LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Obor patologie prošel v druhé polovině 20. století zásadní proměnou. Dávno již neplatí, že je disciplínou, která se věnuje převážně pitvám a vyšetřením zemřelých pacientů. Naopak, v současnosti hraje zásadní roli při diagnostice a léčbě živých pacientů. Pro časopis LKS na toto téma hovoří prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D., přednosta Fingerlandova ústavu patologie FN Hradec Králové.

prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D.

Jak se proměnil obor patologie, stále více se zabývající živými pacienty, v posledních 10–20 letech a jak bude tento obor vyhlížet za dalších deset dvacet let?

Změny, které se udály zhruba v posledních dvaceti letech, jsou markantní. Naprostou většinu objemu práce na pracovištích našeho oboru představují biopsie – tedy mikroskopická vyšetření, ať již histologická či cytologická, od živých pacientů. Patolog je tak dnes nedílnou součástí multidisciplinárních týmů a podílí se, a to někdy i velmi zásadním způsobem, na klinickém rozhodování a volbě optimální terapie pro jednotlivé nemocné.

S posunem v oblasti typu vzorků, které vyšetřujeme, dochází k dalšímu zásadnímu posunu, a to je zavádění nových diagnostických metod, jako je imunohistochemie či molekulárně-genetické techniky – in situ hybridizace, metody PCR, sekvenování DNA a podobně. Tyto metody jsou nezbytné jednak pro přesnou typizaci lézí, ale slouží také pro takzvaná prediktivní vyšetření, kdy patolog identifikuje molekulární charakteristiky nádorů nezbytné pro klinické rozhodnutí o volbě optimální onkologické léčby.

Další velkou změnou, kterou přinesl čas, je trend standardizace naší práce. Již delší dobu není v histopatologické diagnostice větší prostor pro kreativitu. Každý z nás se musí držet mezinárodně schválených doporučených postupů, tak aby všichni nemocní – ať je jejich vzorek vyšetřen na kterémkoli pracovišti – dostali identickou a v ideálním případě prvotřídní diagnózu. S tím také úzce souvisí kontrola kvality naší práce, kterou bychom si před nějakou dobou jen stěží dokázali představit. Nejmarkantnější je to právě v oblasti nových metod, kde jediná chyba může vést např. k volbě léčby, která nejen že nebude efektivní, ale může pacienta dokonce poškodit. Pracoviště provádějící složitá, metodicky náročná či komplexní vyšetření tak musí procházet tzv. externím hodnocením kvality, kdy laboratoř obdrží „slepé vzorky“, ty musí vyšetřit a výsledek vyšetření správně interpretovat a odeslat zpět organizátorovi programu. Následně pak dostaneme zpětnou vazbu, jak úspěšní jsme byli. Tento postup, jakkoli drakonicky může na první pohled vypadat, dokáže velmi efektivně zajistit, že laboratoř velmi rychle identifikuje slabá místa či zdroje chyb. Tento postup tak dokáže relativně spolehlivě zaručit, že poskytujeme pacientům skutečně prvotřídní služby.

Kam se bude náš obor ubírat, je velmi obtížné odhadnout. Lze předpokládat, že molekulární metody budou hrát stále větší roli, nelze ale předpokládat, že nahradí komplexní morfologickou diagnostiku, věřím tomu, že ta bude mít stále prim. Pokud se podíváme kolem sebe a vidíme, jak dramatický je rozvoj zapojení počítačových technologií do všech aspektů našeho života, lze se důvodně domnívat, že ani patologii toto nemine. Vedle již dnes existující virtuální mikroskopie, kdy lze digitalizované histologické preparáty konzultovat na dálku (tzv. telepatologie), dojde pravděpodobně k zapojení umělé inteligence při předběžném vyhodnocení preparátů (selekce relevantních partií, kontrola, zda patolog něco nepřehlédnul apod.). Lidský mozek však ještě stále umí vyhodnotit mikroskopický obraz efektivněji a rychleji než počítač. Otázka ale je, jak dlouho toto bude platit...

Jaké je postavení současné české patologie v mezinárodním kontextu?

Jsem pevně přesvědčen, že v mezinárodním kontextu se rozhodně nemá česká patologie za co stydět. V našich řadách je mnoho odborníků běžně publikujících ve špičkových mezinárodních časopisech, někteří z nás se podílejí na tvorbě mezinárodních doporučených postupů či klasifikací WHO. Díky velmi dobrému mezinárodnímu renomé české patologie se nám podařilo v roce 2012 zorganizovat v Praze Evropský kongres patologie, který zde předtím proběhl pouze jednou a to před více než 25 lety. Čeští patologové se také účastní řady mezinárodních projektů, ať už výzkumných či výukových. To samozřejmě přináší nejen úzkou profesionální spolupráci, ale v některých případech také celoživotní přátelství.

Které současné medicínské problémy jsou z pohledu patologa nejožehavější?

Odpovědět na tuto otázku je velmi ožehavé. Kromě obtíží s adekvátním financováním našich stále nákladnějších vyšetření nás pálí zejména rychlost vývoje v klasifikaci onemocnění, se kterým musíme držet krok. S nadsázkou říkáme našim studentům, že patolog má jen tři životní jistoty: že jednou zemře, že musí platit daně a že se každých pět let změní klasifikace nádorů. Byť to může znít poněkud úsměvně, v zásadě je to zcela pravdivé tvrzení. Udržet své znalosti na úrovni nejnovějších poznatků napříč celým oborem patologie tak začíná být již v podstatě nemožné, každý si musíme vybrat jen určitou – a často velmi úzkou – oblast, které jsme se rozhodli věnovat. V neposlední řadě nás trápí také skutečnost, že přes neustále narůstající počet otázek, které musíme z každého bioptického odběru našim klinickým kolegům zodpovědět, se objem tkáňových vzorků neustále zmenšuje. Proto musíme vždy velmi zodpovědně zvažovat, jaká vyšetření upřednostnit a jaká provést až v druhé řadě. Pro tento problém, který není nijak specificky český, ale je vnímán celosvětově, se vžilo úsloví The tissue is the issue.

Naštěstí právě velmi dynamicky se rozvíjející molekulární technologie umožňují vyšetření řady markerů paralelně, a to ve stále menším množství buněk. Díky zavedení takzvaného masivního paralelního sekvenování (také nazývaného sekvenování příští generace či next generation sequencing – NGS) jsme tak schopni ze vzorku jen o trochu většího, než je makové zrnko, provést komplexní genetickou analýzu nutnou pro přesné stanovení jednotlivých prediktivních markerů.

Jaký je – v obecné rovině – vztah patologie k našemu oboru, tj. stomatologii?

Je v zásadě obdobný, jako vztah ke kterémukoli jinému klinickému oboru. Jsme pro kliniky nejen servisem v dobrém smyslu tohoto slova, ale také partnery, a velmi si vážíme toho, že klinici dnes patologa považují za někoho, na koho se obrací při hledání klinicky relevantních odpovědí a nikoli pouze jako na arbitra své práce, který z přítmí pitevny soudí, co mohl ošetřující lékař udělat lépe.

Jak jsem již zmínil, patologové se dnes běžně účastní zasedání takzvaných multidisciplinárních týmů, kde sedí po boku chirurga, onkologa, radiodiagnostika. Dostáváme tak okamžitou zpětnou vazbu, jsme schopni zodpovědět otázky, na něž nepadly odpovědi v našich výsledkových protokolech, víme, co klinika zajímá nejvíce a co je pro něj naopak zbytečné. Tato setkání tak naší práci nastavují každodenní zrcadlo.

Mohu-li mluvit za konkrétní hradecké podmínky, velmi si vážíme spolupráce lékařů Fingerlandova ústavu patologie s naší stomatologickou klinikou, velmi kvalitní zpětné vazby a konstruktivního a kolegiálního přístupu nejen v rámci rutinní diagnostiky, ale také výzkumných aktivit, které vyústily v řadu úspěšných projektů.

Jak hodnotíte postavení oboru patologie v pregraduální výuce studentů zubního lékařství?

Patologie je na všech lékařských fakultách jedním ze základních preklinických oborů, a to v rámci výuky všeobecného i zubního lékařství – nejen objemem výuky, ale také rozsahem přednášené látky a přesahem do dalších oborů. Bez nadsázky lze říct, že pokud student úspěšně absolvuje patologii a znalosti, které získal, nevypustí po zkoušce z hlavy, ale dokáže je využívat i nadále, má napůl vyhráno také při studiu klinických oborů.

Již název našeho oboru – pathos (choroba, nemoc) a logos (věda) napovídá, že bez hlubokých znalostí patologie nelze porozumět etiopatogenezi různých onemocnění. Mám radost, že studenti jsou si této skutečnosti vědomi, a z mých zkušeností mohu tvrdit, že předmět patologie berou opravdu vážně, i když z něj samozřejmě využijí vždy pouze určitou část relevantní pro svůj obor. Již po několik desetiletí je výuka patologie pro studijní programy Všeobecné lékařství a Zubní lékařství (dříve Stomatologie) na naší fakultě striktně oddělena. Po absolvování obecné patologie, která nutně musí být pro oba obory víceméně podobná, mají studenti zubního lékařství veškerou speciální patologii modifikovanou tak, aby obsahovala co nejvíce pro ně relevantních informací. Důraz je kladen zejména na patologii hlavy a krku, ale také systémové choroby, které se nějakým způsobem mohou projevovat právě v dutině ústní. Ze studentských anket víme, že naši posluchači tuto modifikaci vítají, byť samozřejmě nemají radost z toho, o jak velký objem učiva se jedná. Vzhledem k extrémní selektivitě při přijímání uchazečů o zubní lékařství se dostanou ke studiu skutečně jen ti nejlepší. Není proto překvapivé, že právě studenti zubního lékařství ve druhém a třetím ročníku, kde výuka patologie probíhá, jsou vyučujícím opravdu partnery a kladou nám často velmi fundované a zvídavé otázky, které nás mohou dostat i do úzkých. Taková výuka je samozřejmě i pro učitele velmi stimulující.

prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D.

Již během studia na LF UK v Hradci Králové (1988–1994) začal pracovat na Fingerlandově ústavu patologie a po promoci nastoupil na tento ústav jako lékař. Postupně složil atestace I. a II. stupně z patologické anatomie, obhájil dizertační a habilitační práci a v r. 2007 byl jmenován profesorem v oboru patologie, absolvoval několik odborných stáží v zahraničí. Od r. 2006 působí ve funkci přednosty Fingerlandova ústavu patologie. Od počátku své profesní kariéry se specializuje na problematiku cytologie, zejména tenkojehlové cytologie prsu, slinných žláz a štítné žlázy a oblast bioptické diagnostiky nádorů prsu a štítné žlázy. Vedle pedagogické a klinické činnosti byl hlavním řešitelem či spoluřešitelem 16 grantů a výzkumných projektů. V r. 2000 mu byla udělena Fingerlandova cena za nejlepší práci s morfologickou tematikou u autora do 35 let a v r. 2003 Hlavova cena Společnosti českých patologů. Je autorem a spoluautorem celkem 166 prací v odborných periodicích, z toho 93 v časopisech s IF. Citační ohlas: 1375 záznamů dle SCI bez autocitací, h-index = 19. Od r. 2005 je prezidentem české divize International Academy of Pathology, v letech 2008 – 2016 byl předsedou výboru Společnosti českých patologů ČLS JEP. Je členem European Society of Pathology, kde je předsedou Education Committee a od r. 2018 členem správní rady ESP Foundation. Je členem výboru České onkologické společnosti ČLS JEP, členem vědeckých rad LF UK v Hradci Králové a Ministerstva zdravotnictví. Dále je zástupcem šéfredaktora Virchows Archiv, členem redakční rady časopisu Česko-slovenská patologie a soudní lékařství a časopisu Klinická onkologie.

23. 6. 2019

LKS 06/2019

Print: LKS. 2019; 29(6): S98 – S99

Autoři:

Fotografie

  • Archiv A. Ryšky

Rubrika:

Téma: