Paní primářko, do jaké míry ohrožuje syndrom karpálního tunelu právě stomatology?

Zubních lékařů s diagnózou SKT máme mezi našimi pacienty poměrně dost. Zátěž, kterou musí stomatolog zvládat při svém povolání, je velmi specifická. Poloha těla při ošetřování pacientů není příliš fyziologická. Zápěstí zůstává při práci po delší dobu v nevýhodné poloze. Někdy musí zubní lékař používat při práci značnou sílu a jako negativní agens do toho ještě zasahují vibrace. Pohyb ruky se opakuje a nástroje tlačí stomatologa často do dlaně.

Zubní lékaři zaujímají statické polohy. Aby tělo zůstalo při nich nehybné, musí se stáhnout více než padesát procent svalů. Statické síly jsou pak daleko namáhavější než dynamické.

Následkem jsou trigger body, svalová nerovnováha nebo problémy s páteří. Jako trigger bod se označuje lokální ohraničené ztuhnutí svalstva, bolestivě citlivé na mírné stlačení. Trigger bod způsobuje sekundární pocity bolesti i ve vzdálenějších partiích svalstva. U zubních lékařů do toho všeho ještě zasahuje stres. Jejich práce představuje velkou zátěž a riziko.

Jak byste popsala syndrom karpálního tunelu?

SKT je nejčastější kompresivní neuropatie (poškození kompresivních nervů). Středový nerv, medianus, jako hlavní cítivý nerv pro ruku zásobuje svaly, které dokážou provést palcem opozici. Nerv na své cestě od krční páteře až na ruku prochází několika anatomickými úžinami, kde může být utlačen. Nejčastěji k tomu dochází v oblasti, kde přechází z předloktí do dlaně a ke svalům palce – této úžině se říká karpální tunel.

Z čeho se karpální tunel skládá?

Dno a stěny kanálu jsou tvořeny kostmi zápěstí a stropem je pevný karpální vaz. Změna tlaku v této úžině způsobí nedokrvení nervu. Pokud se problém neřeší, nerv začne odumírat. Změna tlaku v kanále může být způsobena faktory zevními, mezi něž patří deformita, úrazy, tumory, obezita, dlahy. Nebo faktory vnitřními – krvácením, otokem šlachových obalů. Nerv také může být velmi citlivý na jakékoli zvýšení tlaku v kanálu. Pacient s neuropatií, například diabetickou, má na rozdíl od zdravého člověka potíže i při menším zvýšení tlaku v kanále.

Jak se projevují příznaky onemocnění SKT?

Pacienti často nejsou schopni přesně určit, kdy se jim potíže objevily. Ale vzpomenou si, že se občas v noci probudili s pocitem přeleželé ruky, po protřepání se stav zlepšil a zase usnuli. S postupem času se budili častěji, až několikrát za noc, nebo spali se svěšenou rukou. Později se objevila ranní ztuhlost a zhoršená citlivost prvního až druhého prstu, třetího prstu a poloviny čtvrtého prstu. Přidaly se problémy s úchopem drobných předmětů a bolest v zápěstí, ale i na jiných místech, Někteří pacienti udávali v souvislosti s diagnózou SKT rovněž bolest v rameni. Ztráceli obratnost ruky při činnostech vyžadujících flexi (pohyb spojený s ohnutím) v zápěstí – a zde se objevuje i problém zubních lékařů. V pokročilém stadiu SKT se vyskytuje vychudnutí thenaru (vyvýšené části na palcové straně dlaně), palec nejde do opozice, ale sune se nešikovně dlaní a bolest přestává, protože nerv již nevede. Do této fáze by se pacient samozřejmě dostat neměl.

Jak probíhá léčba SKT?

Jako u všeho, tak i u SKT máme možnosti konzervativní a operační. Měli bychom však vždy napřed využít postupy konzervativní, pokud se ovšem nejedná o akutní onemocnění. Základem léčby SKT je dlahování na noc. Ortéza drží zápěstí v rovině, a tak nedochází v noci k flexi v zápěstí a nerv se může trochu vzpamatovat. Na odborné rehabilitaci můžeme využít lymfodrenáží, laser na zápěstní vaz, různé návleky, magnetoterapii a podobně. Je dobré vyzkoušet rehabilitaci krční páteře a mobilizace zápěstí. Z léků lze krátkodobě užívat NSAID. Dočasně zmírní potíže aplikace depotního kortikoidu ve formě injekce do kanálu. Pacienti užívají také léky na zlepšení prokrvení v distálních partiích ruky a vitaminy pro zlepšení kvality nervu.

Co když se ale zdravotní stav pacientovy ruky nelepší?

Pak přichází čas na operaci. Princip operace spočívá v přerušení pevného zápěstního vazu. Při správném provedení se nerv ihned začne prokrvovat a ihned zmizí noční potíže. Citlivost a jemná šikovnost se ale upravuje déle a po operaci se mohou objevit další skryté nebo operací vyvolané diagnózy.

Trvale diskutovaný je přínos operace endoskopické. Uvádí se, že po endoskopické operaci je možný dřívější návrat do práce asi o 14 dní než u operace otevřené. Endoskopická operace ale není vhodná pro každou ruku a každého pacienta. Na našem pracovišti proto dáváme přednost otevřené operaci, která je pro pacienta bezpečnější. Po operaci se zubní lékaři vrací do zaměstnání většinou za čtyři týdny. Ke své práci se vrací s pevnou zápěstní bandáží. Samozřejmě, že zpočátku nesmí mít maximální zátěž.

Mohou stomatologové předcházet hrozícímu vzniku SKT?

Ve všech případech se mu nejspíše vyhnout nelze. Každý pacient, a tedy i zubní lékař, je originál, má odlišnou anatomii, vrozené dispozice, nemoci. Ale může udělat více pro to, aby se následky pracovní zátěže minimalizovaly. Existuje koncept takzvané čtyřruké stomatologie, kdy pracuje stomatolog s asistentem a doplňují se tak, aby nepřetěžovali své ruce. Při vybavování ordinace je dobré hledat nástroje s moderní ergonomií, šetrnější k rukám zubního lékaře. Důležitou roli v prevenci SKT hrají odpočinek a rehabilitace. Nejjednodušším způsobem, jak ruce pomoci, jsou protahovací cviky. Na YouTube je mnoho videí s příklady cvičení proti vzniku SKT.

Může způsobit pracovní zátěž, které jsou stomatologové vystaveni, také další onemocnění ruky?

Časté jsou takzvané lupavé prsty, způsobené zbytněním obalů šlach, které se poté špatně vejdou do poutek. Často se objevuje artróza sedlového kloubu, způsobená kombinací specifického ustrojení ženské ruky v kombinaci s pinzetovým úchopem. Častější mohou být také artrotické změny drobných kloubů.

prim. MUDr. Alena Schmoranzová

Absolvovala Lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Praze a Hradci Králové. V r. 1984 složila atestaci I. stupně v oboru všeobecná chirurgie a v r. 1992 přidala ještě nástavbovou atestaci z plastické chirurgie. Odborné stáže absolvovala na oddělení plastické chirurgie v Siegenu (SRN) a také na stejném oddělení na klinikách v Brně a Praze. Tři volební období (12 let) byla prezidentkou České společnosti chirurgie ruky. V Ústavu chirurgie ruky a plastické chirurgie ve Vysokém nad Jizerou pracuje od r. 1995, od r. 2003 ve funkci primářky.

Ústav chirurgie ruky a plastické chirurgie Vysoké nad Jizerou vznikl v roce 1975 z nemocnice zaměřené na chirurgii kostní tuberkulózy. V současné době má 52 lůžek a ambulantní oddělení. Ročně lékaři vyšetří a ošetří zhruba 26 000 pacientů a provedou kolem 4000 operací. Kromě nich léčí onemocnění rukou, jako jsou revmatická ruka, spastická ruka, vrozené vady ruky, degenerativní onemocnění ruky, nemoci z přetížení ruky, poškození cévního zásobení a zásobování ruky nervovými vlákny.