LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

MUDr. Jan Černý je Pražan. Absolvoval Keplerovo gymnázium a nakonec se v rozporuplné volbě mezi stavebním inženýrstvím a medicínou danou profesními kořeny jeho rodiny rozhodl pro studium na pražské lékařské fakultě. Naštěstí v přihlášce zaškrtnul i souhlas s případným přijetím na stomatologii.

Dr. Černý působil dlouhá léta jako obvodní zubní lékař v pražských Bohnicích, kam nastoupil v roce 1980 a poté se v roce 1989 stal zprvu neoficiálním, později i formálně pověřeným lídrem všech pražských OSK. Od roku 1991 byl členem sněmu ČSK, s výjimkou let 2009 – 2013, kdy zastával funkci viceprezidenta ČSK. V současnosti je členem představenstva ČSK. Vedle toho se dr. Černý po léta věnuje práci v redakční radě stavovského a recenzovaného odborného měsíčníku LKS.

MUDr. Jan Černý

Jestli si dobře vzpomínám z naší už dávné společné návštěvy Stomatologického muzea v saském Zschadrassi, tak zubolékařská anabáze Jana Černého se počíná už kdesi v předminulém století...

V naší rodině se hrdě hlásíme k odkazu Matěje Dobromíra Štembery, lékaře, vlastence a buditele, rakovnického patriota – ale také korespondenta Časopisu českých lékařů a především autora prvního stomatologického spisu v českém jazyce určeného laické veřejnosti s názvem Zubospráva aneb prostonárodní navedení o zubech člověčích (1865). Dokonce máme doma židli, na které seděl i Josef Kajetán Tyl, když tohoto našeho vynikajícího předka před oněmi téměř dvěma stoletími navštívil.

Udělejme teď ale ostrý střih a přenesme se na přelom osmdesátých a devadesátých let století minulého.

Rok 1989 jsem považoval za zázrak. Jako člověk tenkrát známý tím, že jsem už pětkrát odmítl nabízený vstup do KSČ, jsem se rychle dostal do víru událostí a záhy se ze mě stal předseda nově vzniklé oblastní Lékařské komory stomatologů. MUDr. Jiří Pekárek mě pak lákal do představenstva Komory, já ale odolával, takže jsem se stal jakýmsi lídrem pražských OSK a někdy v polovině devadesátých let i jejich oficiálním mluvčím. V letech 1991 až 2009 jsem také vykonával funkci předsedy oblastní stomatologické komory.

Jak by dr. Černý shrnul do svého životopisu to, co v Komoře za více než tři desetiletí udělal, vykonal?

Nejvíc práce jsem asi zanechal právě v té drobné činnosti předsedy OSK a člena sněmu ČSK. Docela dost jsem se podílel na komorových řádech. Na jejich formulování, definicích pojmů i dalším precizování a finálním znění jednotlivých paragrafů. Vlastně takové banální, ale bazální věci. Vedle toho to byla i spousta organizační práce, zejména v oblasti regionálního vzdělávání a setkávání zubních lékařů v Praze.

Lze nějak popsat tu proměnu od socialistického zdravotnictví po to dnešní?

Pokud jde o vztah mezi lékaři a pacienty, tak k pacientům jsem se choval vždycky stejně. Ale pacienti si tehdy lékaře nemohli sami vybrat. Například podle toho, jakou měl ten který lékař pověst, podle zkušenosti jiných pacientů a podobně. Pacienti nám byli tehdy vlastně přiděleni, neměli za socialismu svobodnou volbu lékaře. Buď člověk musel chodit podle adresy svého trvalého bydliště, nebo podle pracoviště, když tam byl zřízen závodní zubní lékař.

O práci nikdy nebyla nouze. Objednací termíny jsem měl čtyři a více týdnů. Kolik pacientů pod můj obvod spadalo, to jsem ale vlastně nikdy nespočítal. Patnáct set? Víc? Nevím.

Velký problém byl s plánováním protetického ošetření, protože tam byly striktní limity. Tři otisky na tři snímatelné náhrady za měsíc, další ne. Fixní práce po schválení šéfem objednávala kancelář zubní laboratoře, to oni určili termín, já jsem se musel přizpůsobit. Celé to bylo postavené na hlavu.

A propos – dostupný materiál. Teď si uvědomuji, že už v osmdesátých letech jsme trénovali na dobu bez amalgámu. Ne že by byl zakázaný, ale jednoduše nebyl vůbec. Dělali jsme výplně z fosfátového cementu, pokud byl tedy alespoň ten, a jako alibi do karet zapisovali: není amalgám. Škoda, že se pak amalgám zase objevil, mohli jsme dnes mít po starostech.

Od roku 1990 ale bylo všechno jinak, ke společenským změnám u nás se přidal také celosvětový dynamický vývoj materiálů, hmot a technologií v oblasti stomatologie. Obrovská nabídka přinášela i spoustu problémů, jak se v tom zorientovat. Vedle toho bylo pro nás obtížné se třeba rozhodnout, zda pomýšlet na vybudování vlastní zubní praxe, nebo máme privatizovat či pronajmout stávající prostory své ordinace. A podobných otázek byla spousta.

Záhy se příznivě začínalo projevovat komorové vzdělávání, kde si člověk mohl vytvářet názor, jak postupně a efektivně profilovat a provozovat ordinaci v těchto nových, zpočátku velmi nepřehledných až rizikových podmínkách.

Jak tehdy zubní lékaři vnímali zdravotní pojištění?

Nikdo neměl se zdravotním pojištěním přímou zkušenost a po počátečním nadšení ze zrušení centrálního řízení zdravotnictví se začal projevovat strach všechno vázat na pojištění, a to hned z několika důvodů.

Za prvé: Nechtěli jsme, aby pojišťovny ovlivňovaly rozhodování o léčbě. Jakmile někdo platí, tak se snaží ovlivňovat to, co se bude indikovat. A to je nepřípustné.

Za druhé: I při částečné platbě může regulace dojít tak daleko, že někdo, kdo platí, bude stanovovat i maximální cenu, a to včetně doplatku daného pojištěnce. Byla snaha se z toho vyvázat.

Za třetí: Byla devadesátá léta a pojišťovnám kvůli inflaci i špatnému nastavení cen docházely peníze. Následovala tvrdá regulace. Takže existovala obava – a my jsme věděli, že pojištění nikdy nemůže zaplatit všechno – že když budou docházet peníze, nárok pojištěnce nebude omezen, ale bude omezena právě úhrada. Takže lékař bude pracovat dál, bez ohledu na to, že nedostane zaplaceno. To jsem si tehdy vzpomněl na socialismus, kdy najednou řekli, že víc protéz, než na kolik jsou peníze, se prostě dělat nebude.

Výsledkem všech těch úvah a zkušeností byla snaha vyjmout maximum výkonů z veřejného zdravotního pojištění.

Zásadní zlom v úhradách stomatologických výkonů nastal v roce 1997 s uvedením nového stomatologického ceníku v korunách, tedy už ne v bodech. Ale debaty o tom, co má a co nemá být hrazeno z veřejného zdravotního pojištění, se vedou dodnes.

Ono to všechno bohužel souvisí s politikou a s nějakým obecným, ale i odborným názorem, co všechno má pojištění obsáhnout. V České republice se má za to, že pojištěnec má mít vždycky nějakou variantu ošetření, včetně medikace, na kterou nemusí doplácet.

To se ovšem, prakticky vzato ze zkušeností pacientů, z naší stomatologie takřka vytratilo.

Najít správný mix péče hrazené a nehrazené z pojištění není jednoduché. V každé zemi to bude jinak, záleží na nastavení společnosti, na tom, jak se v té které zemi pojišťovnický systém vyvíjel, jakou historii má za sebou, jak je ta země bohatá. Když už se společnost shodne na tom, které výkony se z pojištění mají hradit, nastane možná ještě těžší boj – boj o peníze. Najít rozumnou metodu, jak stanovit správnou výši úhrady ze zdravotního pojištění, také není jednoduché. Samozřejmě třeba náklady na malém městě jsou jiné než v Praze. I násobně. V úhradách ze zdravotního pojištění se vždy bude nutně hledat nějaký kompromis mezi oběma extrémy. A pak ta nešťastná fixace laiků a politiků na materiály a jejich často černobílé vnímání celého problému úhrad. U výplní téměř doslova. Černá nebo bílá plomba. Amalgám je v jejich očích levný, bílý materiál je drahý. Málokdy si ale uvědomují, že více než materiál ovlivňuje cenu ošetření čas a cena práce, kterou je mu nutné věnovat. Samozřejmě, že cenu ošetření ovlivňují i materiály, ale ne vždy jen svojí cenou, ale i náročností zpracování.

Připomenul bych důležitou úlohu odborné společnosti, nás, zubních lékařů. Jsme to my, kdo musí zákonodárce přesvědčit o nutnosti změny. Nestačí ale, když se řekne to za a, že – zůstaneme-li jen u výplní – amalgám už dávno není jediný materiál vhodný pro všechna ošetření a je překonaný. Ale musíme říci i to za b, tedy jak to celé budeme řešit.

Shodneme-li se na tom, co se má z pojištění hradit, nutně musíme začít mluvit o tom, co takové ošetření skutečně stojí. Úhrada ze zdravotního pojištění musí odpovídat reálné ceně. Dnes to tak u velké části výkonů pořád ještě není a nemohou za to jen pojišťovny, ty jsou velmi důkladně řízené legislativou. Jak v tom, co smí hradit, tak ve výši úhrady. Ony nemají moc prostoru, kde by se mohly pohybovat. Jestliže je v příloze zákona řečeno, že se hradí jen amalgám, tak to pojišťovna nemůže přestoupit.

Legitimní otázkou je, zda stát vybírá dost peněz. Určitě bychom si měli připomenout, jak zdravotní pojištění v roce 1990 vlastně vzniklo. Jak, kdo a proč stanovil těch třináct a půl procenta na zdravotní pojištění. Tak tušíme to – asi jsme převzali zkušenosti ze světa. Ale bylo to pro tehdejší Československo přece jen nastřelené, od oka. A přitom se s tím třicet let žije jako s neměnnou hodnotou, která je tu navěky.

Je potřeba to posoudit znovu a ze všech různých pohledů: Kdo z toho systému nejvíc profituje? Proč to tak zteřele, po tři desetiletí, zůstává? Proč nemáme pokladenský systém a lze ho v naší společnosti vůbec mít?

Bohužel je to i o podílu financí ve zdravotním pojištění pro stomatologii, která je dnes zastoupena 15 miliardami ve 400miliardovém balíku. Tak proč se tím nějak vážněji zabývat...

Odkud začít?

My především málo pracujeme s fakty. Nepochybně je ani všechna nemáme. Často je to dojmová záležitost. My ani nevíme, kolik se ošetří kazů právě těmi výplněmi zcela hrazenými pacienty. To se odehrává mezi pojištěncem a poskytovatelem, pojišťovnám se to pochopitelně nehlásí a jiné informace nejsou.

Stejně tak netušíme, jak to vypadá s dalšími ošetřeními, která si hradí pacient. O tom má přehled jen konkrétní lékař. Žádná statistika neexistuje. Neznáme celkovou potřebu péče, takže změnu v systému úhrad a její dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění nedokážeme seriózně namodelovat.

Ale jak tyto informace získat? A jsme to jenom my, koho by ty informace měly zajímat? Proč stát lépe nevyužije svoji instituci ÚZIS, aby je získal? A když už to nezajímá stát, nemělo by to náhodou zajímat zdravotní pojišťovny, aby péči, kterou slibují, mohly objednat u zubních lékařů a zaplatit za ni odpovídající cenu? Jak asi sestavují své zdravotně pojistné plány pro ambulantní stomatologickou péči?

Neznáme reálnou potřebu ošetření, neznáme ani reálnou kapacitu lékařů. Číslo počtu lékařů nic neříká o schopnosti saturovat potřebu lékařů pro ošetření všech pacientů.

Pacienti dnes ztrácejí reálnou šanci na ošetření na pojišťovnu. Kaz, vypadlá plomba, to vše musí platit ze svého.

Myslím si, že u ošetření kazu je to především proto, že amalgám, pilíř pojišťovnické záchovné stomatologie, lze indikovat pouze do omezeného rozsahu situací, má mnoho nežádoucích vlastností, mimo jiné například vyžaduje razantní preparaci. Nové materiály jsou v tomto směru výrazně šetrnější a mají mnoho jiných výborných vlastností. Ve smlouvě se zdravotní pojišťovnou se říká, že lékař musí pacientovi vždy nabídnout ošetření hrazené ze zdravotního pojištění. Musí ho ale nabízet i v situaci, kdy je přesvědčen, že takové ošetření není vhodné? A protože jiné vhodné se z pojištění nehradí, je povinen použít to nevhodné? Mluvili jsme o tom už na začátku: pojišťovny, resp. stát, prostřednictvím úhradové vyhlášky nesmí ovlivňovat rozhodování o léčbě. Ten, kdo platí, mě nesmí nutit do nevhodného ošetření. To je nepřípustné.

Co je tedy tou správnou cestou k uspokojivému řešení, pokud jde o péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění? Jak pro lékaře, tak pro pojišťovny – ale v první řadě pro pacienty.

Napřed se musíme znovu domluvit, co všechno chceme a můžeme z veřejného zdravotního pojištění hradit. Pokud zůstaneme u dosavadního rozsahu hrazené péče, potom se bez ohledu na dosud hrazené léčebné postupy musíme sjednotit na tom, jaké jsou lege artis léčebné postupy, které odpovídají současnému vývoji, a které z nich budeme v systému veřejného zdravotního pojištění používat. Potom jednoduše spočítáme jejich pracnost a materiálovou náročnost – ostatně to ani počítat nemusíme, všechny tyto léčebné postupy totiž již dávno mimo veřejné zdravotní pojištění používáme a jejich cenu známe. No a potom se domluvme na střední hodnotě minutových nákladů a stanovme výši úhrady z pojištění. Ovšem nutně počítejme s rychle se měnícími náklady a stanovme si způsob, jak těmto změnám budeme úhrady z veřejného zdravotního pojištění přizpůsobovat. Udělejme to dřív, než bude pozdě.

Jakým způsobem řešit dostupnost hrazené péče pro ty, kteří na drahé ošetření prostě nemají?

První podmínkou je, aby péče hrazená z pojištění byla hrazena odpovídajícím způsobem – aby zubní lékaři měli zájem takovou péči poskytovat. Aby odpadl hlavní důvod, proč lékaři často o smlouvu s pojišťovnou nestojí: nechtějí být nuceni do ošetření, které podle jejich názoru neodpovídá současnému vývoji zubního lékařství, navíc za podnákladovou cenu. Teprve potom se můžeme bavit o tom, jak získat zubní lékaře v místech, kde je jich nedostatek.

Jsou tu ale další otázky. Kdo má vlastně dostupnost péče organizovat? Má to být kraj? Nabízí se to, asi by měl mít přehled o rozložení obyvatel a jejich věkové skladbě. A má na to nástroje? Mají to být pojišťovny? A mají ony nějaký nástroj, aby tam toho zubaře získaly? Dnes nemají. Vypíší výběrové řízení, ale nikdo se nepřihlásí a tím to končí. Žádného zubního lékaře k tomu donutit nemohou.

Na druhé straně je pojišťovna pro své pojištěnce povinna zajistit dostupnou péči do 30 minut, a to do nějaké maximální dojezdové vzdálenosti. Ale jak? Ona – i když tam bude mít smluvní lékaře – nemůže prakticky nijak řešit situaci, kdy lékaři řeknou, že mají plný stav.

Pojišťovna sice dnes nasmlouvá nějaký úvazek – kdy při plném úvazku bude taková ordinace otevřená 35 hodin týdně. Avšak ta pojišťovna vůbec neví, jakou kapacitu tímto způsobem reálně garantuje. Kolik pojištěnců je zubní lékař schopen ošetřit. Pojišťovna sice spočítá, že třeba v daném okrese má svých 40 tisíc pojištěnců, bude vědět, že tam má 25 zubních lékařů, díky agregované úhradě a registracím vytuší, kolik tam má zaregistrovaných pojištěnců. Ale jak moc tito registrovaní pojištěnci čerpají kapacitu lékaře, kolik péče, kromě té na pojišťovnu, o které má přehled, jim lékař poskytuje – to ve skutečnosti neví. Neví tedy, jestli lékaři v daném okamžiku mají ještě kapacitu přibírat další pacienty. Ona pojišťovna také ani neví, jestli příslušný lékař má nasmlouvanou ještě nějakou jinou pojišťovnu, také s plným úvazkem 35 hodin... Proto mě doslova irituje, že pojišťovna si nenasmlouvává konkrétní kapacitu pacientů.

Tak ještě jednou – odkud tedy začít...?

Měli bychom získat přehled o tom, kdo vůbec u lékaře byl, kolik lidí je u lékařů registrovaných, kdo čerpá tzv. pravidelnou péči a kdo – ačkoliv je někde registrován – čerpá péči jen občas, a to spíše akutní než pravidelnou. Jistě bude i mnoho pacientů, kteří, ač registrovaní, čerpají péči převážně u jiného lékaře. Jsem přesvědčen, že k získání takového přehledu napomůže letos zavedená agregovaná úhrada, která přiměje zubní lékaře a zdravotní pojišťovny k zavedení pořádku do registrací. Doufám, že se tím získá i lepší přehled o počtu pacientů, kteří skutečně nemohou najít svého zubního lékaře.

Já mám ale hlavně pocit, že se musí změnit smluvní politika pojišťoven. Aby obě strany opravdu věděly, jakou kapacitu si nasmlouvaly a jaké vůči sobě mají, pokud jde o přijímání pacientů do péče, závazky. To je kardinální otázka.

Jak se pacient může lépe orientovat v úhradách a ovlivnit výši platby úměrnou jeho finančním možnostem a představám?

Obávám se, že v mnohých pacientech dosud přetrvává až přílišná pasivita v přístupu ke svému zubnímu zdraví. Měli bychom se snažit docílit toho, aby se pacienti aktivně zajímali o to, proč jim lékař konkrétní ošetření navrhl, jaké jsou jeho výhody, kolik bude stát a proč. Měli bychom jako ČSK umět lépe prodat pacientům náš propracovaný systém vzdělávání zubních lékařů, vést je k tomu, aby se zajímali o to, zda lékař, kterého si vybrali, se vzdělává, aby věděli, že kvalitní ošetření je sice drahé, ale že je poskytují vysoce vzdělaní odborníci a že námi účtovaná cena je oprávněná.

Musíme dbát na to, aby se striktně dodržovala pravidla kalkulace cen. Nebyl bych ani proti tomu, aby byly stanoveny taxy, nebo aspoň rozsahy ceny. Aby se tedy nestalo, že někde stojí výplň třeba osm tisíc a jinde stokoruny. Ale také, aby se platby pojišťoven nenacházely zcela mimo tento rozsah. Je to jistě i otázka reálné ceny práce. Často se hovoří o drahých materiálech. Jenže nejpodstatnější nákladovou položkou je cena práce. My jako zubní lékaři o tom v současné nepřehledné situaci neradi mluvíme. Je ale potřeba to zpřehlednit. Ceny a jejich vymezení narovnat. Včetně extrémů. Počínaje tím, kdy lékař z toho či onoho důvodu je úhradovou politikou donucen na svoji práci doplácet, a konče tím, kdy se jeho extrémně byznysový přístup vymyká jakýmkoliv mezím etiky lékaře.

My, zubní lékaři a ze zákona členové České stomatologické komory, víme, co chceme. Bohužel však musíme pracovat i za jiné. Přicházet s návrhy, připravovat od základu řešení, která budou primárně pro nás jasná a prodiskutovaná. Pak nastupuje rozhovor s pojišťovnami a výsledné kompromisní návrhy je nakonec třeba přenést na politiky, na veřejnost. Aby všichni konsensuálně pochopili, jak může lékařská péče reálně a pro všechny ekonomicky přijatelně fungovat. Až dosud se nám takový postup, byť všestranně náročný až klopotný, vždycky vyplatil.

18. 11. 2022

LKS 11/2022

Print: LKS. 2022; 32(11): S186 – S188

Autor:

Fotografie

  • Ladislav Šolc

Rubrika:

Téma: