LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Souhrn: Onemocnění žvýkacího aparátu je v lidské populaci časté. Kromě somatických patologických stavů, které po odhalení umíme cíleně léčit nebo alespoň zmírnit příznaky, někteří pacienti trpí obtížemi nejednoznačné příčiny. Nejednoznačnost je důvodem hledání odpovědí v jiných oblastech a tu podle našich zkušeností představuje spolupráce s psychologem s cílem odhalit psychosomatický syndrom. V diagnostické rozvaze potíží pacientů se rovněž opíráme o kineziologické vyšetření fyzioterapeutem, se kterým spolupracujeme v rámci multioborového náhledu na onemocnění žvýkacího aparátu.

Klíčová slova: onemocnění temporomandibulárního kloubu, psychosomatický syndrom, psycholog, fyzioterapie, kazuistika

Psychosomatic Syndrome In Temporomandibular Disorders

Case report

Summary: Temporomandibular joint disease is common in the human population. In addition to the somatic pathological conditions we can treat targeted or even alleviate symptoms after detection, some patients suffer from ambiguous causes. Ambiguity is the reason for finding answers in other areas, and that, according to our experience, involves working with a psychologist to detect psychosomatic syndrome. In the diagnostic balance of patients‘ problems, we also rely on kinesiological examination by a physiotherapist, with whom we collaborate in a multidisciplinary outlook on chewing structure disease, which also captures a case report.

Key words: temporomandibular joint disease, psychosomatic syndrome, psychologist, physiotherapy, case report

Úvod

Poruchy temporomandibulárního kloubu (TMK), obecně zvané onemocnění žvýkacího aparátu, patří mezi nemoci s relativně častým výskytem. Subjektivními problémy trpí dle studií z různých zemí 20–25 % populace (1). Klinicky se nejčastěji projevují bolestí orofaciální oblasti, zvukovými fenomény v oblasti čelistního kloubu a omezenou hybností. Příčinou většinou bývá přetížení kloubu, které však může být vyvoláno různými faktory nebo jejich kombinací. Častými příčinami bývají mikrotraumata (bruxismus, parafunkce, nadměrné otevírání nebo časté namáhání čelistního kloubu bez následné rehabilitace), makrotraumata (úrazy), vady skusu (protetické i ortodontické), stres (v dnešní době jeden z hlavních faktorů), degenerativní (artróza), infekční (borelióza), případně i systémová onemocnění jako revmatoidní artritida, psoriáza, spondylartritida (2). Důležitým faktorem je dle našich zkušeností i pohlaví (ženy trpí tímto onemocněním více) a pracovní anamnéza (učitelé, zpěváci).

Po důkladné anamnéze, klinickém a RTG vyšetření je ve většině případů indikována nejprve konzervativní terapie. Zde je však třeba podotknout, že pro úspěch takovéto terapie je zásadní velmi dobrá spolupráce pacienta a jeho zájem o léčbu. Hlavními body konzervativní terapie jsou klidový režim, používání nákusných dlah a rehabilitace svalů obličeje a krku vedená fyzioterapeutem. V některých případech musí totiž být rehabilitace rozšířena i na vzdálenější svalové skupiny posturálního svalstva (zdánlivě nesouvisející s hlavou), přetěžované např. z důvodu kompenzace ortopedické odchylky. Proto v rámci naší kloubní poradny dlouhodobě spolupracujeme s fyzioterapeutem, který se rehabilitaci orofaciální oblasti a posturálního držení těla věnuje. U většiny pacientů přináší konzervativní léčba úlevu. Pokud však selže, pokračujeme miniinvazivní terapií (obstřik, artrocentéza, artroskopie), opět v kombinaci s rehabilitací. Přestože výše uvedené postupy dosahují u většiny pacientů velmi dobrého efektu, stále zbývá skupina spolupracujících pacientů, u kterých nedochází ke zlepšení ani po opakovaném absolvování konzervativní a miniinvazivní terapie. Proto je v některých případech nutné hledat jiné příčiny onemocnění žvýkacího aparátu.

Hypotéza existence psychosomatického syndromu v rámci onemocnění TMK nás přivedla ke spolupráci s psychologem, s kterým se snažíme vyloučit nebo potvrdit somatizaci. Zvažování psychosomatické etiologie nemocí je důsledkem návratu k celostnímu přístupu v medicíně. Striktní rozlišování na nemoci duševní a tělesné je možné z dnešního pohledu vnímat jako značně redukcionistické, nevnímající vzájemné souvislosti mezi tělesnými a psychickými procesy. Současný komplexní pohled integruje biologickou, psychologickou i sociální komponentu. Psychosomatické onemocnění je pak považováno za takové, na jehož vzniku se podílí psychosociální faktory.

Vnímání nemoci ze širšího pohledu vedlo k vytvoření multifaktoriální teorie patogeneze a systémového přístupu k nemoci. Tato teorie hodnotí nemoci podle podílu jednotlivých složek na jejím vzniku. U některých nemocí převažují faktory tělesné, u jiných psychické apod. Jejich vzájemnou provázanost a vztahy je nutno vnímat jako specificky fungující systém (3). Od toho se následně odvíjí komplexní diagnosticko-terapeutický přístup, zahrnující součinnost týmu odborníků. Z celkového pohledu je tedy pro diagnostiku psychosomatických onemocnění podstatné posouzení jak somatických, tak psychických (osobnost, chování, životní styl) a sociálních dispozic (významné životní události vztahující se ke vzniku onemocnění), které mohou vývoj onemocnění modulovat.

Onemocnění vznikající somatizací s předpokládaným kardinálním vlivem psychologických faktorů řadí ICD-X (International Classification of Disease) pod kategorii F45 Somatoformní poruchy (4). Pro tyto pacienty je typická fixace pozornosti na tělesnou problematiku, zatímco zájem o vlastní vnitřní prožívání je nižší. Nezřídka je typické odmítání či bagatelizace psychologických a sociálních faktorů, ovlivňujících nemoc. V rámci psychodynamického přístupu tím rozumíme nevědomou obavu z odkrytí nepříjemných či subjektivně nepřijatelných zážitků, k čemuž by mohlo dojít při kontaktu s odborníkem (psychiatr, psycholog). Nabízená intervence proto může být pacientem odmítána (3).

O procesu somatizace pak hovoříme, když jsou nepříjemné zážitky vytěsněny do nevědomí, čímž se pacientovi podaří na problém nadále nemyslet. Problém však zůstává nevyřešen a transformuje se v somatické příznaky. Skrze psychiku dochází na somatické úrovni k zapojení, resp. změnám ve fungování vegetativního, imunitního a endokrinního systému (3). Konkrétní podoba onemocnění se odvíjí od individuální tělesné konstituce, jejích slabých a silných stránek.

Postup vyšetření

1. Důkladná anamnéza se zaměřením na charakteristiku TMP

U pacientů přicházejících s temporomandibulárními poruchami (TMP) je nejprve nutné zjistit, jaké problémy pacienta sužují, jak dlouho stav trvá, jaké pohyby čelisti jsou problematické, co pacientovi ulevuje a co naopak problémy zhoršuje. Potřebné je také vyhodnocení úrovně bolesti a pátrání po celkových onemocněních s možnou souvislostí s onemocněním žvýkacího aparátu, jako jsou například artróza jiných kloubů, revmatoidní artritida, borelióza nebo potíže s páteří. Podobně je nutné dotázat se na prodělané úrazy v orofaciální oblasti, ortodontickou terapii, zlozvyky ve formě skřípání/zatínání zubů, případně nedávné stomatologické ošetření. Zajímáme se také o pracovní anamnézu, výskyt stresu a zhoršení problémů během psychické zátěže. Pomocným ukazatelem, který nás může navést na psychosomatický původ problémů, bývá dlouhodobě nezabírající léčba v anamnéze, stálá nespokojenost, pacientův negativní přístup a celkový neklid. Dále je vhodné ptát se na celkovou únavu, nespecifické bolesti hlavy či jiných částí těla (nejčastěji hrudi nebo břicha) a zvýšené nucení na stolici. Je potřeba si uvědomit, že psychosomatický syndrom se může objevit i u pacientů bez jakékoliv psychiatrické anamnézy! Při první návštěvě anamnéza obvykle není kompletní a pacient ji postupně doplňuje během dalších návštěv.

2. Somatické vyšetření k vyloučení organické příčiny nemoci

Provádíme standardní vyšetření kloubních hlavic, sledujeme rozsah otevírání úst, přítomnost zvukových fenoménů při pohybu, bolestivost a tonus svalů orofaciální oblasti a krční páteře, ortodontické anomálie apod. Všímáme si také kvality protetické sanace chrupu (opěrné zóny), hledáme abrazní plošky a snažíme se vyloučit jiné příčiny problémů jako např. onemocnění slinných žláz či neuralgii trojklanného nervu s jinými nespecifickými bolestmi obličeje.

Při somatickém vyšetření je nutné všímat si celkového chování pacienta (může být přítomen motorický neklid nebo naopak strnulost) a jeho reakcí během vyšetření. Indikátorem somatizace mohou být špatně lokalizovatelná bolest při vyšetření (tzn. pacient reaguje tak, že jej „bolí úplně všechno“), oboustranné postižení orofaciální oblasti, různá bolestivá místa při opakovaném vyšetření a samozřejmě klinické vyšetření bez funkčního nálezu na TMK a žvýkacích svalech, který by pacientovy problémy mohl vysvětlovat.

3. Zobrazovací metody

Standardní vyšetření zahrnuje pořízení a vyhodnocení OPG, které dle potřeby doplníme funkčním tomogramem na TMK, počítačovou tomografií nebo magnetickou rezonancí. Doporučujeme provést i při zcela jasných klinických projevech psychosomatického syndromu.

4. Dotazník

K dotazníku přistupujeme samozřejmě až na základě anamnézy a klinického a RTG vyšetření, jedná se tedy o doplňkové vyšetření, které nelze interpretovat bez klinického kontextu a anamnestického rozhovoru. Neindikujeme jej paušálně, ale především u pacientů s nepřiměřenými reakcemi, udávajícími vysokou míru bolestivosti nekorelující s nálezem, případně u pacientů s pozitivní historií psychologického/psychiatrického vyšetření nebo při výskytu jiných nemocí často spojovaných se somatizací, jako jsou tenzní cephalea, atypické srdeční bolesti, non- ulcerózní dyspepsie, syndrom dráždivého tračníku, nespecifikované funkční střevní onemocnění, chronický únavový syndrom, fibromyalgie apod.

V současnosti využíváme dotazník BDI-II (The Beck Depression Inventory II) (obr. 1a), (obr. 1b), (obr. 2a), (obr. 2b) ve kterém pacienti hodnotí své prožívání a výskyt somatických a psychických příznaků deprese. Hodnota nad 19 bodů je pro nás hranicí, kdy pacient již potřebuje psychologické vyšetření. Je nutno podotknout, že nemusí jít vždy o přesné hodnoty, a proto dotazník slouží jako pomocné vyšetření, které napomáhá při indikaci psychologického vyšetření. Kromě zmíněného dotazníku existují i jiné podobné druhy testů, které slouží k vyhodnocení rizika deprese či anxiety, ale ty z časových důvodů nejsou vhodné pro orientační stanovení psychického stavu.

5. Psychologické vyšetření

Toto vyšetření slouží k vyloučení psychosomatického syndromu. Pacienti jsou na vyšetření odesláni až po vysvětlení významu psychologického vyšetření a zhodnocení jejich zájmu.

Následující kazuistika popisuje případ, který je příkladem somatizace.

Vlastní pozorování

Pacientkou byla žena, 37 let, osobní anamnéza bez kraniotraumatu, užívající Detrusitol, dle potřeby Neurol/Lexaurin. Naši ambulanci poprvé navštívila v 9/2014 s žádostí o dokončení extrakce kořene zubu 15, který byl zubním lékařem identifikován jako příčina bolesti v orofaciální oblasti. Další vyšetření a terapii pro nespecifickou bolest v orofaciální oblasti pacientka odmítla.

Pro opakovanou střídavou bolest pravé a levé poloviny dolní čelisti, trvající půl roku, přichází pacientka do naší ambulance znovu v 5/2015. Ústa byla volně otevíratelná, otok nenacházíme, hybnost mandibuly ve všech směrech je symetrická bez omezení a všechny zuby jsou vitální. Extrakční rána z roku 2014 je plně zhojena a klidná, abraze špičáků oboustranně, žvýkací plochy distálních zubů bez opotřebení. V levém TMK je patrné občasné intermediální a následně terminální lupání při maximálním otevření, palpace pravého m. masseter a obou m. temporalis bolestivá. Palpačně bez bolesti v oblasti styloidních výběžků, stejně jako v oblasti krční páteře, u níž nebyly registrovány ani známky snížené hybnosti.

Dle OPG z roku 2014, před extrakcí zubu 15 (obr. 3), nebyla nalezena jednoznačná odontogenní či iatrogenní příčina bolesti. Kloubní hlavice byly hladce konturované, kostní struktura bez patologie, maxilární siny vzdušné, zuby sanované, alveolární výběžky s náznakem horizontální resorpce, ale se zachovanou kortikou.

V rámci diferenciální diagnózy jsme zvažovali myalgii vs. neuralgii trojklanného nervu.

Pacientce byl indikován klidový režim a autorehabilitace. Byla poučena o vhodnosti sebepozorování k vyloučení nebo potvrzení bruxismu, zatínání a stresového faktoru. Dále bylo indikováno ultrazvukové vyšetření hlavy a krku, jehož výsledek byl negativní. Na kontrole po jednom měsíci pacientka udávala mírné zklidnění. V rámci sebekontroly vypozorovala vazbu mezi bolestí hlavy a zubů a cítila tlak v obou čelistech na stejné straně. Byl zhotoven otisk na relaxační dlahu a pacientka byla odeslána na rehabilitaci žvýkacích svalů a krční páteře a ke klinickému psychologovi k novému odebrání anamnézy, které zahrnovalo vyloučení psychosomatického syndromu. Klidový režim byl prodloužen.

Rehabilitační vyšetření bylo uzavřeno jako porucha hypermobility a dislokace disku s repozicí vlevo, s výraznou svalovou složkou kolem TMK a m. temporalis, který je přetěžován z důvodu hypermobility kloubu, bez vlivu krční páteře. Přestože pacientka na naše doporučení absolvovala rehabilitaci na „míru“ a byla zhotovena relaxační dlaha, zlepšení se dostavilo až po sezeních s psychologem, která pacientka zprvu opakovaně odmítala, ale nakonec tyto konzultace na naše doporučení absolvovala.

Během psychologického vyšetření byly odhaleny dlouhodobé problémy ve vztahovém soužití, v důsledku kterých byla pacientka ve stavu chronického psychického vyčerpání. Kromě bolestí zubů trpěla i bolestmi žaludku a zad, které se objevovaly během stresových situací. Konzultující psycholog doporučil psychoterapii současně s nasazením antidepresiv.

Po pěti měsících bylo kombinovanou terapií pomocí nošení relaxační dlahy na noc, absolvování rehabilitace a psychologické konzultace s následnou psychoterapií dosaženo výrazného zlepšení. Sama pacientka označila za největší přínos v rámci terapie návštěvu psychologa a psychoterapii.

Diskuze

Zdá se, že v multifaktoriální etiologii onemocnění žvýkacího aparátu hrají stále významnější roli projevy navozené stresem. Jedním z důvodů, které nás nutí ke zkoumání stresové složky v etiologii tohoto onemocnění, je vypozorovaný nárůst počtu dětských pacientů, kteří jsou celkově zdraví, bez traumat v orofaciální oblasti nebo ortodontické vady. U těchto dětí obvykle působí rodičovský doprovod ambiciózně, dominantně a často se dozvídáme o množství mimoškolních aktivit, kterým se dítě věnuje. Tato náročnost rodičů a nucení dětí k vysokým výkonům může způsobovat stres, jehož projevem může být právě somatizace vedoucí k bolesti, která přivede dětské pacienty do ambulance zubního lékaře.

Myšlenka, že onemocnění projevující se často bolestmi čelistního kloubu a přilehlých svalových oblastí je spojeno se somatizačními mechanismy, vychází z výzkumu osobnosti, psychopatologie a prožívání u pacientů trpících těmito nemocemi. Pozornost byla zaměřena především na roli psychosociálních faktorů, míry úzkosti a deprese, specifických osobnostních rysů a strategií zvládání zátěže (5, 6, 7, 8, 9, 10). Výsledky výzkumů se různí, ale přesto je pozorována častější komorbidita bolestí čelistního kloubu či myofasciálních oblastí a depresivních potíží (6, 7, 10, 11, 12), anxiety (7, 9, 13) a vyšší míry obecného psychického stresu (5, 6, 7, 8). Výsledky výzkumu osobnostních charakteristik nejsou jednoznačné; v jednom šetření byla u pacientů s onemocněním čelistního kloubu zjištěna vyšší míra neurotismu a vyšší orientace na prožitek somatické úzkosti oproti úzkosti psychické (7), kdežto v jiném výzkumu byl zjištěný osobnostní profil normální (9).

V rámci biopsychosociálního přístupu je možné komorbidní výskyt somatických a psychických potíží vysvětlovat oběma směry, kdy buď dochází k rozvoji funkční somatické poruchy (zde v oblasti čelistního kloubu) na podkladě psychických faktorů skrze somatizační mechanismy, nebo dochází k poklesu v prožívání na základě faktu, že člověk somatickým onemocněním objektivně strádá a zažívá frustraci. Při řešení této otázky se ve výzkumech analyzuje anamnestická historie a hledá zátěž v podobě stresujících životních událostí (9, 13, 14, 15). Některé výzkumy se zaměřují přímo na vysvětlení, jak stres může vyvolat poruchy či bolesti TMK (16). Pod vlivem emocionální stresové zátěže dochází k funkčním změnám na úrovni opioidního a serotonergního systému a taktéž k muskulární hyperaktivitě. Změna na úrovni endokrinního systému i nadměrná svalová aktivita ovlivňuje subjektivní vnímání bolesti. Zvýšený prožitek bolesti následně vede k prohloubení stresu, který opět sytí tento patologický mechanismus (16).

Závěr

Onemocnění žvýkacího aparátu je multifaktoriální onemocnění, při jehož terapii je často nutná multioborová spolupráce. V rámci naší kloubní poradny proto spolupracujeme se zubními lékaři, praktickými lékaři, otorinolaryngology, neurology, psychology, fyzioterapuety, ortodontisty, revmatology a infektology.

Klinická praxe a zkušenosti pracovníků Kloubní poradny při Klinice ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Ostrava ve spolupráci s psychologickou ambulancí při Psychiatrickém oddělení FN Ostrava ukazuje, že je nutné se zaměřit kromě samotné diagnostiky i na terapeutické řešení psychosomatických problémů, které mnohdy zůstává zanedbáno. Interindividuální variabilita symptomů tělesných i psychických vyžaduje ze strany pracovníků komplexní idiografický přístup. Snaha o co nejpřesnější stanovení diagnózy v tomto ohledu není jediným jádrem naší spolupráce, protože na psychologickou podporu ve své podstatě mají nárok všichni pacienti trpící psychickými problémy, nehledě na kauzalitu vývoje. Psychoterapeutický přístup u těchto pacientů je však odlišný. Úskalím spolupráce zůstávají kapacitní možnosti ze strany psychologů, kteří se současně věnují především psychiatrickým pacientům. Z tohoto důvodu je pro účinnou spolupráci klíčové identifikovat pacienty s reálným potenciálem na zisk z práce s psychologem. Dalším problém je odmítavý postoj pacientů k psychologickému vyšetření.

Jak již bylo řečeno, i přes podezření na psychosomatický syndrom je nutno u pacienta vždy nejprve provést standardní klinické a RTG vyšetření a vyloučit organickou příčinu obtíží. Vyšetření u psychologa není možné indikovat paušálně, mimo jiné i z kapacitních důvodů. V současnosti však smutnou pravdou zůstává, že neexistují doporučení pro vyšetření zaměřené na psychosomatiku v orofaciální oblasti, a proto s psychology spolupracujeme na vytvoření nového schématu vyšetření a vhodnějšího dotazníku, který by byl použitelný v běžné klinické praxi i pro zubní lékaře a další specializace. Zubní lékař by měl v rámci své klinické praxe i na tuto diagnostickou jednotku myslet.

Obr. 1a: Dotazník BDI-II určený pro muže.
Obr. 1b: Dotazník BDI-II určený pro muže.
Obr. 2a: Dotazník BDI-II určený pro ženy.
Obr. 2b: Dotazník BDI-II určený pro ženy.
Obr. 3: OPG pacientky. Styloidní výběžky jsou elongované, jinak bez nálezu, který by mohl odpovídat bolesti v orofaciální oblasti.

Literatura

1. Zemen J. Rukověť zubního lékaře, temporomandibulární poruchy v praxi zubního lékaře. Česká stomatologická komora a Havlíček Brain Team, Praha, 2008, 23.

2. Machoň V, Hirjak D, a kol. Atlas léčby onemocnění temporomandibulárního kloubu. Triton, Praha, 2014, 28 – 30.

3. Raboch J. Psychiatrie. Galén, 2001.

4. World health Organization. Mezinárodní klasifikace nemocí – 10. revize: Duševní poruchy a poruchy chování. Popisy klinických příznaků a diagnostická vodítka. Praha, Psychiatrické centrum Praha, 2006.

5. Auerbach SM, Laskin DM, Frantsve LME, Orr T. Depression, pain, exposure to stressful life events, and long-term outcomes in temporomandibular disorder patients. J Oral Maxillofac Surg, 2001, 59(6): 628 – 633.

6. Ferrando M, Andreu Y, Galdón MJ, Durá E, Poveda R, Bagán, JV. Psychological variables and temporomandibular disorders: distress, coping, and personality. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2004, 98(2): 153 – 160.

7. Meldolesi G, Picardi A, Accivile E, Toraldo di Francia R, Biondi M. Personality and psychopathology in patients with temporomandibular joint pain-dysfunction syndrome. Psychother Psychosom, 2000, 69(6): 322 – 328.

8. Michelotti A, Martina R, Russo M, Romeo R. Personality characteristics of temporomandibular disorder patients using MMPI. Cranio, 1998, 16(2): 119 – 125.

9. Mongini F, Ciccone G, Ibertis F, Negro C. Personality characteristics and accompanying symptoms in temporomandibular joint dysfunction, headache, and facial pain. J Orofac Pain, 1999, 14(1): 52 – 58.

10. Yap AU, Tan KB, Chua EK, Tan HH. Depression and somatization in patients with temporomandibular disorders. J Prosthet Dent, 2002, 88(5): 479 – 484.

11. Giannakopoulos NN, Keller L, Rammelsberg P, Kronmüller KT, Schmitter M. Anxiety and depression in patients with chronic temporomandibular pain and in controls. J Dent, 2010, 38(5): 369 – 376.

12. Nifosì F, Violato E, Pavan C, Sifari L, Novello G, Nardini LG, Marini M. Psychopathology and clinical features in an Italian sample of patients with myofascial and temporomandibular joint pain: preliminary data. Int J Psychiatry Med, 2007, 37(3): 283 – 300.

13. Campbell LC, Riley JL 3rd, Kashikar-Zuck S, Gremillion H, Robinson ME. Somatic, affective, and pain characteristics of chronic TMD patients with sexual versus physical abuse histories. J Orofac Pain, 1999, 14(2): 112 – 119.

14. de Leeuw R, Bertoli E, Schmidt JE, Carlson CR. Prevalence of traumatic stressors in patients with temporomandibular disorders. J Oral Maxillofac Surg, 2005, 3(1): 42 – 50.

15. Riley JL 3rd, Robinson ME, Kvaal SA, Gremillion HA. Effects of physical and sexual abuse in facial pain: direct or mediated? Cranio, 1998, 16(4): 259 – 266.

16. Gameiro GH, da Silva Andrade A, Nouer DF, de Arruda Veiga MCF. How may stressful experiences contribute to the development of temporomandibular disorders? Clin Oral Investig, 2006, 10(4): 261 – 268.