Jak jste se dostal ke stomatologii?

Nepřímo vlastně už v dětství. Můj dědeček mi ukázal kompletní vydání legendárního díla Brehmův život zvířat. Ještě v předškolním věku jsem si v těch krásných knihách listoval. Chtěl jsem samozřejmě vědět, o čem se tam píše, což výrazně urychlilo moji schopnost číst. A protože můj otec byl lékař, patolog, tak mě rychle zasvětil i do základů latiny. Vždyť odborná zoologická terminologie je kombinací latiny a řečtiny. Biologie mě pak provázela až k maturitě na gymnáziu. Rozhodoval jsem se, jestli půjdu na veterinu nebo na medicínu. Nakonec jsem jako Olomoučák zvolil přece jen to, co bylo nejblíž. A protože jsem se léta věnoval modelařině, získal jsem i potřebnou zručnost, kterou jsem při praktické stránce studia stomatologie mohl velmi dobře uplatnit.

Kdo vás ve vašich začátcích zaujal nebo ovlivnil?

Z dob studií mi v paměti utkvěla paní docentka Jitka Stejskalová z konzervačního zubního lékařství, která sice byla docela přísná, ale to člověk až zpětně pochopí, že to je vlastně způsob, jak nějaké vědomosti do studentů dostat. Dalším učitelem byl profesor Emil Jirava na maxilofaciální chirurgii. Oni oba po nás chtěli, abychom skutečně studovali. Paradoxem pak bylo, když už jsem na fakultě pracoval delší dobu, že jsem si s oběma velmi dobře rozuměl. Oni totiž uměli vycítit skutečný zájem studenta o stomatologii. To se pak naše komunikace začala odvíjet v úplně jiné, kolegiální i odborné rovině.

Do praxe jsem hned po škole nastoupil v Kolíně, kde byl primářem MUDr. Zdeněk Jebavý. Šťastné setkání. Naučil mě, jak se říká, řemeslu. Po šesti letech svých začátků mimo Olomouc jsem se vrátil a nakonec poněkud osudově nastoupil na dětskou ambulanci tehdejší I. stomatologické kliniky v Olomouci. Pedostomatologie na mě tzv. zbyla coby ne zrovna nejpopulárnější obor. Ale díky mým přírodovědným zájmům jsem si v ní brzy našel svoje odborné téma. Začal jsem se intenzivněji zabývat vývojem chrupu. Sledovat jej a zajímat se o to, jak jsme schopni tento vývoj alespoň trošku ovlivňovat.

Kudy se tedy ubíraly vaše další cesty ve stomatologii?

Při léčbě dětí se typicky dostáváme do dvou situací, kterým se blíže věnuji. Numerické poruchy vývoje zubů a úrazy zubů, především v dočasné dentici. Co s tím lze dělat? Pokud zub neprořezává, první je zjistit, je-li založen, pak ho můžeme do dutiny ústní dostat ortodontickou nebo kombinovanou ortodonticko-chirurgickou léčbou. A pokud zub v kosti není přítomen, nastává okamžik, kdy se před námi objeví otázky spojené s vývojem chrupu. Stav popisujeme jako tzv. agenezi zubu nebo zubních zárodků, což je nejčastější vývojová vada v obličeji – a nás začíná zajímat, proč tomu tak je.

Když jsem bádal o něco víc, narazil jsem na molekulární genetiku. To mě pohltilo. V roce 2004 jsem obhájil disertační práci. Jejím tématem byly nadpočetné, nebo jak já raději říkám přespočetné zuby. To není tak častý stav jako ageneze. Ovšem tato problematika mě přivedla ke genetice, které jsem se začal více věnovat. Nejprve jsem zjistil, že současné genetice vlastně vůbec nerozumím a hledal jsem, s kým se spojit. Podle odborných článků v literatuře jsem našel v Brně české autory, specialisty na tento obor. Především prof. MVDr. Ivana Míška, Ph.D., z Akademie věd, a rovněž jeho studentku, dnešní prof. RNDr. Evu Matalovou, Ph.D. Dalším krůčkem byla spolupráce se Stomatologickou klinikou v Brně, která se završila v poměrně velkém grantovém projektu.

Můžete spolupráci mezi genetiky a stomatology popsat blíže?

Dnes si často klademe otázku, jaké jsou souvislosti různých faktorů s chorobou. Všímáme si okamžiku, kdy se genetická informace přepisuje do signálních molekul, zkoumáme, jak buňky komunikují mezi sebou. Samozřejmě nejsou ve hře jenom zuby. Jedná se o obecnou síť, která se do celého procesu zapojuje, jde o různé buňky, v různém čase a na různých místech. Defekt, který tam je, který vede k poruše vývoje zubu samotného, ale doprovází ho jak další dentální anomálie, tak ovlivňuje i jiné části vývoje lidského těla, generuje jiné souvislosti. Když pacient otevře ústa, tak se nejen díváme, v jakém stavu zuby má, ale analyzujeme, jak má dentici změněnou, stav vývoje chrupu nám chce doslova něco říct – a zatím mu nerozumíme, ale začínáme něco tušit. A nejde samozřejmě jen o prosté chybění zubů. Dnes známe desítku dentálních anomálií, které ageneze zubů doprovází, jako jsou menší zuby v dentici, později prořezávající zuby nebo jejich změněnou polohu, přespočetné zuby, anomálie tvaru, odontomy atd., atd. Nastává okamžik, kdy začneme hledat souvislosti. Řada odborných článků pojednává o tom, že určitý typ ageneze může mít souvislost nejen s konkrétní vývojovou anomálií, ale také je spojený s některými poruchami, z nichž nejzávažnější je zvýšené riziko vzniku nádorového onemocnění. Jako příklad bych uvedl naši pacientku s mnohočetnými odontomy, kdy endoskopické vyšetření potvrdilo naši domněnku, že se může jednat o Gardnerův syndrom, tedy vysoké riziko vzniku kolorektálního karcinomu. To je však jen špička ledovce. Metodika výzkumu je zatím nedostatečná, ještě to všechno do sebe nezapadá. Ale navzdory tomu si myslím, že stojíme na začátku něčeho, co může stomatologii hodně změnit – především to je pochopení dentálních anomálií jako markeru závažných celkových onemocnění.

Jak vlastně ta mezibuněčná komunikace v praxi funguje?

Jednotlivé signální dráhy obsahují proteiny, které buňka tvoří, vyšle je do okolí a další buňky na ně reagují. Pro představu to můžeme zkusit na vývoji kořene zubu, který je znám už několik desetiletí, tedy molekulární biologie vztahu vývoje kořene a vývoj buněk závěsného aparátu. Farmaceutické firmy vyrábějí gel obsahující deriváty sklovinného matrixu, především kostní morfogenetické proteiny č. 2 a 7, které jsou schopny indukovat biologické procesy probíhající během vývoje kořenů zubů a podílejí se na procesu hojení měkkých a tvrdých tkání. Postarají se o to, že se na povrchu kořene zubu začne tvořit cement, periodontální vlákna a také kost zubního lůžka. Teď se omlouvám, že odbočuji, ale podívejme se na to z hlediska praktické léčby úrazů, vyražení zubu ze zubního lůžka. V takové situaci by vlastně bylo ideální nalezený zub pouze zbavit nečistot olíznutím a vložit ho zpátky do zubního lůžka, pokud možno v řádu minut. Tím zachováváme životaschopné tkáně na povrchu kořene, které následně zajistí novotvorbu poraněných struktur. To je ale schopen udělat málokdo. Tradiční poúrazová replantace ve většině případů znamená dříve nebo později ztrátu zubu. Poznatky molekulární biologie nám však nabízejí úplně jednoduché a řekl bych geniální řešení. Přinesený zub opatrně zbavíme nejen nečistot, ale i nekrotických buněk na jeho povrchu, vypláchneme zubní lůžko, aplikujeme zmíněný gel a zub šetrně vložíme na jeho původní místo. V dětské zubní péči to považuji za naprostou revoluci při léčbě zubů po avulzi.

V našem grantovém projektu jsme také řešili problematiku replantací, kterou kolegové prováděli na myším modelu, kde jsme porovnávali především jednotlivé rozdíly ve vhojování transplantovaných zubů a co tyto procesy ovlivňuje.

Autotransplantace jsou zatím nejvhodnější náhrady chybějících zubů, ať je jejich nepřítomnost dána nezaložením nebo pozdější ztrátou zubu. Můžeme si to uvést na příkladu. Když dítě přijde o šestku, vloží se místo ní osmička, a je pak zajímavé sledovat, co všechno v tom místě dále vzniká, co tam příroda vytvoří. V ideálním případě to je obnovení cévního zásobení zubní dřeně, resp. pokračování zubu v jeho vývoji – to je vrchol, kterého jsme schopni dosáhnout. Nejvyšším cílem by samozřejmě bylo zub uměle vypěstovat. To se zatím daří ve světových laboratořích na myších. Zub se vytváří z kmenových buněk úpravami genových aktivit. Stále však dochází k řadě komplikací, např. doprovázejícím onkologickým problémům a ty neumíme uspokojivě vyřešit. Až tohle zvládneme, tak staneme na prahu nové, v jistém smyslu čisté medicíny.

Kdy by se rodiče a lékaři měli začít intenzivně zajímat o vývojové změny v dětském chrupu a pokusit se je řešit?

Dobrá otázka. Samozřejmě od narození.

Geneticky podmíněné vývojové vady se četněji a výrazněji projevují ve stálé dentici. Co se týká ageneze, ta postihuje dočasný chrup jen minimálně a když, tak nejčastěji pouze postranní řezáky. Naproti tomu ve stálé dentici kromě osmiček bývají postiženy především druhé premoláry a postranní řezáky. Může se však projevit i jen lehkými změnami tvaru zubu.

Dovolím si malý exkurz do historie. Existují rodiny, kde není založený ani jeden stálý zub, jenom ty mléčné. Trpěl tím např. Pyrrhos, legendární spartský bojovník proti Římanům. Píše o něm řecký historik Plútarchos. Zajímavé je, že v jeho rodině byl také Alexandr Veliký a toho tato porucha nepostihla. My máme dnes v péči naší ambulance dvě takové rodiny. Minimální forma se projevuje tak, že pacient má jenom horní střední řezáky. Mimochodem – na první pohled si této vady člověk ani nevšimne, tak jsou horní střední řezáky pro estetiku obličeje důležité.

Vraťme se tedy k dětem.

U dětí je začátek. Především se snažíme, aby dentice byla uzavřena esteticky, funkčně, biologicky.

Když dojde ke ztrátě zubu nebo nějaký zub chybí, první otázka zní: Můžeme tu mezeru uzavřít ortodontickou léčbou? Ano, můžeme. Hotovo. Udělejme rovnátka.

Pokud zub není prořezán, ale přitom je založený, můžeme mu pomoci? Ano. Opatrnou chirurgií, aby se nepoškodily okolní tkáně, které s vývojem zubů souvisejí, na zub nalepíme ortodontický zámeček nebo řetízek, zhotovíme tzv. ortodontický tah, abychom zub mohli posunout tam, kam chceme.

Někdy je však erupční dráha příliš dlouhá nebo zub má výrazně nepříznivou polohu a vhodnější je jeho již zmiňovaná autotransplantace. Tady však může dojít k poškození povrchu kořene zubu, když budeme kontrolovat vypracovanou štolu pro jeho uložení opakovaným vkládáním přemísťovaného zubu. Dnes se nám však nabízí alternativa. Máme-li k dispozici 3D rentgenové snímky, podle nichž připravíme virtuální model zubu, vytiskneme ho na 3D tiskárně jako jeho dokonalou kopii a tou pak zkoušíme, zda vypracovaná štola vyhovuje.

Další věc jsou zmíněné úrazy. U stálého chrupu to mají kolegové dobře vyřešené. U mléčného, dočasného chrupu, primární dentice, je třeba mít v případě úrazu na paměti, že v okolí toho zubu je zárodek stálého zubu, který se vyvíjí už od prenatálního období. U těžšího úrazu – kdy se například posune kořen dočasného zubu dovnitř alveolu ke kryptě s vyvíjejícím se zárodkem stálého zubu – může dojít i k tomu, že se poškodí zárodek stálého zubu. Takový zub pak prořezává obtížně nebo neprořezává vůbec. Protože úrazy postihují především horní dočasné řezáky, jsou primární i následné změny na esteticky velmi exponovaných místech. Paradoxem je, že k poškození zárodků vyvíjejících se stálých zubů můžeme přispět i „dobře míněnou“ snahou o nápravu, když reponováním dislokovaných dočasných zubů poškodíme zárodky stálých zubů sami. Ale to už zabíháme mimo obsah tohoto rozhovoru.