jsou základní principy, které platí, pokud je možné na základě poptávky zvyšovat nabídku a stanovit cenu. Vždycky tomu tak ale není.

Například u nás ve stomatologii. V našich podmínkách je poptávka obrovská, protože se nabídka tváří jako rovněž obrovská, i když je ve skutečnosti značně omezená. Proč se nabídka tváří jako obrovská? Protože stát bez našeho souhlasu slibuje všem všechno zadarmo, pouze s jakýmisi symbolickými příplatky. Jsme, pokud jde o stomatologii, zřejmě jedna z nejbezplatnějších zemí na světě.

Stát a některá média v lidech živí představu, že naše služby by měly být všeobecně dostupné, vysoce kvalitní, s úsměvem a samozřejmě zadarmo. A to potom vzniká poptávka galaktických rozměrů! Jak praví klasik: no nekup to! Jenže bohužel cena jít nahoru nemůže, a proto zákonitě vzniká nerovnováha. A nyní se už pomalu začínáme přibližovat k onomu slibovanému tenkému ledu: kdyby se u nás zvýšila finanční spoluúčast pacientů procentuálně na úroveň většiny evropských zemí, poptávka by rázem na úroveň většiny evropských zemí klesla a my bychom v pohodě vše stíhali. Nový pacient by byl vítaný klient a ne právní a ekonomické riziko. A vznikla by i větší konkurence, což může mít příznivý vliv na kvalitu našich služeb. Sehnat zubního lékaře by mohl každý, u koho jsou zdravé zuby dostatečně vysoko na hodnotovém žebříčku. Není zase tak úplně pravda, že „by na to nikdo neměl“, je to jen otázka priorit. Kdyby na to nikdo neměl, zubní praxe by jedna po druhé krachovaly. Ceny by se musely přizpůsobit poptávce.

Teď musím zase odbočit. Je mi jasné, že v tuto chvíli se může čtenářům s altruistickou povahou začít pěnit krev a spravedlivý hněv v jejich duších se začít snášet na mou hlavu. Abych předešel ideologickým přestřelkám, prohlašuji svatosvatě, že si nechci hrát na reformátora, který přesně ví, jak a co by se mělo udělat, a který si myslí, že ví všechno mnohem lépe než ostatní. Předchozí odstavec, jak je vidno, obsahuje totiž několikrát slůvko „by“, což značí, že se jedná o teoretickou úvahu. Tento text si neklade za cíl být nějakým manifestem, ani lamentací nad zkažeností světa. Vím, že politika je umění možného a revoluce málokdy splní svůj původně zamýšlený účel. Spíš to má být taková jakási úvaha či možná krátká esej, těkavá a hledající. Že by si ale systém poskytování stomatologické péče v naší zemi zasloužil určité změny (vyhýbám se výrazu reforma), je nabíledni. Ovšem extrémní případy, tj. na jedné straně systém „jen ať si to platí sami“, nebo na druhé straně „kvalitní bezplatný zubař do každé vesnice“, považuji za nerealizovatelné.

Co že jsem to vlastně chtěl takhle složitě říct? Zhruba to, že budování jakéhosi pojišťovnického socialismu v zubní péči zde zuří již víc než pětadvacet let a výsledek mizivý. Protože se zde opět ignorují ekonomické souvislosti, podobně jako za reálného socialismu. A taky chci poukázat na to, že marné pokusy nějak výrazně zvýšit počet zubních lékařů, včetně zřizování nových fakult, už také trvají historicky ne zrovna krátkou dobu a plody nepřinášejí. A soudě podle médií a některých politiků, potíže sehnat zubního lékaře spíš rostou, než mizí. Připomněl bych na tomto místě bonmot připisovaný Albertu Einsteinovi: Je znakem bláznovství dělat stále stejnou činnost a očekávat jiný výsledek.

Většina z nás dobře ví, kolik zoufalých pacientů nám volá do ordinace s žádostí o přijetí, ale my bohužel musíme říkat, že máme naplněnou kapacitu. Mimochodem, kolik by nás tedy mělo být, aby nás bylo dost? Ví to někdo? Umí to někdo spočítat? Jak a podle čeho? Odpovědi nežádám, ponechám to jako řečnickou otázku. Dodnes si pamatuji, jak někdy v devadesátých letech se na mě při každodenní cestě do práce sebevědomě usmíval z předvolebního billboardu jeden vysoce postavený politik a sliboval, že zdravotnictví vyřeší trh. Jenže pak ale bylo všechno trošku jinak a později úplně jinak. Socialismus, tedy dogma bezplatnosti, se ve zdravotnictví držel jako helvétská víra, zatímco mnohé jiné oblasti života zažívaly nebývalý rozkvět.

Přidám poznámku, že samotný trh nevyřeší nikdy nic, stejně jako nic nevyřeší například zemská přitažlivost. Problémy ve zdravotnictví mohou řešit pouze schopní lidé, kteří při psaní pravidel hry budou tržní principy respektovat. Tak jako architekt musí při projektování domu dbát pravidel statiky, vycházejících z gravitačních zákonů, měli by zákonodárci tvořící systém zdravotnictví brát v úvahu ekonomické zákonitosti a nespoléhat pouze na to, že „zdroje jsou“. Zvlášť když nejsou.

Celých těch nějakých pětadvacet let – teď zúžím na problematiku stomatologie – politici (leví i praví) na jedné straně zuřivě odráželi jakékoliv snahy o zvýšení finanční spoluúčasti pacientů a na druhé straně neustále naříkali a naříkají nad tím, v jaké je stomatologická péče katastrofální krizi. Dá se to interpretovat tak, že svým heroickým úsilím zabránili ještě větší pohromě, ale taky tak, že jako pověstná žába na prameni bránili rozvoji a způsobili současnou zcela zbytečnou nespokojenost. A proti ní zase vedou lítý boj, přesně jak to naznačil moudrý pan Einstein. Po čtyřiceti letech reálného socialismu a třiceti letech pojišťovnického systému je ale bohužel jakýkoliv náznak zvýšení finanční spoluúčasti pacienta ve zdravotnictví u nás považován všeobecně za nemorální zhovadilost a politik, který by se o tom jen slůvkem chtěl zmínit, by tím spolehlivě spáchal politickou sebevraždu.

A teď se zase blížím citlivému tématu a pro jistotu si preventivně navlékám virtuální neprůstřelnou vestu. Příklad: na každé starší výplni se skoro vždycky najde něco, co by teoreticky vyžadovalo výplň novou, zvlášť při dnešní zobrazovací technice. Pokud je to zadarmo, vrtá se ostošest a byznys kvete. Pokud by ale pacient měl platit, třeba i jen menší částku, určitě by to nešlo tak hladce. Je dost srozumitelné, kam tím mířím? Kdyby měli pacienti více platit, spousta výkonů by se vůbec neprováděla a naše kapacita by se zvýšila. Použil bych analogie s železniční dopravou. V některých zemích jsou pro některé skupiny obyvatel vlaky zadarmo, nebo s výraznou slevou. Důsledkem je přetíženost a návaly.

Abych nebyl špatně pochopen, zopakuji jen jinými slovy, co jsem se snažil naznačit výše. Já si rozhodně nemyslím, že by bylo možné vyjmout stomatologii ze zdravotního pojištění a spoléhat na to, že to vyřeší trh. Nevyřeší. Spoléhat pouze na tržní síly, že budou za nás pracovat, bez zapojení zdravého rozumu, je naivní. A navíc to má blízko k nebezpečnému fanatismu. Nic nového pod sluncem. Jako odstrašující příklad takového přístupu se často uvádí tragédie, která se odehrála v Irsku koncem první poloviny devatenáctého století. V důsledku katastrofální neúrody brambor tam při vypuknutí hladomoru přišlo o život obrovské množství lidí a další byli před smrtí hladem nuceni emigrovat. Tehdejší londýnská vláda problém bagatelizovala a vyskytly se dokonce i teoretizující názory, že ten trh to nějak vyřeší. Nevyřešil a v britsko-irských vztazích tato hrůzná událost dodnes hraje roli.

Za přirozené bych považoval, kdyby lékař a pacient měli větší svobodu se dohodnout tak, aby byl pacient zbaven obtíží a lékař neprodělal. Aby se do vztahu lékař – pacient pletl stát a pojišťovny co nejméně. Zdaleka ne každý pacient vyžaduje špičkovou péči, jenže současná legislativa předpokládá, že každý má být ošetřen podle nejnovějších vědeckých poznatků. Což možné není. Pokud si někdo myslí, že ano, rád vyslechnu argumenty. Vysoce kvalitní ošetření je dnes čím dál náročnější na čas, kvalifikaci ošetřujícího a přístrojové vybavení. Takže v praxi se vyskytuje jen občas. Špičkoví odborníci často hodnotí s despektem práci kolegů, kteří léčí své pacienty jednodušeji a levněji. Jenže ti v praxi svým pacientům ve většině případů opravdu pomáhají a pacienti jsou spokojeni. Ale na druhé straně zase vývoj nelze zastavit a setrvávat na postupech z minulého století není úplně to pravé. Pokud ovšem pojišťovny nové metody platit nebudou (a ony nebudou; a když, tak výrazně pod skutečnou cenou), tak tito nízkonákladoví kolegové nebudou motivováni k výraznějšímu odbornému růstu. A nelze se jim divit, protože pro mnohé jejich pacienty jsou jakékoliv platby nepřijatelné. A točíme se v bludném kruhu.

Stomatologie je už dnes de facto rozdělena na více částí, dá se obrazně říct, že se čím dál víc stává vícerychlostní. Jsou lidé, kteří situaci chápou a s přímými platbami nemají problém. Ale jiní zase platby odmítají, přičemž je těžké rozeznat, zda jsou na tom opravdu tak zle, nebo se jen nehodlají vzdát jiných požitků a na zuby jim peníze nezbydou. Ale jsou i tací, kteří mají jak na požitky, tak na zuby, ale neplatit u zubaře považují za věc osobní prestiže. A to je také třeba brát v úvahu.

Celé je to navíc komplikované tím, že pojišťovny některé výkony hradí a zakazují doplatek a některé výkony nehradí vůbec. Opakuji, že úhrada pojišťovny často nedosahuje úrovně skutečné ceny. Najít proto nějaký rozumný kompromis mezi kvalitou a cenou je velmi obtížné, ale bez toho to prostě dál nepůjde. Pokud stát bude nadále úporně trvat na co největší bezplatnosti, je to – řečeno s básníkem – daleká cesta, marné volání. Jen mě tak napadá, že státu přece nikdo nebrání v tom, aby zřídil síť státních ordinací, kde bude moci poskytovat bezplatnou péči komu bude chtít. Otázka personálního vybavení je jen otázkou pracovních podmínek, hlavně finančních. Utopie, že.

Co říct závěrem? Hledíme na propletenec problémů a protichůdných tendencí. Jenže špatná dostupnost zubní péče pro mnohé obyvatele naší země je prostě realita a vyžaduje činy. Podle mého není příčina v malém počtu stomatologů, ale v naplněné kapacitě mnohých našich praxí, způsobené přetížením v důsledku přehnané bezplatnosti. Vzhledem k tomu, že ekonomická situace nebude v nejbližší budoucnosti zrovna ideální, lze očekávat tlak na jednoduchá populistická řešení, jako jsou například zastropované ceny nebo návrat k nějaké formě systému obvodů, jako za starých časů. O tom, jestli se tím dostupnost opravdu zlepší, lze určitě s úspěchem pochybovat.

Nesnažím se dojít k nějakému zázračnému řešení, protože v tuto chvíli za daných podmínek nejspíš neexistuje. Jen bych rád vyjádřil názor, že pokud se dlouhodobě nedaří nějaký problém řešit, je třeba změnit metody a úhel pohledu. A brát v úvahu všechny zjistitelné faktory. A hlavně nezapomínat na to, co už dávno objevil Adam Smith a jeho následovníci.