René-Léon Le Fort (1869 – 1951), francouzský chirurg, je v kontextu orofaciální traumatologie a rovněž maxilofaciální i kraniomaxilofaciální chirurgie jednou z nejvýznamnějších historických postav vůbec [1]. Tento článek se snaží alespoň zčásti přiblížit život a vědeckou práci tohoto světoznámého lékaře a současně vyvrátit některé mýty a nepřesnosti, které výzkumy Reného Le Forta provázejí.

René-Léon Le Fort se narodil v roce 1869 ve městě Lille (dnes cca 226 000 obyvatel) na severu Francie do slavné lékařské rodiny – byl synovcem neméně slavného chirurga, kterým byl Léon Clément Le Fort (1829 – 1893), známého popisem chirurgického řešení prolapsu dělohy (Le Fortova operace), Le Fortovy zlomeniny kotníku a Le Fortovou amputací nohy.

René-Léon Le Fort vynikal již při studiu. V 19 letech dosáhl vůbec nejlepšího výsledku v přijímacím řízení na lékařskou fakultu (Internat des Hôpitaux de Lille) a promoval ve 21 letech jako vůbec nejmladší lékař v celé Francii s dizertací „Kraniocerebrální topografie s chirurgickými aplikacemi“ (La Topographie cranio-cérébrale avec applications chirurgicales), která předznamenala jeho budoucí výzkum a proslavila ho po celém světě. Následně až do roku 1899 sloužil jako vojenský lékař ve slavné pařížské vojenské nemocnici Val-de-Grâce (uzavřena v roce 2016). Ačkoliv měl práci vojenského lékaře rád, lákala ho rovněž akademická kariéra. V roce 1899 se proto vrátil do rodného města Lille, kde začal působit na své alma mater [1, 2, 3, 4].

V lednu roku 1900 publikoval v časopise „Medical Echo of the North“ krátké sdělení (Experimental Study of Fractures of the Upper Jaw), které bylo předzvěstí jeho vůbec nejslavnějšího díla „Experimentální studie zlomenin horní čelisti I. – III.“ (Étude expérimentale sur les fractures de la mâchoire supérieure I. – III.). To vyšlo o rok později na pokračování v únorovém, březnovém a dubnovém čísle časopisu „Revue de Chirurgie“ [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. V roce 1972 vydal jeho anglický překlad slavný kraniomaxilofaciální chirurg Paul Tessier [2, 3]. V této monumentální práci vycházel René Le Fort z celkem 35 experimentů provedených ještě v pařížské vojenské nemocnici, kdy zejména čerstvá (nefixovaná) lidská těla (či izolované hlavy) zemřelých podroboval nejrůznějším typům poranění, kterými byly typicky (a) dupnutí na hlavu podrážkou boty, (b) úder kovovou tyčí, (c) úder dřevěnou palicí a (d) úder hlavou o roh mramorového stolu. Poranění byla vedena různými silami a z různých úhlů, aby zachytil jejich mechanismy v celé šíři. V dalších experimentech uzavřel hlavu mrtvého do svěráku a podroboval ji kompresním silám. Následně odstranil kalvu, mozek a tvrdou plenu mozkovou, aby prozkoumal výskyt zlomenin na basis cranii interna. V dalším procesu vařením a jemnou preparací zbavoval hlavy měkkých tkání, aby mohl prozkoumat kosti obličeje, kde velmi pečlivě popisoval lomné linie [1, 5, 6, 7, 8, 9]. Předmětem jeho studie nebyla střelná ani jiná penetrující poranění, stejně jako menší poranění alveolárního výběžku či nosních kůstek [5]. Jeho hlavní experimentální otázkou sice bylo, zda a jak se zlomeniny horní čelisti šíří do oblasti baze lebeční [6, 7, 8], při provádění experimentů však kromě odpovědi na tyto otázky získal rovněž řadu dalších, prioritních a dodnes platných údajů.

Hlavní zjištění z jeho experimentů jsou tato:

• Fragmenty obličejových kostí mají poměrně malou tendenci k dislokaci, čímž může řada z nich (i vzhledem k rozsáhlému otoku) zůstat nepoznána [1, 6, 7, 8].
• Vznik těchto zlomenin se řídí poměrně logickými zákony biomechaniky a jejich průběh je velmi dobře reprodukovatelný, tj. nepodléhá dramatické variabilitě [1, 6, 7, 8].
• Zlomeniny obličeje by neměly být posuzovány podle linií zlomenin jednotlivých kostí, nýbrž podle komplexních lomných linií procházejících více kostmi lebky – lineae resistantiae minoris. Tři nejvýznamnější z těchto linií jsou dnes známy jako linie Le Fort I., II. a III., zlomeniny procházející těmito liniemi jako fraktury typu Le Fort I., II. a III. [1, 6, 7, 8].
• Zlomeniny obličejových kostí většinou nemají typický (specifický) doprovodný znak (klinický příznak) v oblasti měkkých tkání [1, 6, 7, 8].
• Horní čelist se vůči bazi lebeční chová při působení sil relativně nezávisle, lomné linie střední obličejové etáže se tedy většinou nešíří do oblasti lebeční baze [5, 6, 7, 8].
• Síly působící na horní čelist se přenášejí na zbytek lebky specifickým způsobem, přičemž zejména processus alveolaris maxillae (prostřednictvím processus frontalis maxillae) a arcus zygomaticus (prostřednictvím crista infrazygomatica maxillae) hrají zásadní roli v rozložení působících sil do prostoru [1, 5, 6, 7, 8]. Dnes je tento fakt vyjádřen všeobecně známým klinicko-anatomickým konceptem pilířů horní čelisti, u jehož zrodu práce Reného Le Forta stála.
• Zatímco na čerstvých nefixovaných tělech vznikají nové lomné linie, dochází na fixovaných tělech predominantně k separaci lebečních kostí v místech švů [5, 6, 7, 8].

Poměrně velká zemitost (brutalita) těchto experimentů vedla k tomu, že o nich kolují nejrůznější mýty a pověry. Mezi nejčastější nepravdivé zvěsti patří, že René Le Fort: (a) pouštěl na těla z výšky dělové koule, (b) nechal kopat koně do hlavy zemřelého či (c) že házel hlavy zemřelých z výškových budov na ulici nebo do důlních šachet [1, 5, 9].

V Lille se René Le Fort věnoval především ortopedické chirurgii, ve které následně vydal řadu dalších velmi významných publikací. V roce 1912 vypukla první ze dvou Balkánských válek, do jejichž polních nemocnic se vzápětí přesunul. O dva roky později vypukla první světová válka, kde působil rovněž na celé řadě pozic. V roce 1916 se jeho zájem obrací směrem k hrudní chirurgii, kde jako jeden z prvních prováděl operace na velkých cévách, perikardu a srdci. V roce 1918 publikoval významnou monografii „Projektily uvězněné v mediastinu“ (Les projectiles inclus dans le médiastin), která je dodnes jedním z významných děl traumatologie, válečné a hrudní chirurgie. V roce 1920 se jako profesor chirurgie vrátil do Lille, kde byl později jmenován profesorem dětské chirurgie a ortopedie. Mnoho let působil rovněž jako hostující chirurg v sanatoriu na Zuydcoote, kde provedl řadu operací u pacientů s kostní formou tuberkulózy, které shrnul v samostatné monografii a získal za ně nejvyšší ocenění Chirurgické akademie, cenu „Laborie prize“. V roce 1936 byl jmenován prezidentem Francouzské ortopedické společnosti, přičemž za své dílo získal řadu dalších ocenění [5]. Posledních patnáct let svého života již tolik profesně aktivní nebyl, ke konci života byl upoután na invalidní vozík [2, 3, 4]. Zemřel v 82 letech v rodném Lille [1].

Ohlas díla Reného Le Forta je stále živý, neboť jeho práce získává s pokrokem v oblasti chirurgie hlavy řadu nových kontextů. Je pravdou, že zlomeniny v lomných liniích typu Le Fort se dnes vyskytují relativně méně, neboť vznikají zejména při působení tupého násilí zpředu. Dnes proto častěji pozorujeme působení sil ze strany; při působení sil zpředu častěji vidíme zlomeniny menšího rozsahu nebo naopak zlomeniny tříštivé, vznikající při rychlostech, kterých dříve bylo možno dosáhnout jen nesnadno (dopravní úrazy). S renesancí zejména jízdy na koni se však s některými zlomeninami popsanými Reném Le Fortem setkat opět můžeme. Linie Le Fort se dnes však využívají zejména při provádění osteotomií, hlavně v rámci ortognátní chirurgie, rekonstrukční chirurgie po traumatech či při chirurgické korekci vrozených vad v kraniomaxilofaciální chirurgii [5, 9]. Z oblasti traumatologie se tak poznatky z práce Reného Le Forta přesouvají do ortognátní chirurgie a kraniomaxilofaciální chirurgie. Není tedy překvapením, že když byl Paul Tessier označen za „otce kraniomaxilofaciální chirurgie“, začali někteří autoři označovat Reného Le Forta s nadsázkou za „dědečka kraniomaxilofaciální chirurgie“ [9].

Fotogalerie

Literatura

1. Gartshore L. A brief account of the life of René Le Fort. Br J Oral Maxillofac Surg. 2010a; 48(3): 173–175.

2. Tessier P. The classic reprint. Experimental study of fractures of the upper jaw. I and II. René Le Fort, M.D. Plast Reconstr Surg. 1972a; 50: 497–506.

3. Tessier P. The classic reprint. Experimental study of fractures of the upper jaw. III. René Le Fort, M.D. Plast Reconstr Surg. 1972b; 50: 600–607.

4. Tessier P. Biographical sketch of René Le Fort. Plast Reconstr Surg. 1972c; 50: 606–607.

5. Noffze MJ, Tubbs RS. René Le Fort 1869 – 1951. Clin Anat. 2011a; 24(3): 278–281.

6. Le Fort R. Étude expérimentale sur les fractures de la machoire supérieure (Part l). Rev Chir. 1901; 23: 208–227.

7. Le Fort R. Étude expérimentale sur les fractures de la machoire supérieure (Part II). Rev Chir. 1901; 23: 360–379.

8. Le Fort R. Étude expérimentale sur les fractures de la machoire supérieure (Part III). Rev Chir. 1901; 23: 479–507.

9. Waterhouse N. The history of craniofacial surgery. Facial Plast Surg. 1993a; 9(2): 143–150.