LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Mezi významné zubní lékaře, jejichž jméno je už půl století spojeno s hradeckou stomatologickou klinikou, patří odborná asistentka MUDr. Věra Bartáková, CSc. Celoživotně se věnuje zejména problematice tzv. rizikových pacientů a spolu s MUDr. Robertem Houbou, Ph.D., a doc. MUDr. Jiřím Zemenem, Ph.D., je spoluautorkou publikace vydané Českou stomatologickou komorou pod názvem „Rukověť zubního lékaře – pacient se zdravotním rizikem“, která od roku 2012 jako unikátní kompendium této problematiky vyšla už ve třetím vydání.

MUDr. Věra Bartáková, CSc.

Paní asistentko, kdo je vlastně rizikový pacient ze současného medicínského pohledu a hlavně – kdo, kdy a kde má takového pacienta vyšetřit a léčit?

Obtížná otázka. Kolik různých pacientů, tolik různých diagnóz, souvislostí a možností, jak rozhodnout. Skutečně rizikový pacient se těžko vejde do nějaké tabulky. I když se musím přiznat, že právě my jsme se s kolegy Robertem Houbou a Jiřím Zemenem z Plzně pokusili tuto problematiku určitým způsobem zjednodušit a zpřehlednit. V publikaci „Rukověť zubního lékaře – pacient se zdravotním rizikem“ jsme se snažili nabídnout jakousi kuchařku, jakýsi přehled a stručný návod, jak v této oblasti medicíny v našich zubních ordinacích postupovat.

Mrzí mě, když se setkávám s tím, že naši absolventi, kteří v Hradci Králové získali v minulosti obstojnou erudici právě v případech rizikových, lůžkových a obtížně ošetřitelných pacientů, v terénu jako by ztráceli jistotu. Ve svých ordinacích přece nemohou zapomenout svoje znalosti a zkušenosti. A jak je něco jen trošku nestandardního, šup šup, hned nám takového pacienta odesílají na kliniku.

Abych byla správně pochopena. Některé situace jsou bez diskuze. Proto jsou tu kliniky s komplexními možnostmi diagnostiky a léčby, aby se opravdu rizikových pacientů ujaly. Na druhé straně je však třeba říct, že řadu úkonů by měl praktický zubní lékař v terénu zvládnout sám.

Tak kde je ten hamletovský problém? Tedy zda odeslat či neodeslat?

Celkové onemocnění pacienta ještě a priori neznamená, že ho v běžné zubní ordinaci v menším městě nelze ošetřit silami praktického zubního lékaře. Naopak! Zejména u starších a méně pohyblivých pacientů může být zbytečný transport pacienta větší zátěží, než v klidu a lege artis provedený výkon v blízkosti jeho bydliště.

Mohu oponovat? Má zubní lékař bez klinického zázemí právo, byť v situaci, kdy se skutečné riziko pohybuje spíše v promilích, řešit výkon ve své praxi?

Obecně odpovědět na takhle obecnou otázku nelze. Ale chtěla bych říct dvě věci.

Za prvé. Pacienti například s kardiologickým onemocněním, kteří v souvislosti se stomatologickým ošetřením opravdu vyžadují rychlý a specifický výkon na klinice, jsou velmi vzácní. Jsem přesvědčena, že je v silách praktického zubního lékaře někde v Orlických horách, aby běžného pacienta, byť s nějakým celkovým onemocněním, dobře vyšetřil a následně kvalitně a bez rizika ošetřil.

Dám vám příklad. Pacient má antikoagulační terapii, užívá warfarin a v anamnéze má tromboembolickou příhodu. Je bez obtíží, je sledován praktickým lékařem, a jeho INR je mezi 2,5 až 2,8. Nemocnému je třeba extrahovat dolní viklavý řezák. Pacient špatně chodí, má koxartrózu, je mu k osmdesáti. A zubní lékař – praktik, třeba z těch Orlických hor, ho doporučí na kliniku, abychom zub extrahovali. Přitom ta situace je jasná, pacienta lze v klidu ošetřit v běžné ordinaci.

A za druhé... Dnes je k dispozici v odborných skupinách na internetu vyčerpávající zásoba informací. Spousta věcí byla x-krát popsána v odborných sděleních jak v časopisu LKS, tak i jinde. Samozřejmě, existují kazuistiky, které popisují velmi extrémní, někdy i raritní případy. Ty ale mohou nastat v medicíně vždycky. V terénu i na klinice. Kazuistiky by ovšem měly rozšiřovat naše vědění a povědomí. Určitě by neměly vyvolávat strach a omezovat naši léčebnou rozhodnost, řekla bych akčnost.

Znamená to tedy, že se praktický zubní lékař má, pokud možno, do výkonu pustit ve své ordinaci?

Ne vždycky. V jasných a typických případech, i když má na křesle tzv. rizikového pacienta, tomu však nic nebrání. Výše uvedená situace reprezentuje přesně ten případ, který harcování na kliniku nevyžaduje. V terminální infiltrační anestezii následuje extrakce, rána se vyplní lokálním hemostatikem a opatří suturou. V praxi to ale, bohužel, čím dál častěji vypadá tak, že pacient se trmácí odněkud z Horní Dolní na kliniku a tam dlouho čeká, protože není objednaný – a po ošetření se obtížně vrací domů. Mnohdy je pro něj největším rizikem právě ta doprava.

Jak se vlastně za to půlstoletí proměnil rizikový pacient u vás na klinice?

Zásadně. Nutno říct, že dnes u nás máme jednoho rizikového pacienta vedle druhého. Hodně věcí se však od základu změnilo. Například dříve ležel pacient po infarktu myokardu šest týdnů prakticky nehybně na lůžku. Dneska jde záhy po léčebném výkonu domů.

Změny se odehrávají v pokroku a spektru léčby onkologických onemocnění. V současnosti k nám před zahájením léčby chemoterapií či radioterapií přichází mnoho pacientů z ORL kliniky. Tito nemocní mívají shodou okolností ve většině případů tak destruovaný chrup, že je třeba radikální sanace. Připomenu teď notoricky známé pravidlo, které se ale pořád stoprocentně nevžilo: Tyto výkony, především extrakce, musí být provedeny před zahájením komplexní onkologické léčby.

Podobně je to u hematoonkologické léčby nebo u léčby bisfosfonáty, které mohou přetrvávat v kosti jako rizikový faktor našeho výkonu.

K tomu je ještě třeba dodat, že hematoonkologický pacient je přesně ten případ pacienta, který by v péči praktického zubního lékaře před léčbou zůstat neměl. Je tam reálné riziko krvácení a infekce. Proto je třeba ho doporučit na kliniku.

Další frekventovanou skupinu představují dialyzovaní pacienti. Těch se k nám už tolik z terénu nedostane. Ale samozřejmě se objevují pacienti před orgánovými transplantacemi nebo před kardiochirurgickými výkony. Ty opět musíme připravit k další léčbě přímo na klinice.

Co vás přivedlo k problematice léčby rizikových pacientů?

Pro mě to začalo jako náhoda. Ta vyplývala z výjimečného postavení hradeckého pracoviště, spojeného tehdy s armádou, která umožňovala financovat i některá speciální vybavení.

Na počátku roku 1973 byl instalován ve FN v Hradci Králové sterilní box Life Island Mark 12 firmy Matthews Res Inc. z USA. Já jsem v té době začala sbírat zkušenosti s léčbou nemocných s postižením kostní dřeně. Vzpomínám si na naši první pacientku, u níž došlo k útlumu kostní dřeně po ordinaci léku na zánět močových cest. Bylo jí tehdy sedmnáct a právě při její léčbě byl poprvé v Československu a vůbec ve střední a východní Evropě použit sterilní stan. Kontakt s pacientkou byl pouze pomocí rukávců a rukavic. Bohužel pacientka měla trepanovaný dolní levý střední řezák a ponechaný volně. V navozené imunosupresi došlo ke vzniku periostitidy dolní čelisti. S vedoucím lékařem hematoonkologického oddělení jsme se rychle domluvili a zahájili jsme zubní ošetření. Tehdy jsem – pro mě ve zcela nezvyklých podmínkách přes rukavice prostrčené ve stěnách stanu – zub extrahovala. Pacientka se uzdravila a její další léčba nebyla komplikována zánětem odontogenního původu.

Pro stomatologickou kliniku bylo nejdůležitější, že náš tehdejší přednosta prof. Leon Sazama inicioval velmi těsnou mezioborovou spolupráci jak s hematology, tak nefrology a kardiology. Není výjimkou, že se například odloží kardiochirurgická operace, dokud není pacient zbaven zánětlivé odontogenní infekce.

Taková spolupráce zubních lékařů s obory, jako je interna či chirurgie, pro ně ovšem představuje nezbytnost potřebné erudice i mimo obor stomatologie.

Bohužel mám čím dál tím víc pocit, že současní zubní lékaři se příliš zaměřují na stomatologii jako takovou a začíná jim chybět rozhled po ostatních medicínských oborech, zejména v souvislostech s interní medicínou.

Objevují se nové nemoci. Například stále častěji řešíme pacienty s poruchami příjmu potravy. Mentální anorexie či mentální bulimie, nebo tzv. ortorexie – závislost na zdravé výživě s nesmyslnou preferencí některých jídel a současně omezováním výběru řady výživově hodnotných potravin.

Vyskytují se ale i nové rizikové souvislosti, například u narkomanů, u nichž bývá poškozen kardiovaskulární aparát, zažívací trakt, CNS, ale stoupá i riziko infekce hepatitidou typu B nebo C, virem HIV. Dnes už běžné cestování do dříve málo navštěvovaných zemí v nejrůznějších koutech světa také přináší setkání s dříve u nás prakticky neznámými exotickými nákazami.

Myslím si proto, že tématem doby jsou přesahy zubního lékařství do všeobecné medicíny. Musím znovu vzpomenout prof. Sazamu, který soustavně prosazoval stomatologii jako obor rovnocenný a spolupracující s dalšími obory všeobecné medicíny. Tento přístup musíme ctít a dále rozvíjet. Posilovat vzájemný dialog mezi lékaři specialisty – a pochopitelně také neochabovat v trpělivosti a vytrvalosti při rozhovoru s pacientem. Vypadá to jako samozřejmost, ale vím, že se to mnohdy neděje na úrovni toho, co dnes medicína může pacientům poskytnout. A tady je také veliké riziko lékařského pochybení, včetně toho stomatologického. S nadsázkou bych řekla, že se navzdory různým změnám v chápání zubního lékařství i jeho studia nesmíme uzavřít do svého oboru – do těch pouhých dvaatřiceti zubů.

7. 12. 2018

LKS 12/2018

Print: LKS. 2018; 28(12): S206 – S207

Autor:

Fotografie

  • Ladislav Šolc

Rubrika:

Téma: