LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři
Článek je věnován jubileu MUDr. Magdaleny Koťové, Ph.D.

Souhrn: Orální tabák je návyková látka. Tato forma bezdýmného tabáku je do organismu aplikována vložením sáčku s produkty do vestibula dutiny ústní. Pod název „bezdýmný tabák“ je zahrnován nejen tabák orální, ale také šňupací tabák a moist snuff neboli snus, o kterých toto sdělení nepojednává. Obdobnou formu aplikace jako orální tabák, tedy vkládání sáčků do ústní předsíně, mají i nikotinové sáčky obsahující nikotinové soli s různými přísadami. Užívání obou těchto návykových prostředků v České republice stoupá především mezi dětmi a mladými dospělými, například při sportovních aktivitách. Opakovaná aplikace orálního tabáku může vést ke klinickým změnám sliznice ve formě keratotické léze – tzv. bezdýmná tabáková keratóza – v místech, kam jsou sáčky umísťovány. Nikotinové sáčky mohou způsobit obdobné slizniční projevy jako tabák orální. Slizniční změny se liší v klinickém vzhledu v závislosti na frekvenci aplikace těchto výrobků. Většina keratotických lézí na sliznici vymizí do 6 týdnů od ukončení vkládání sáčků do ústní předsíně. Při dlouhodobém dráždění stejného místa v ústech však existuje riziko jejich progrese ke vzniku dlaždicobuněčného karcinomu. Zubní lékař by měl uživatele orálního tabáku a nikotinových sáčků informovat o vzniku keratotické léze, sledovat její změny, případně pacienta odeslat ke specialistovi na onemocnění sliznic dutiny ústní.

Klíčová slova: orální tabák, nikotinové sáčky, bezdýmná tabáková keratóza

Oral manifestation of using oral tobacco and nicotine pouches

Professional article

Summary: Oral tobacco is an addictive substance. This form of smokeless tobacco is applied to the body by inserting a pouch with the product into the vestibule of the oral cavity. The term “smokeless tobacco” includes not only oral tobacco, but also snuff and moist snuff, so called snus, however these are not discussed in this short article. Nicotine pouches contain nicotine salts and additives and they have a similar application as oral tobacco, i.e. inserting the pouches into the oral vestibule. The use of both of these addictive substances in the Czech Republic is increasing especially among children and young adults, for example during collective sports activities. Repeated application of oral tobacco can lead to clinical changes of the mucosa in the form of a keratotic lesion – the so-called smokeless tobacco keratosis – in the places where the pouches are placed. Nicotine pouches can cause similar mucosal manifestations as oral tobacco. Mucosal changes vary in clinical appearance depending on the frequency of application of these products. Most of the keratotic lesions on the mucosa disappear within 6 weeks from stopping inserting the pouches into the oral vestibule. However, with long-term irritation of the same place in the mouth, there is a risk of developing squamous cell carcinoma. The dentist should inform the users of oral tobacco and nicotine pouches about the appearance of a keratotic lesion, monitor its changes, or refer the patient to a specialist for diseases of the oral mucosa.

Key words: oral tobacco, nicotine pouches, smokeless tobacco keratosis

Poznámka redakce:

Toto odborné sdělení obsahově navazuje na článek Pacient se závislostí na tabáku v ordinaci praktického zubního lékaře (M. Janovská) zveřejněný v LKS č. 1/2023 a rozšiřuje informace významné pro praxi zubních lékařů.

Úvod

Porcovaný orální tabák a nikotinové sáčky jsou výrobky určené k orálnímu užití. Vkládají se do klenby horního či dolního vestibula ve frontálním nebo laterálním úseku a zde se ponechávají 10 až 15 minut. V průběhu tohoto času dochází k postupnému uvolňování nikotinu a dalších látek a jejich průniku porušenou sliznicí do krevního řečiště. Orální tabák spolu se žvýkacím a šňupacím tabákem patří mezi takzvané bezdýmné tabákové výrobky.

Historie orálního tabáku je známa od počátku 19. století, kdy si tabák vkládali do úst horníci v dolech ve Švédsku, protože kouření klasických cigaret tam bylo zakázáno. Stal se také oblíbeným u dělníků kvůli snadnému použití při ruční práci ve srovnání s kouřeným tabákem [1].

Nikotinové sáčky jsou výrobkem poměrně novým. První byly vyráběny na konci 20. století v Americe jako náhradní nikotinová terapie pro odvykání kouření. V roce 2015 si však výrobci všimli jejich potenciálu spíše pro užívání nikotinu a začali je distribuovat do obchodů s tabákovými výrobky [2].

Oba tyto produkty získaly v posledních letech největší popularitu zejména mezi školní mládeží a sportovci, zvláště mezi muži, a to hlavně při kolektivních sportech, jako je florbal, hokej a baseball. Důvodem je to, že při užívání těchto výrobků nedochází k tvorbě kouře, k postupnému snižování fyzického výkonu sportovce a jejich aplikace je diskrétní. Působení nikotinu se ale projevuje stejně jako při klasickém kouření: podporuje soustředěnost, bdělost a zvyšuje výkon [3].

Při pravidelném užívání orálního tabáku a nikotinových sáčků vzniká tělesná i psychická závislost. Při jejich vysazení nastávají abstinenční příznaky (tj. chuť na produkt, nervozita, podrážděnost, výkyvy nálady, poruchy spánku, neschopnost se soustředit). Zdravotní rizika jsou obdobná jako u kouření cigaret až na absenci zplodin spalování tabáku. Jsou spojena nejen s nikotinem, ale také s ostatními látkami, které orální tabák či nikotinové sáčky obsahují [4].

Vzhledem k tomu, že užívání nikotinových sáčků a orálního tabáku je diskrétnější než kouření klasických cigaret, představují tyto návykové látky velké nebezpečí pro děti a mladistvé, kteří je mohou užívat bez kontroly dospělých. Dají se aplikovat prakticky kdykoliv a kdekoliv, například v průběhu vyučování. Zároveň je riziko rozvoje závislosti u dětí a dospívajících vyšší než u dospělých osob. Nikotinové sáčky jsou v tomto ohledu významně problematičtější než orální tabák vzhledem k obsahu drogy v čisté formě a absenci nepříjemné chuti tabáku [5]. Z výzkumu provedeného Státním zdravotním ústavem v rámci GYST celosvětové studie WHO vyplývá, že 4,7 % dětí ve věku 13 až 15 let v České republice v roce 2016 užívalo bezdýmný tabák v některé z jeho forem [6]. V roce 2020 byla do dotazníku Národního výzkumu užívání tabáku a alkoholu v ČR poprvé zařazena otázka mapující aplikaci nikotinových sáčků. Z výsledků vyplývá, že ve věkové skupině 15 – 24 let nikotinové sáčky denně užívá 2,0 % respondentů [7].

Orální tabák

Sáček orálního tabáku se skládá z jemně mletého tabáku, dále obsahuje vodu, chlorid sodný, zvlhčující látky, uhličitan sodný (regulátor pH) a různé příchutě. Směs všech těchto látek a tabáku se ukládá do porézního sáčku, strukturou podobnou čajovému. Sůl, která je v sáčku obsažena, naruší ústní sliznici, přes kterou se pak vstřebávají návykové látky do organismu. Orální tabák je distribuován v kruhovém uzavíratelném obalu, tzv. „puku“, po dvaceti kusech (obr. 1). Jedno balení má třicetidenní trvanlivost, pak začne orální tabák ztrácet vlhkost a chuť. Porcovaný orální tabák je k dispozici ve třech různých velikostech: malý (slim), normální = velký (nejčastější) a maxi. Malá porce typicky váží téměř 0,5 g, normální (velké) sáčky váží asi 1 g a maxi porce váží až 1,7 g v závislosti na značce. Obsah nikotinu je u každé značky jiný, nejčastěji bývá 8 mg nikotinu na gram tabáku [8].

Nikotinové sáčky

Orální nikotinový sáček neobsahuje žádný materiál z tabákových listů, ale obsahuje nikotinové soli a další přísady. Mezi ně patří potravinářská barviva, stabilizátor (hydroxypolycelulóza), látky upravující pH (uhličitan sodný a hydrogenuhličitan sodný), nekariologická sladidla (xylitol) a dochucovadla. Složení se může lišit podle výrobce, dostupné příchutě jsou i ovocné či tutti-frutti. Směs všech těchto látek je též uložena v porézním sáčku obdobné velikosti jako u tabáku orálního. Obsah nikotinu v sáčku se různí a koncentrace nikotinu je u většiny výrobců značena pomocí teček na obalu [9]. Extra slabé, tedy s jednou tečkou, obsahují do 6 mg nikotinu na sáček. Ty nejsilnější, tedy se čtyřmi tečkami, až 30 mg nikotinu na sáček. Pro srovnání jedna cigareta obsahuje 6,17 – 12,67 mg nikotinu, a maximální povolená úroveň emisí nikotinu cigaret je 1 mg na cigaretu [10].

Legislativa

Distribuci a prodej orálního tabáku upravuje zákon č. 110/1997 Sb., o potravinách a tabákových výrobcích [11]. Tento zákon definuje orální tabák takto: „tabákem určeným k orálnímu užití se rozumí všechny tabákové výrobky vyrobené zcela nebo částečně z tabáku určenému k užívání ústy v prášku nebo ve formě jednozrnných granulí nebo v jakékoli kombinaci těchto forem, nabízené zejména v sáčkových porcích nebo v porézních sáčcích“. Prodej tabákových výrobků, které tyto vlastnosti nesplňují, jako je tabák určený k inhalaci anebo žvýkání, je v České republice zakázán. Prodej orálního tabáku je podroben stejné regulaci jako prodej klasických cigaret, tzn. že je zakázán osobám mladším 18 let, nesmí na něj být reklama, obal není atraktivní a obsahuje varování o škodlivosti výrobku [10].

Nikotinové sáčky, ač neobsahují žádný tabák, by mohly být z logiky věci řazeny mezi tabákové výrobky, prozatím však ve výše zmíněném zákoně nefigurují. Dne 12. 1. 2023 Poslanecká sněmovna České republiky schválila novelu tohoto zákona, která upravuje distribuci nikotinových sáčků a zakazuje jejich prodej osobám mladším 18 let. Zákaz prodeje bude platit i pro automaty a e-shopy. Novelu zákona poslanci zpracovali ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví a nyní je předložena ke schválení Senátem ČR. Zároveň by od července tohoto roku měla vstoupit v platnost vyhláška Ministerstva zdravotnictví, která omezuje obsah nikotinu v sáčcích a upravuje vzhled obalů [12].

V současné době se však na nikotinové sáčky nevztahuje spotřební daň ani omezení reklamy tabákových výrobků. Zatímco obaly na orální tabák musí obsahovat stejná varování jako u klasických cigaret, u nikotinových sáčků to v současné době neplatí, obaly jsou atraktivní a produkt propagují (obr. 2) [13].

Projevy v dutině ústní způsobené užíváním orálního tabáku a nikotinových sáčků

Kromě celkových účinků užívání tabáku způsobují orální tabák a nikotinové sáčky charakteristické klinické změny na sliznicích v místě uložení sáčku.

K častému nálezu změny slizničního povrchu patří bezdýmná tabáková keratóza (STK – smokeless tobacco keratosis). STK je přímým důsledkem chronického dráždění v místě aplikace, které má za následek ukládání materiálu podobného fibrinu v submukóze a zvýšenou produkci keratinu, což způsobuje charakteristický vzhled sliznice (obr. 3), (obr. 4). Léze mívají bílou až šedou opalizující svrchní vrstvu s typickým vrásčitým zvlněným povrchem. Léze se liší v klinickém vzhledu v závislosti na frekvenci aplikace těchto výrobků [14]. Při včasném vysazení sáčků většina STK lézí mizí do 6 týdnů. U starších, zvláště mužských dlouhodobých uživatelů s komorbiditami, není zanedbatelné riziko progrese do dlaždicobuněčného karcinomu dutiny ústní [15].

Mezi další negativní účinky orálního tabáku patří změna barvy kompozitních výplní a zubů, zápach z úst a snížení ostrosti chuti [16]. V odborné literatuře je diskutován vztah mezi různými formami onemocnění parodontu a užíváním bezdýmného tabáku. Popsány byly jednotlivé případy pacientů s akutní nekrotizující ulcerózní gingivitidou, gingivitidou a parodontitidou. Přímý vztah mezi generalizovaným periodontálním onemocněním a užíváním bezdýmného tabáku nebyl prokázán. Nebyl ani potvrzen vyšší výskyt zubního kazu a zánětu dásní u osob užívajících bezdýmný tabák ve srovnání s „abstinenty“. Souvislost s výskytem gingiválních recesů byla zkoumána, autoři dávají ústup dásní do souvislosti s koexistujícím zánětem gingivy [17 – 19].

Závěr

Byť se na první pohled orální tabák a nikotinové sáčky mohou zdát méně škodlivé než kouření cigaret, je zřejmé, že i jejich užívání má svá rizika. V poslední době se tyto produkty stávají populární hlavně u sportovců a mladistvých, kteří jsou v České republice největší skupinou uživatelů. O problematice užívání těchto výrobků s obsahem nikotinu se prozatím příliš nemluví. Především nikotinové sáčky nejsou medializovány s takovou intenzitou jako klasické a elektronické cigarety.

I přes to, že většina slizničních projevů podmíněných užíváním orálního tabáku a nikotinových sáčků vymizí do 6 týdnů, tyto změny by neměly být opomíjeny. Uživatelé by na ně měli být upozorněni, stejně jako na negativní vliv na jejich celkové zdraví a pravděpodobnost vytvoření návyku. Zubní lékař by měl pacienta informovat o výskytu keratotické léze, sledovat její změny, případně jej odeslat ke specialistovi na onemocnění sliznic dutiny ústní.

 

Obr. 1: Balení orálního tabáku od firmy Siberia. (Zdroj: archiv autorky.)
Obr. 2: Reklama s fotografií balení nikotinových sáčků firmy Fedrs (dostupné na fedrs.cz).
Obr. 3: STK na sliznici horního vestibula. Pacientka ve věku 31 let denně spotřebuje 5 – 6 nikotinových sáčků. S užíváním začala ve 22 letech. (Zdroj: archiv autorky.)
Obr. 4: STK na sliznici horního vestibula. Pacient ve věku 22 let spotřebuje 5 – 7 sáčků orálního tabáku. Počátek užívání uvádí ve svých 17 letech. (Zdroj: archiv autorky.)

Literatura

1. Kubánek V. Tabák a tabákové výrobky: (historie, pěstování, zpracování, legislativa). Brno: Tribun EU; 2009, 28 – 32.

2. Hornley S, Mcrobbie H, Lin B, Bullen Ch, Hajek P, Laugesen M. A single-blind, randomized, crossover trial of the effects of nicotine pouch on the relief of tobacco with drawal symptoms and user satisfaction. Oxford Academic. 2009; 2009(6): 715 – 721. doi: 10.1093

3. Kalina K. Klinická adiktologie. Praha: Grada Publishing: Psyché (Grada); 2015, 80.

4. Di Franza JR, Savageau JA, Rigotti NA, Fletcher K, Ockene JK, McNeill AD, Coleman M, Wood C. Development of symptoms of tobacco dependence in youths: 30 month follow up data from the DANDY study. Tobacco control. 2002; 11(3): 228 – 235. doi: 10.1136/tc.11.3.228

5. Kudláčková B. Interview s profesorkou Evou Králíkovou. Bulletin Národní protidrogové centrály. Praha: Národní protidrogová centrála ÚOOZ S KP P ČR; 1995.

6. Sovinová H, Kostelecká L. Czech Republic 2016 Country Report Global Youth Tobacco Surwey. Státní zdravotní ústav a Ministerstvo zdravotnictví 2016.

Dostupné z: https://szu.cz/odborna-centra-a-pracoviste/centrum-podpory-verejneho-zdravi/tabak-a-alkohol/gyts/

7. Csémy L, Dvořáková Z, Fialová A, Kodl M, Malý M, Skývová M. Národní výzkum užívání tabáku a alkoholu 2021. Státní zdravotní ústav Praha, 2022.

Dostupné z: https://szu.cz/odborna-centra-a-pracoviste/centrum-podpory-verejneho-zdravi/tabak-a-alkohol/nauta/

8. Ratqist LE, Curvall M, Hassler T, Reinberger T, Wahlberg I. Swedish snus and GithiaTek standart. Harm Reduction Journal. 2011; 8(11): 10. doi: 10.1186

9. Robchaud M, Seidenberger A, Byron J. Tobacco companies introduce tobacco – free nicotine pouches. Tobacco Control. 2019; 29 (1): 145 – 146. doi: 10.1136

10. Česko. Vyhláška č. 261/2016 Sb. Vyhláška o tabákových výrobcích ze dne 8. 8. 2016. In: Sbírka zákonů České republiky. [cit. 17. 1. 2022]. Dostupné z: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2016-261

11. Česko. Zákon č. 110/1997 ze dne 19. 6. 1997 o potravinách a tabákových výrobcích. In: Sbírka zákonů České republiky, 1997. [cit. 17. 1. 2022]. Dostupné z: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/1997-110

12. ČT24. Zákaz prodeje nikotinových sáčků. [cit. 14. 2.2 023]. Dostupné z: https://ct24.ceskatelevize.cz/3557360-udalosti-zakaz-prodeje-nikotinovych-sacku

13. PRK Partners s. r. o. Nikotinové sáčky v české legislativní džungli. [cit. 17. 1. 2022]. Dostupné z: https://www.prkpartners.com/cs/blog/nikotinove-sacky-v-ceske-legislativni-dzungli

14. Muller S. Frictional keratosis, contact keratosis and smokeless tobacco keratosis: features of reactive white lesions of the oral mucosa. Springer Science + Business Media. 2019; 13(1): 16 – 24. doi: 10.1007

15. Binmadi N, Harere L, Mattar A, Aljohani S, Alhindi N, Ali S, Almazrooa S. Oral lesions associated with smokeless tobacco users in Saudi Arabia: Single center cross-sectional study. Saudi Dent J. 2022; 34(2): 114 – 120. doi: 10.1016

16. Walsh PM, Epstein JB. The oral effects of smokeless tobacco. J Can Dent Association. 2000; 66(1): 22 – 25. doi: 66 – 22 – 5

17. Offenbacher S, Weathers D. Effects of smokeless tobacco on the periodontal, mucosal and caries status of adolescent males. J Oral Pathol. 1985; 14(2): 169 – 181. doi: 10.1111

18. Robertson PB, Walsh M, Greene J, Ernster V, Grady D, Hauck W. Peridontal effects associated with the use of smokeless tobacco. J Peridontol. 1990; 61(7): 438 – 443. doi: 10.1902

19. Weintraub JA, Burt BA. Periodontal effects and dental caries associated with smokeless tobacco use. Public Health Rep. 1987; 102: 30 – 35.