Prakticky od začátku své kariéry se věnujete výuce mediků. Je těžké motivovat mladé lékaře ke kariéře v „neviditelném“, ale klíčovém oboru patologie?

Od mého nástupu se patologie díky novým technologiím a metodám stala atraktivním oborem s klinickým přesahem. Dnes nemáme problém motivovat studenty k nástupu do Šiklova ústavu patologie a Bioptické laboratoře v Plzni – spíše máme frontu zájemců. Budoucí adepty vybíráme už během rigorózní zkoušky z patologie ve třetím ročníku. Ti studenti, kteří projevují skutečné nadšení pro patologii, dostávají od čtvrtého ročníku konkrétní vědecké téma, které zpracovávají pod naší supervizí, a připravují se tak na budoucí kariéru. Vybrané projekty prezentují na Studentské vědecké konferenci, učí se systematicky zpracovávat data a přednášet.

Mnozí studenti, které jsme takto podpořili, u nás zůstali a jsou úspěšní. Mladí patologové mají díky podpoře prof. MUDr. Michala Michala přístup k fungujícím vědeckým týmům, projektům, registrům vzácných nádorů, odborné literatuře a do moderních laboratoří. Bioptická laboratoř v Plzni nabízí široké spektrum imunohistochemických a molekulárně genetických metod pro diagnostiku i výzkum. Kromě techniky láká studenty i kolektiv, který je motivuje a vždy jim pomůže.

Proměnila se nějak v posledních letech role patologa v diagnostickém a terapeutickém rozhodování?

Samozřejmě. Role patologa se výrazně proměnila, protože když jsem začínala, neměli jsme vůbec k dispozici metody molekulární genetiky, nebyly informační zdroje, s imunohistochemickými metodami jsme teprve začínali. Čas, který patolog věnoval pitvám a nekroptickému vyšetřování, tedy zkoumání histologických vzorků ze zemřelých lidí, byl téměř stejně dlouhý jako čas, který věnoval živým pacientům. Teď je to úplně jinak. Většinu pracovní doby věnujeme diagnostice pro pacienty, kteří jsou operovaní a čekají na histopatologickou diagnózu, aby u nich například mohla být zahájena odpovídající onkologická léčba. Patologové se naučili používat spektrum prognostických a prediktivních markerů, které klinický lékař skutečně potřebuje. Naše role se tak velmi přiblížila potřebám klinických lékařů. Rozhodně jsme více v kontaktu s lékaři z jiných oborů. Úzce spolupracujeme, víme, jaké mají požadavky a co od nás potřebují vědět.

Tato spolupráce je výborná, nejen se stomatochirurgy, ale například i s onkology, protože u pacientů s onkologickým onemocněním je zásadní, aby patolog nejen řekl „toto je nádor“, ale aby provedl jeho detailní klasifikaci. Nádory se liší v celém spektru znaků a když se udělá správně diagnóza, může to umožnit úplně jiný způsob léčby.

Kde podle vašich zkušeností nejčastěji vznikají diagnostické chyby u lézí v oblasti hlavy a krku – a lze jim nějak předcházet?

Chyby se samozřejmě objevují. Chybovat je lidské, ale neřekla bych, že vznikají častěji v nějakých konkrétních situacích. Řeknu jedno pravdivé klišé: chybám se dá předcházet tak, že máte dostatečnou zkušenost, ale také sebekritičnost. Diagnóza se nesmí odpálit od boku. My mezi sebou nálezy konzultujeme, učíme mladé lékaře, společně diskutujeme o problematických a méně obvyklých nálezech, vedeme výukové diagnostické semináře.

Nádory v oblasti hlavy a krku obecně představují diagnostický problém, protože některé z nich jako například nádory slinných žláz jsou tak vzácné, že některé typy člověk za život vidí málokdy a musí číst literaturu anebo konzultovat s dalšími odborníky, kteří tyto nádory také vídají. Diagnostické úskalí spočívá v tom, že vzhledem k jejich vzácnosti není tak úplně jednoduché pro jednotlivce získat dostatečnou zkušenost. Já mám za léta profesní kariéry vybudovanou síť kolegů/specialistů po celém světě, se kterými mohu obtížné případy sdílet. Sama mám také už dost velkou diagnostickou zkušenost a kolegům ze zahraničí mohu poskytovat konzultace. Jsem pravidelně zvána přednášet pro lékaře, stomatology, ORL, na různých konferencích v Česku i v zahraničí.

Setkáváte se i po letech praxe s případy, které vás dokážou překvapit?

Samozřejmě. Vyplývá to i z toho, že dnes a denně dostávám konzultační případy také ze zahraničí – prakticky odkudkoliv, kde přednáším. Pak mi posílají ty obtížnější nálezy, u nichž si kolegové nejsou jisti, oč přesně se jedná. Tyto žádosti o konzultace přicházejí téměř ze všech evropských zemí, samozřejmě nejvíc jich mám ze Slovenska a různých českomoravských pracovišť. Díky své čilé zahraniční přednáškové aktivitě dostávám diagnostické „oříšky“ i ze Singapuru, Brazílie, Kanady, Itálie, Portugalska a mnoha dalších míst. Vzhledem k rozvíjející se metodice máme k dispozici stále více možností. Za posledních zhruba deset let se tak rozšířilo spektrum možných diagnostických metod v molekulární biologii, že stále nacházíme novinky. Vezmu-li jako příklad námi objevený sekreční karcinom z roku 2010, ke kterému se ještě dostaneme, měli jsme k dispozici jen metodu fluorescenční in situ hybridizace (FISH), abychom odhalili diagnostický zlom v genu ETV6. Nyní máme k dispozici celé spektrum různých molekulárních metod, které můžeme využít, např. sekvenování nové generace (NGS), metylační analýzu a mnohé další. A nálezů překvapivě stále přibývá, až je z toho člověk v úžasu.

Proč jsou nádory slinných žláz považovány v patologii za jednu z nejsložitějších oblastí?

Jak už jsem zmínila, je to proto, že jsou vzácné. A také proto, že mají tu nepříjemnou vlastnost, že se snaží napodobovat jeden druhého, a tím se prolínají a překrývají jejich histologické rysy, ale i imunoprofil – a to třeba i mezi nezhoubným a zhoubným nádorem. A když vám řeknu, že existuje více než 35 druhů různých nádorů slinných žláz, které se takto různě míchají, je to zkrátka velmi obtížné. Musíme pak hledat rysy, ve kterých se nádory od sebe odlišují. A to je často třeba jen zlom v určitém genu nebo přesun genového materiálu vedoucí ke genové fúzi, která je často v nádorech slinných žláz přísně typově specifická.

Jaké chyby v biopsiích slinných žláz vídáte nejčastěji?

Chybuje se častěji v diagnostice nádorů malých slinných žláz dutiny ústní. U nádorů v příušní žláze nebývá těch chyb tolik jako v dutině ústní, protože nádory, které vznikají z malých slinných žláz, jsou častěji maligní a překryvy jejich histologické struktury jsou ještě problematičtější. Jako patolog musím umět jednoznačně poznat a odlišit adenoidně cystický karcinom, který je zhoubný a musí se léčit velmi pečlivě. Kribriformní struktura, typická pro adenoidně cystický karcinom, se však může vyskytovat i v jiném nádorovém typu, který je benigní anebo nízce maligní, takže tam je velký prostor pro chyby. V dutině ústní navíc klinický lékař často odebere jen probatorní excizi, což diagnostiku patologovi znesnadňuje. Při operacích podčelistní nebo příušní slinné žlázy se nádor odstraňuje celý, takže máme k dispozici výrazně větší množství diagnostického materiálu. Chyby v diagnostice jsou nejčastěji dány právě samplingem – tedy tím, že nemám k dispozici celý nádor.

Jak může stomatolog či stomatochirurg přispět ke kvalitnější diagnostice?

Odebrat toho víc! Ale ne, to si dělám legraci – to samozřejmě záleží na klinickém lékaři. Lékaři dobře vědí, co smí pacientovi udělat, aby mu neublížili. Myslím si, že nejdůležitější je klinickopatologická korelace – to, že se potkáváme, telefonujeme si a spolupracujeme. Excelentním příkladem je spolupráce s doc. MUDr. et MUDr. Lukášem Hauerem, Ph.D., a jeho týmem. Lukášovi jsem byla školitelkou při jeho Ph.D. studiu, a možná i proto patří mezi ty, kteří vidí i do histopatologické diagnostiky, a není tedy jen klinickým lékařem. Zkrátka a dobře, čím víc klinický lékař ví o histopatologii a o problémech, které v diferenciální diagnostice máme, tím je spolupráce kvalitnější. To, že klinický lékař ví víc o patologii, přispěje stejně jako když já, patolog, vím víc o klinických požadavcích nebo o tom, jak ta léze vypadá u pacienta.

Podílela jste se na WHO klasifikacích nádorů hlavy a krku – co v nich považujete za nejvýznamnější změny?

Ano, dostala jsem od Světové zdravotnické organizace pozvání podílet se na přípravě WHO klasifikace nádorů hlavy a krku. Víme, že WHO klasifikace je hlavní manuál jak pro klinické lékaře, tak pro patology. Jsou v něm pojmenované jednotlivé nádorové jednotky tak, jak se mají diagnostikovat všude na světě – od Jižní Afriky až po Grónsko. Již dříve jsem spolupracovala na předchozích edicích nádorů slinných žláz, ale v posledním vydání, publikovaném v roce 2024, jsem byla hlavní editorkou pro kapitolu nádorů slinných žláz. Roli hlavního editora pro kapitolu WHO přede mnou asi ještě nikdo z České republiky neměl. Byla to pro mě skvělá příležitost, ale zároveň velká časová zátěž a zodpovědnost. Na WHO klasifikaci jsem samozřejmě nepracovala sama. Byla to spolupráce s těmi nejzkušenějšími odborníky z celého světa. Mým úkolem bylo rozhodnout a vybrat, kdo z prominentních odborníků ze světa bude do WHO klasifikace popisovat ten který nádor. Jako členka Ediční rady jsem se pak podílela na přesné formulaci textu a snažili jsme se dospět k maximálně přesnému popisu nádorů podle nejnovějších vědeckých poznatků.

Byla to kouzelná práce, až na to, že se udála v době covidu, takže jsme seděli každý na jedné straně světa a povídali si přes počítač. Byla to ale každopádně jedna z nejdůležitějších kapitol mé profesní kariéry. WHO klasifikaci jsme začali psát v roce 2022 a trvalo dva roky, než se jí dostalo tištěné formy.

Jaký význam má správná histopatologická diagnóza pro prognózu a volbu léčby pacienta?

Vrcholný, protože správná diagnóza je pro hodnocení prognózy a pro léčbu pacientů zejména se zhoubnými nádory nezbytná. Přesnou diagnózou umožníme stratifikovat pacienty k nejlepší možné terapii. Zlatým standardem je v případě nádorů hlavy a krku samozřejmě chirurgická léčba, nicméně ta někdy, často právě u nádorů slinných žláz, selže – ne chybou lékaře, ale proto, že se nádor vrátí, rozšíří do uzlin, změní svoji strukturu – a pak je naší rolí zjistit, zda by se nedal léčit jinak, či zda by nebyla možná biologická léčba.

Jak mění současnou patologii molekulární metody?

Mění ji zásadně, protože těchto metod máme k dispozici čím dál víc. Primárně se všichni snažíme najít v nádoru něco, co by klinický lékař mohl využít k zásahu proti nádorové proliferaci biologickou léčbou.

Mezi vaše profesní úspěchy patří i podíl na definici nového typu nádoru slinných žláz – sekrečního karcinomu slinných žláz. Co stálo za tímto objevem?

Objev sekrečního karcinomu slinných žláz je jednoznačně doposud největším úspěchem plzeňské patologie. Společně s profesorem Michalem jsme po několik let tušili, že existuje neobvyklý nádor slinných žláz, který může být sice klasifikován jako acinický karcinom, ale část z těchto nádorů vypadala jinak a připomínala nám sekreční karcinom prsu. Tyto případy jsme si dávali téměř pět let stranou a čekali jsme, jak problém uchopit. Pak jsem si přečetla v časopisu Histopathology odborný článek o sekrečním karcinomu prsu, ve kterém byl popsán zlom v genu ETV6, přičemž tento gen byl zcela intaktní v acinickém karcinomu prsu, což mě zaujalo. Zkusili jsme zjistit, zda naše „divné nádory“ mají nebo nemají zlom v genu ETV6. Naše případy zlom v genu měly a nový nádor, který jsme nazvali mammary analogue secretory carcinoma, byl na světě. Tak vznikl základ úspěšného článku z roku 2010, na jehož základě jsem začala dostávat k potvrzení podobné případy z celého světa, a který je naším vůbec nejvíce citovaným článkem. V roce 2017 se pak nádor dostal do WHO klasifikace.

Které molekulární znaky jsou dnes klíčové u nádorů hlavy a krku?

Těch je opravdu mnoho. U nádorů hlavy a krku jsou dnes molekulární znaky zásadní nejen pro prognózu, ale i pro volbu terapie. Důležitá je určitě infekce lidským papilomavirem (HPV), která způsobuje část dlaždicobuněčných (SCC) karcinomů hlavy a krku. HPV status je dnes jeden z nejdůležitějších prognostických faktorů u orofaryngeálních karcinomů, protože HPV-pozitivní nádory mají výrazně lepší prognózu a umožňují zvážit deeskalační protokoly u nízkorizikových pacientů.

Co se týče slinných žláz a nosní dutiny, tam se vyskytují nádory, u nichž musíme molekulární diagnostiku používat, protože jinak bychom ten nádor možná ani nepoznali. Právě genové fúze jsou dnes u těchto nádorů zásadním diagnostickým (a někdy i terapeutickým) nástrojem. Na rozdíl od klasických SCC karcinomů jsou zde často definující molekulární alterací konkrétní histologické jednotky. Výše zmíněný sekreční karcinom je definován genovou fúzí ETV6::NTRK3 nebo ETV6::RET, zatímco adenoidně cystický karcinom vykazuje translokaci vedoucí k fúznímu transkriptu MYB/MYBL1::NFIB. Dalšími příklady typických genových fúzí jsou CRTC1/CRTC3::MAML2 u mukoepidermoidního karcinomu nebo fúze genů PLAG1 či HMGA2 u pleomorfních adenomů. V sinonazální oblasti je příkladem velmi agresivní malignita mladých lidí, NUT karcinom, s definující přestavbou genu NUTM1, která vede nejčastěji k fúzi BRD4::NUTM1, u něhož je včasná diagnostika šancí na přežití díky uplatnění biologické léčby. Příkladů by se našlo větší množství, ale nechci čtenáře unavovat.

Co považujete za svůj největší profesní úspěch a co naopak za nejtěžší výzvu?

Nejtěžší pro mě byl začátek kariéry, kdy jsem chtěla vyjet do zahraničí a nemohla jsem. Přestože jsem opakovaně žádala o povolení zúčastnit se zahraničních stáží, nikdy mi to nebylo z politických důvodů schváleno. Poprvé jsem mohla vycestovat až v roce 1990 na pětiměsíční stáž na univerzitě v Helsinkách. Ve volném čase ráda cestuji, takže si velmi cením současného stavu, kdy se díky své profesi dostanu na zajímavá místa, kam jsem zvána jako přednášející.

Mým největším profesním úspěchem jsou mí bývalí studenti, kteří jsou úspěšní ve svých oborech a u kterých mohu sledovat jejich rychlý profesní růst.

Co vás na patologii tak zaujalo, že se stala vaší životní volbou?

Původně jsem na patologii vůbec nechtěla. Promovala jsem v roce 1979, což byla doba, kdy jsem si nemohla moc vybírat. Věděla jsem, že bych chtěla zůstat v akademickém prostředí, ale protože jsem nebyla z politicky vyhovující rodiny (oba moji rodiče byli lékaři), měla jsem pro přijetí na asistentské místo na Lékařské fakultě v Plzni na výběr pouze patologii nebo rentgen. Oba obory byly v té době naprosto neatraktivní. Od třetího ročníku studia medicíny jsem se v oboru patologie věnovala studentské vědecké odborné činnosti, takže jsem zvolila patologii. Navíc můj tatínek byl primář patologie, takže jsem věděla, že patologie není jen o pitvách zemřelých, ale že má i přesah do diagnostiky u živých lidí a že význam klinicko-patologické spolupráce může vzrůstat, získám-li zkušenosti. Uvažovala jsem i o tom, že bych se mohla eventuálně později po promoci dostat na nějakou klinickou disciplínu, ale to se nestalo. Přesto jsem nikdy svého rozhodnutí nelitovala. Po promoci jsem nastoupila na asistentské místo na Lékařské fakultě UK v Plzni, a hned po nástupu jsem na patologii začala učit mediky, což bylo často dost vtipné, protože jsem byla jen o málo starší než oni.

Prof. MUDr. Alena Skálová, CSc.,

je proděkankou LF UK v Plzni pro specializační vzdělávání, členkou Koordinační oborové rady pro specializační vzdělávání a předsedkyní Akreditační komise MZ ČR pro obor patologie. Na LF UK v Plzni pracuje v Šiklově ústavu patologie jako profesorka a zástupkyně přednosty pro vzdělávací a vědeckou činnost. Dále pracuje jako vedoucí lékařka Bioptické laboratoře v Plzni. Jejím hlavním odborným zaměřením je onkologie, především nádory hlavy a krku a prsu. Na kontě má více než 300 původních vědeckých prací v odborných recenzovaných časopisech, z toho dle WoS 270 originálních vědeckých publikací v mezinárodních časopisech s faktorem impaktu (IF). Citovanost dle WoS (leden 2025): počet článků citujících 3640 (bez autocitací 3501), celkem citací 6582 (bez autocitací 5961); H-index: 45, average citation per item: 24,38. Je autorkou 13 kapitol v monografiích, dále 3 kapitol v mezinárodní klasifikaci nádorů WHO: Tumours of the Salivary Glands v knize WHO Classification of Head and Neck Tumours, IARC Press, Lyon 2005, také 7 kapitol v mezinárodní klasifikaci nádorů WHO: Tumours of the Salivary Glands v knize WHO Classification of Head and Neck Tumours, IARC Press, Lyon 2017. Spoluautorka knihy Histopathology of the Salivary Glands, Springer 2014 (Hellquist, Skalova). Hlavní editorka kapitoly Salivary Glands, ve WHO Classification of Head and Neck Tumours, IARC 2024.