Souhrn: Botulotoxin vstoupil do kurativní medicíny v roce 1980, do estetické medicíny v roce 1992. Za několik desetiletí si vybojoval pozici jedné z nejúspěšnějších léčebných molekul a stále se objevují nové terapeutické možnosti. Stranou nezůstala ani stomatologie, v níž je intenzivně využíván od přelomu tisíciletí. V současnosti je k dispozici několik již etablovaných léčebných modalit. I přes zdánlivou jednoduchost je však třeba myslet na možné komplikace a respektovat kontraindikace. Řada problémů vyžaduje interdisciplinární postup, minimálně však interdisciplinární znalosti. Sdělení poskytuje přehled současných evidence based potvrzených indikací ve stomatologii spolu s praktickými zkušenostmi autora.

Klíčová slova: botulotoxin, stomatologie, estetická medicína, neurologie, psychiatrie, hlava a krk

The botulinum toxin offers a broad range of indications in dentistry and Head and neck surgery

Professional article

Summary: Botulinum toxin entered into the curative medicine in 1980, in the aesthetic medicine in 1992. For several decades, achieved a position as one of most successful therapeutic molecules with high frequency of new therapeutic options. Intensive use in the dentistry and maxillofacial surgery is dated from the start of the new millennium and we have several established treatment modalities. Despite the apparent simplicity, it is necessary to think about possible complications and to respect contraindications. Many of problems require an interdisciplinary approach, at least an interdisciplinary knowledge. The paper provides a summary overview of current evidence based indications in the field of the dentistry and the maxillofacial surgery along with practical experience of the author.

Key words: botulinum toxin, dermatology, dentistry, aesthetic medicine, neurology, psychiatry, head and neck

Úvod

Ještě před dvaceti lety by asi málokdo věřil tomu, že se jedna z nejtoxičtějších látek vůbec, exogenní produkt anaerobního mikroorganismu Clostridium botulinum, stane jedním z nejprodávanějších léčiv. Botulotoxin se z obávaného, ale velmi vzácného „klobásového jedu“ nejprve stal řešením spastických stavů a mnoha vzácných syndromů v neurologii. Následně se rozšířil do oftalmologie, nakonec triumfoval zejména v estetické medicíně. Celosvětově se jeho obrat blíží ke třem miliardám amerických dolarů (1) a je jednou z nejrychleji se šířících léčebných modalit historie.

Aplikace se stala natolik populární, že ji často provádějí nekvalifikovaní lidé – naprostými laiky počínaje a jen zběžně školenými lékaři konče. Vysokou eleganci celé metody, která prakticky nemá riziko trvalých následků (akceptujeme-li právní definici rizika 1 : 200), tak často poškozuje nejenom zvyšující se absolutní, ale i relativní (tedy četnost na 1000 aplikací) počet komplikací. Nejznámějším příkladem suboptimální péče je ptóza horního víčka při schválené aplikaci do mimických svalů glabely. Ta bývala v počátcích asi 1% a u zkušených praktiků je nyní k vidění u 1 promile aplikací. Dnes je však v praxi akceptovaným faktem její nárůst až někam k 5 % vzhledem k menší erudici průměrného ošetřujícího – natolik se paradoxně s rozšířením snížila průměrná bezpečnost.

Smyslem tohoto sdělení je napomoci širšímu využití této látky při současné minimalizaci rizik.

Princip metody a historie

Botulotoxin způsobuje presynaptickou blokádu na nervosvalové ploténce, která je permanentní. Tím se zamezí přenosu signálu a sval není možné aktivovat. Po třech až čtyřech měsících ale vznikne dostatečné množství nových synapsí, které obnoví funkci svalu. Tento mechanismus vzniku nových spojení se zatím u dlouhodobě léčených pacientů nevyčerpal ani po několika desítkách let. Původně se myslelo, že mechanismus je selektivně motorický, ale nyní se má za prokázané, že botulotoxin snižuje i senzitivní funkci nervů. Botulotoxin je dodáván na trh několika výrobci, přičemž molekula produktu se zásadně liší natolik, že jednotky nelze zaměňovat a dávkování se liší.

Historie metody je krátká. V neurologii použil botulotoxin Scott v roce 1980. Využití botulotoxinu v estetické medicíně kdysi začalo rodinnou inspirací oftalmologie-dermatologie (manželé Carrutherovi, Kanada) v roce 1992, u nás spoluprací dermatolog–stomatolog (Moidlová, Šmucler) v roce 1997. Vysloveně stomatologické indikace (bruxismus, gummy smile) se používají od přelomu tisíciletí celosvětově a simultánně i v ČR. Interdisciplinární znalosti jsou podstatné pro většinu aplikací dodnes a látka je tak příkladem potřebnosti širokých medicínských znalostí ve stomatologii, chceme-li využít plný potenciál oboru. Krátká historie řady indikací spolu s nedostatkem studií a závazných doporučení nutí k obezřetnosti.

Kontraindikace a systémové komplikace

Často jsou přehlíženy kontraindikace, mezi něž patří onemocnění nervosvalového přenosu (např. myasthenia gravis), těhotenství, infekce v místě plánovaného podání, uroinfekce, hypofunkce svěračů a přecitlivělost na složky přípravku. Aktuálně (říjen 2015) známe 368 léků, které mají drobné či větší lékové interakce s botulotoxinem, a tyto je potřeba znát a snížit tak možnosti drobných i zásadních komplikací.

Jsou známy systémové negativní účinky botulotoxinu, které dokonce amerického regulátora FDA (Food and Drug Administration) přiměly vydat v roce 2009 (2) závažné varování vzhledem k několika smrtelným komplikacím (pouze po podání vysokých dávek v neurologii) a mnoha nepříjemným vedlejším efektům i v estetické medicíně, jakými jsou dvojité vidění, dysphagie, suchost v ústech či syndrom podobný chřipce (3). Trvání těchto komplikací může být ve dnech, ale mohou přetrvávat i několik měsíců. Je důležité je znát a umět řešit, nelze vyloučit ani jejich zneužití pacienty, kteří chtějí získat finanční plnění od lékaře, jak už se stalo opakovaně v USA.

Botulotoxin tedy představuje jednu z nejzajímavějších léčebných molekul dneška s obrovským významem v estetické medicíně a desítkami aplikací v medicíně kurativní. Má však i svá rizika a ty je třeba znát. Proto patří tento lék jen do řádně vyškolených rukou a vždy je třeba respektovat maximální doporučené dávky pro danou indikaci, neboť pracujeme se silným jedem.

Botulotoxin a stomatologie

Stomatologie patří celosvětově mezi specializace nejvíce využívající botulotoxin. Zejména kurativní (mimo estetickou medicínu) možnosti tohoto léku jsou však v současné době v České republice, bohužel, nedostatečně využívány. Informace o využití botulotoxinu nejsou dosud součástí pregraduálního studia a nenalezneme je ani v kurikulu medicínsky orientované čelistní a obličejové chirurgie. Jako nejvyšší standard školení je celosvětově chápán výcvik na tělech zesnulých (kadaverech), který už několik let probíhá i pro stomatology na 1. lékařské fakultě UK v Praze. Potřebné informace je tedy možné na příslušné úrovni získat.

Kurativní indikace

Bolesti hlavy v oblasti musculus occipitofrontalis

Jedná se o indikaci, která patří primárně do ordinace neurologické, s mnoha nemalými riziky. Zároveň však musí být často chirurgicky orientovaný stomatolog součástí diferenciální diagnostiky a v mnoha zemích je na doporučení neurologa aplikujícím vzhledem k vysokým znalostem anatomie hlavy a krku.

Botulotoxin je schválen na léčbu migrenózních bolestí, kde jeho efekt spočívá ve snížení nadměrného svalového tonu (tímto způsobem se využívá i v psychiatrii), hovoří se i o přímém, systémovém, ovlivnění migrény, jež poskytuje alternativní necholinergní mechanismus akce (4).

Podmínkou úspěšné léčby je komplexní diferenciální diagnostika, kde je třeba vyloučit jiné příčiny. Řada bolestí v oblasti hlavy a krku by tedy měla být posouzena po linii neurolog–ortoped–ORL–psychiatr a v neposlední řadě i stomatolog. Do oblasti m. occipitofrontalis, kam je botulotoxin aplikován, se často projikují bolesti zejména z temporomandibulárního kloubu a autor tohoto sdělení se setkal i s případy, kdy primární příčinou u pacienta ošetřeného botulotoxinem byly zubní obtíže v horní čelisti, komplikované zánětem čelistní dutiny.

Botulotoxin je při bolestech hlavy někdy doporučován jako terapeutický pokus, kde v případě selhání jiné léčby započne slovy indikujícího „dlouhý a nepříjemný diagnostický proces“. Kromě zbytečně častého selhání botulotoxinu a nepotřebných finančních výdajů to přináší riziko zejména u primárně psychiatricky nemocného pacienta. Vzhledem k vysoké incidenci projekcí jiných než migrenózních bolestí do m. occipitofrontalis se provádění takového pokusu velmi nedoporučuje a indikační rozhodnutí je nutné delegoval na neurologa po zevrubném vyšetření. Zainteresování psychiatra je zajímavé i s ohledem na recentní publikace prokazující antidepresivní účinek botulotoxinu srovnatelný s nejúčinnějšími systémovými antidepresivy. Mohlo by se jednat o zajímavou terapeutickou možnost a zároveň osvětlení někdy popisované závislosti některých pacientů na této látce.

Řešení asymetrií obličeje (hemifaciální spasmus; paréza lícního nervu)

Jedná se o jednu z nejzajímavějších a zároveň nejnáročnějších aplikací. Obličej je vždy asymetrický, při překročení určité, často subjektivní hranice je vnímána situace jako esteticky nežádoucí, při větším rozsahu až jako patologická. Je nepochybné, že jsme botulotoxinem schopni zvládnout řadu situací a vyhnout se velmi komplikované chirurgické intervenci, ale je třeba znát všechny souvislosti a zejména naprosto přesně aplikovat.

Smysl má použití u dočasných poruch (n. facialis) či jinak nezvládnutelných stavů (hemifaciální spasmus). Doporučuje se postupovat od minimálních dávek pro jednotlivé svaly a eventuálně po dvou týdnech, kdy dojde k plnému nástupu efektu léčby, dávky zvyšovat. Velmi dobře je literárně dokumentovaný botulotoxin při léčbě dočasné Bellovy parézy obličejového nervu, kde aplikací do zdravé poloviny obličeje zabráníme „přetahování“ postižené části, což zmenší estetickou traumatizaci pacienta a pomůže zabránit spolu s rehabilitací trvalým následkům (5). Pokud nedojde k obnovení plné symetrie, botulotoxin může být použit k trvalé kompenzaci rozdílného svalového tonu. Tato aplikace je vesměs po celém světě hrazena ze zdravotního pojištění, u nás je situace nejasná, někteří neurologové takto aplikují na účet pojišťoven, většina pacientů si zatím léčbu platí sama. Tato indikace se řadí celosvětově mezi stomatochirurgické.

Aplikace do musculus masseter (hlavně řešení bruxismu)

Donedávna bylo jedinou uznanou indikací do tohoto žvýkacího svalu zaléčení hernie způsobené nedostatečností fascie při nemožnosti chirurgické intervence (nikterak snadné a prediktabilní). V poslední době se stává populární aplikace vysokých dávek botulotoxinu po dlouhou dobu s cílem způsobit trvalé zmenšení objemu svalu a snad i s mediální přestavbou mandibuly za účelem změny tvaru obličeje od čtvercového či krabicovitého k oválnému. Značná popularita tohoto ošetření je v Asii a proniká i k nám.

Smysluplnější je aplikace do m. masseter a pterygoideus medialis za účelem ovlivnění bruxismu, kde nemáme mnoho jiných úspěšných alternativ. Kromě očekávaného dočasného efektu byl pozorován také trvalý výsledek i po jedné aplikaci, neboť mozek přestane v některých případech příčinné psychické problémy projikovat do hyperfunkce vyřazených svalů. Terapie eventuálních psychických problémů příslušným odborníkem by měla jít ruku v ruce s aplikací botulotoxinem, neboť je kauzální. Je ovšem potřeba zdůraznit, že se jedná o poměrně vysoké dávky botulotoxinu do každé strany nejméně 3 – 4x ročně (6). Krátkodobě se jedná o elegantní postup, dlouhodobě jsou náklady na léčbu vysoké. Samotné žvýkání může kompenzovat musculus pterygoideus medialis, ale nemáme žádná data, jak se redukce objemu a funkce musculus masseter projeví dlouhodobě na zdraví a tvaru orofaciálního systému. Je tedy potřeba pacienty informovat o velmi nedostatečných publikacích, které máme nyní k dispozici, a o nejasných rizicích. Aplikace musí být prováděna velmi přesně, aby nedošlo k poškození nervus facialis nebo vývodu glandula parotis (obr. 1). Přesným tréninkem lze tato rizika minimalizovat k nule.

Aplikací do m. masseter jsou řešeny i některé další vzácnější syndromy a symptomy, jakými jsou skusová myalgie, „symptom bolestivého prvního skousnutí“ a oromandibulární dystonie (7). Pokud se setkáváme na našem pracovišti se selháním, je to většinou dáno poddávkováním. Do musculus ma sseter dáváme, vzhledem k jeho objemu, dávku obvykle pětkrát vyšší než do mimických svalů při estetických indikacích.

Syndrom temporomandibulárního kloubu

Používá se kombinace aplikací do m. pterygoideus lateralis a m. masseter (obr. 2). Indikace se omezuje na pacienty s protrahovanou svalovou hypertonií a je třeba dát pozor, abychom zejména aplikací do m. pterygoideus lateralis nezpůsobili symptom „zmrzlého“ úsměvu, který vzniká po difuzi botulotoxinu do povrchových mimických svalů (8). Osobně se autorovi osvědčila navigace aplikační jehly ultrazvukem.

Neuralgie trigeminu

Botulotoxin je využíván jako doplněk k medikaci před započetím neurochirurgické léčby, popřípadě při její kontraindikaci. Ne zcela jasným mechanismem, pravděpodobně blokací proprioceptivního čití, působí analgeticky, nikdy však jako mono terapie, vždy jen jako potenciace neurologické medikace (9).

Sialorrhoea

Nejčastěji se léčba využívá u neurologických a jiných akinetických onemocnění, typicky u parkinsonismu a u komplikací iktu. Botulotoxin se aplikuje (někdy pod kontrolou sonografie) do příušní či podčelistní slinné žlázy. Tento postup zajistí sníženou salivaci na 6 – 9 měsíců, což můžeme s úspěchem využít též u sialoadenitidy a slinných píštělí (10). Důležité je podávat dostatečné, tj. poměrně vysoké dávky botulotoxinu, srovnatelné s dávkováním do musculus masseter.

Tinnitus

Toto multifaktoriální a ne zcela prozkoumané onemocnění můžeme v případě myoklonu měkkého patra, jenž způsobuje patologii postavení nejmenšího svalu v těle m. stapedius, ovlivnit přesnou aplikací botulotoxinu do měkkého patra, ideálně pod kontrolou EMG. Indikace neurologem je podmínkou, provedení bývá na stomatologovi (11).

Estetické indikace

Snížení či zvýšení polohy horního rtu

Přesná poloha, velikost a tvar horního rtu je jedním z nejvíce požadovaných parametrů při ošetření v rámci estetické medicíny a estetické stomatologie. S přibývajícím věkem dochází k dorsálnímu ústupu maxily, což spolu s přirozenou abrazí (zkrácením) předních zubů a ztenčením vede k syndromu „dlouhého rtu“. Jako „populární řešení“ velmi často vidíme retní červeň zcela nepřirozeně „nafouknutou“ nejrůznějšími injekčními výplňovými materiály na bázi kyseliny hyaluronové, kdy nezřídka horní ret přesáhne velikostí dolní, což je naprosto neakceptovatelné. Hlavní problém pacienta, „neviditelné zuby“, tento postup nezlepší, naopak dále prohloubí.

Řešení musí být interdisciplinární. Raritně ventralizujeme horní čelist chirurgicky, častěji volíme předléčbu ortodontickou, popřípadě můžeme ret zkrátit plasticko-chirurgicky. Častým řešením je prodloužení klinické korunky frontálních zubů s pomocí fazet nebo korunek, i to má však svoje limity a možné komplikace. Kauzální řešení spočívající v celkovém zvýšení skusu pacienta je optimálním řešením, ale není vždy možné získat pro něj souhlas pacienta. Botulotoxin je zde řešením prostřednictvím oslabení depresorů dolního rtu a musculus orbicularis oris. Tím začnou převažovat levátory horního rtu a dojde k expozici labiálních plošek bez zásahu do zubních tkání.

Bohužel, málo indikované je snížení pozice horního rtu, kdy můžeme zakrýt nepopulární vysokou expozici dásní, tzv. „gummy smile“ (12). Řada stomatologů volí k řešení tohoto problému složité až devastující postupy spočívající ve zkracování alveolární kosti s následnou redukcí gingivy s finálním „prodlužováním“ zubů. Mnohem jednodušší je aplikace botulotoxinu do místa, kde se protínají tři levátory horního rtu, laterokaudálně od úponu křídla nosního (obr. 3). Můžeme doplnit i další aplikací, centrálně subnasálně. Tato indikace vyžaduje tři vpichy se standardním množstvím látky. Dle naší zkušenosti se jedná o velmi efektní a efektivní postup, který je u nás málo využíván. Jde o jednu z nejzajímavějších indikací ve stomatologii vůbec.

Aplikace do musculus orbicularis oris

Ačkoli aplikace do spodní obličejové etáže jsou extrémně obtížné, riskantní, pouští se do nich i mnoho začátečníků. Aplikace malého množství botulotoxinu do musculus orbicularis oris vyhladí velmi nepopulární příčné vrásky. Přesně zasáhnout jemný sval bez kontroly zobrazovací technikou je však nanejvýš obtížné. Vždy je třeba počítat s oslabením jeho funkce, které vede k omezené schopnosti udržet nápoje a stravu v dutině ústní. Tato komplikace je však zejména pacientkami překvapivě dobře snášena, musí být ale dopředu poučeny. Hůře jsou snášeny asymetrie, které můžeme korigovat jen dalším prohloupením parézy svalu, popřípadě pouze čekáme týdny až měsíce na odeznění. Obvykle používáme čtyři vpichy pravidelně rozmístěné po obvodu s polovičním množstvím látky než v ostatních místech aplikace v obličeji.

Elevace ústního koutku

Aplikace botulotoxinu do musculus depresor anguli oris, popřípadě do musculus platysma, je nejoblíbenějším řešením „ochablých“ ústních koutků, které mohou z prostého vzhledového problému přerůst až do zánětlivého onemocnění (13). Je si však třeba uvědomit, že nejčastější příčinou tohoto problému je snížení výšky skusu čelistí abrazí zubů, popřípadě jejich ztrátou.

Primární léčba by měla být stomatologická, a to nejenom proto, že je kauzální, ale předchází i řadě vážných komplikací, jakými může být třeba poškození čelistního kloubu. Aplikace botulotoxinu by měla tedy být vyhrazena jen pacientům, kde plné stomatologické vyřešení problému není možné, popřípadě je pacient u vědomí rizik odmítl. Eventuálně jako adjuvantní léčba k vystupňování efektu.

Z mnoha možných schémat se na našich pracovištích osvědčila aplikace do dvou bodů při okraji mandibuly zasahující ne toliko depresor anguli oris, ale i musculus platysma. Svalový úpon je tu jasný a přesná poloha svalu je palpovatelná.

Aplikace do mimických svalů dolní obličejové třetiny

Kostní úpony nám umožňují relativně bezpečně zasáhnout skupinu depresorů a elevátorů rtu, což může korigovat linii úsměvu pacienta, tedy klíčový parametr estetické stomatologie.

Relativně snadno určíme polohu žvýkacích svalů. Vždy neurčité je zasažení například musculus orbicularis oris a bezmála nemožná je přesná orientace s výjimkou zkušených obličejových chirurgů u musculus risorius. Příští možné schválení aplikací v této oblasti bude možná bezpečnější s navigací ultrazvukem, jak vidíme u jiných aplikací botulotoxinu (např. si alorhea) (14), což jsme na našem pracovišti prioritně vyzkoušeli se signifikantním poklesem komplikací.

Závěr

Rychlý vývoj aplikací botulotoxinu přináší nové možnosti využitelné stomatologem ať už samostatně, nebo ve spolupráci se specialisty z jiných oborů. Kromě výše uvedených evidence based ověřených indikací se objevují stále nové a nové kazuistiky, které je třeba sledovat a popřípadě začít využívat k novým možnostem. Botulotoxin by se vzhledem k šíři svého využití měl stát součástí pregraduální i postgraduální výuky.

Obrazová dokumentace