Souhrn: Porucha erupce dolních druhých stálých molárů se vyskytuje v naší populaci zřídka. Včasná diagnostika a vhodně načasovaná terapie jsou základními předpoklady pro úspěšnou léčbu. Následující text představuje souhrn dostupné literatury týkající se problematiky retence dolních druhých stálých molárů. Zabývá se etiologií, diagnostikou a terapeutickými možnostmi této vady.

Klíčová slova: retence molárů, dolní druhý stálý molár, mandibula

Summary of treatment methods of impacted mandibular second molars

Review article

Summary: Eruption disorder of the lower second permanent molar is rare in our population. Early diagnosis and appropriately timed therapy are essentials for successful treatment. The following text is a summary of the available literature on the issue of lower second permanent molar retention. It discusses the etiology, diagnosis and therapeutic options of this malocclusion.

Key words: molar impaction, lower second permanent molar, mandible

Úvod

Poruchy erupce stálých zubů nejčastěji postihují třetí moláry, horní řezáky a špičáky a dolní premoláry [1]. S retencí druhých molárů se zubní lékař setká zřídka. Prevalence v běžné populaci se odhaduje na 0,06 – 1,6 %, mezi ortodontickými pacienty dosahuje až 2,3 % [2–4]. Jedná se tedy o problematiku velmi málo častou, proto i literárních zdrojů na toto téma není mnoho. Z českých autorů je vhodné zmínit MUDr. Martinu Bártíkovou, která se zabývala zejména možnostmi terapie retinovaných molárů [5], dále pak MUDr. Milenu Paruchovou a MDDr. Sandru Hilbertovou (nyní Hlinovskou). Obě zaměřily své atestační práce na problematiku retence druhých molárů a na faktory, které jsou s touto anomálií spjaté [6, 7].

Termínů pro označení poruch prořezávání zubů je řada a autoři české ani zahraniční literatury v jejich využívání nejsou zcela jednotní [8]. Obecně lze retenci popsat jako stav, kdy zub neprořezal do dutiny ústní po fyziologickém období pro jeho prořezání. Může se také jednat o zub, který by v daném období fyziologicky prořezat mohl, ale jeho uložení je natolik anomální, že je to velmi nepravděpodobné [1]. Takto postižené zuby mohou být zcela kryté alveolární kostí a měkkými tkáněmi nebo může být jejich korunka částečně exponovaná do dutiny ústní [8].

Bondemark a Tsiopa [2] definují poruchy erupce takto:

Ektopická erupce: prořezání zubu v atypickém postavení.

Impakce: porucha erupce z důvodu erupční překážky nebo abnormální polohy.

Primární retence: porucha erupce zubu před prořezáním do dutiny ústní, bez erupční překážky, kdy je zub ve správném postavení.

Sekundární retence: porucha erupce zubu ve správném postavení, bez erupční překážky, po prořezání do dutiny ústní, ale bez dosažení okluzní linie.

Opožděná erupce: erupce druhého moláru po 15. roce věku, tedy po fyziologické době pro jeho erupci.

Poruchy erupce postihují častěji druhé moláry v dolní čelisti nežli v čelisti horní [2, 9]. V názorech na stranové rozdíly a rozdíly v pohlaví se autoři dostupné literatury neshodují [10–12]. Výrazně častěji se objevuje meziální sklon oproti vertikální či distální poloze (obr. 1a), (obr. 1b) [13].

Etiologie

Příčiny poruch v prořezávání zubů mohou být celkové nebo lokální. U celkových příčin bývá zpravidla postiženo více zubů, zatímco lokální příčiny ovlivňují jeden nebo několik málo zubů ve stejné lokalitě [4]. Mezi celkové příčiny se řadí například kleidokraniální dysplazie, genetické onemocnění, které se vyznačuje poruchou osifikace, aplazií klíčních kostí a postižením dentice. Dochází zde k tvorbě mnohočetných nadpočetných zubů a k nedostatečné resorpci kosti a kořenů dočasných zubů při erupci stálé dentice. Proto se u těchto jedinců často vyskytují neprořezané nadpočetné či stálé zuby (obr. 2) [14].

Dalším příkladem je primární porucha erupce. Jednou z možných příčin této anomálie je mutace receptoru pro parathormon (PTH1R). Ovlivněny bývají všechny stálé zuby distálně od prvního postiženého zubu, zejména první a druhé moláry. Tyto zuby nemají ve své erupční dráze překážku, ani nejsou ankylotické, nereagují však na ortodontickou léčbu. Při jejich zatížení ortodontickými silami se brzy vyvine ankylóza. Při mírném sklonu postižených zubů je doporučována pouze protetická rekonstrukce. U závažných případů se přistupuje až k extrakci a případné implantaci, ve většině případů s augmentací alveolární kosti [4, 15, 16].

Mezi celkové příčiny se také řadí některé endokrinní poruchy (např. hypotyreóza, nedostatek parathormonu nebo růstového hormonu), malnutrice, radioterapie, užívání cytostatik a vystavení dalším chemickým látkám. Tyto faktory nepříznivě ovlivňují celkový vývoj skeletu a prořezávání zubů [17].

Lokální faktory lze rozdělit do několika skupin – mechanické překážky, skeletální faktory a iatrogenní faktory. Překážkou pro prořezání stálých zubů se mohou stát nadpočetné zuby (obr. 3), odontogenní či neodontogenní cysty a tumory nebo abnormality v morfologii korunky nebo kořene zubu (taurodontismus, dilacerace, invaginace). Zub také nemusí prořezávat z důvodu kolize kořenů s mandibulárním kanálem, kvůli ankylóze nebo pro stěsnání v laterálním úseku chrupu [4, 18]. Vztah mezi retencí druhých molárů a přítomností či nepřítomností třetích molárů není zcela jednoznačný [12, 19–21].

Vzájemný vztah a růst čelistí ovlivňuje velikost prostoru pro prořezání molárů. K poruše jejich prořezávání může dojít u pacientů se skeletální II. třídou, kdy je tělo mandibuly krátké [22, 23]. Retence dolních druhých stálých molárů se může vyskytnout také u skeletální III. třídy s dlouhým tělem mandibuly, pokud se zárodek druhého moláru při prořezávání spíše sklání namísto napřimování podél distální plochy prvního moláru [24]. Vertikální růst dolní čelisti je dle některých studií dalším nepříznivým faktorem [25]. Některé studie však vztah retence druhého moláru a sagitálního [7] ani vertikálního vztahu čelistí [7, 12] neshledaly.

Existuje také několik iatrogenních faktorů, které mohou přispět k obtížnému prořezávání druhých molárů. Jedná se například o aparáty kotvené na první moláry, které udržují či zlepšují prostorové poměry v zubním oblouku (lingvální oblouk, lip bumper apod.) [19, 26, 27] a neextrakční terapie stěsnání v dolním zubním oblouku [19, 26 – 29]. Překážku v erupci může také výjimečně tvořit nevhodně vybraný ortodontický kroužek, který je příliš velký a distálně nenaléhá na korunku prvního stálého moláru (obr. 4).

Etiologické faktory mají vliv na polohu zubu i na terapeutické možnosti. Meziální a distální sklon bývá zapříčiněn nedostatkem místa v erupční dráze. Tyto zuby mají erupční potenciál. Naopak vertikální poloha zubu je spojována s poruchou v mechanismu erupce (např. ankylóza, primární porucha erupce). Takto postižené zuby erupční potenciál nemají a bývají indikovány k extrakci [27].

Diagnostika

Časná diagnostika retinovaných zubů je nedílnou součástí úspěšné terapie. Ke zjištění této anomálie by mělo dojít během pravidelných preventivních prohlídek u zubního lékaře nejpozději v době, kdy druhé moláry prořezávají – individuálně mezi 9. a 14. rokem věku [30]. Hlavním varovným signálem by měla být jednostranná přítomnost plně prořezaného druhého moláru. Stranový rozdíl v prořezávání laterálních zubů by neměl přesahovat 6 měsíců [1]. Retinované zuby jsou diagnostikovány na základě standardního klinického vyšetření, které bývá velmi často doplněno o panoramatický nebo periapikální rentgenový snímek. Pro účely ortodontické nebo chirurgické terapie bývá vhodný CBCT snímek, který poskytuje navíc informace o strukturách v buko-lingválním směru, zobrazuje přesnou lokalizaci a orientaci retinovaného zubu a rozsah resorpce kořenů okolních zubů [31].

Terapie

Terapeutických možností je řada. Dělí se na metody ortodontické, chirurgické a kombinované (ortodonticko-chirurgické). V literatuře je nejčastěji popisována léčba meziálně skloněných molárů. Ponechání anomálně uložených molárů bez terapie s sebou nese řadu rizik – kariézní destrukce sousedních zubů či jejich resorpce, parodontologické obtíže, vznik cysty, supraokluze antagonistů, laterálně otevřený skus a omezení žvýkacích funkcí. Oblast semiretinovaných zubů je predilekčním místem pro kumulaci plaku a následný vznik zánětlivých komplikací [17].

Odstranění mechanické překážky. Odstranění nadpočetných zubů, odontomů či cyst z erupční dráhy retinovaného zubu často vede k jeho spontánní erupci [9].

Extrakce retinovaného zubu a jeho náhrada. Ankylotické a kariézně destruované retinované moláry jsou indikovány k extrakci, stejně jako moláry s výrazně nepříznivou polohou [27]. K jejich náhradě lze využít tři základní postupy – mezializace třetího moláru, autotransplantace třetího moláru nebo dentální implantát.

Spontánní mezializace třetího moláru do místa extrahovaného druhého moláru má dle autorů při správném načasování dobrou prognózu zejména v horní čelisti [32, 33]. Je doporučována v případech, kdy pacient nemá jinou potřebu ortodontické terapie, nebo o ni nejeví zájem [27]. Vyšší tendenci k mezializaci mají moláry ve stadiu kompletní mineralizace korunky nebo v době vytvoření 1/3 kořene (7. stadium dle Nolla) [34 – 36]. V dolní čelisti je meziální posun pomalejší a obtížnější. Je zde vysoké riziko, že třetí molár zůstane meziálně skloněn a bude zapotřebí jeho ortodontické napřímení [32]. Vzhledem k dlouhodobé absenci antagonisty mohou moláry v horní čelisti supraokludovat [27]. Magnusson ve své studii přímo nedoporučuje spoléhat na spontánní zařazení třetího moláru bez ortodontické terapie [37].

Autotransplatace třetího moláru je další možností terapie nepříznivě uložených druhých molárů. Provádí se v době, kdy má třetí molár vyvinuté maximálně 2/3 kořene [27]. Výhodou je absence nutnosti ortodontické terapie a zachování biologických vlastností přeneseného zubu [38]. Autotransplantace do této lokality však přináší daleko nižší úspěšnost nežli častější výkony v oblasti středních řezáků nebo premolárů [39]. Turley doporučuje tento postup pouze v případě, kdy je retinovaný druhý molár kariézní nebo ankylotický a v daném kvadrantu není přítomen třetí molár k mezializaci [27].

V současné době se provádí také autotransplantace třetích molárů s dokončeným vývojem kořene. Tyto zuby musí mít příznivou morfologii kořenů pro snadné vybavení a endodontické ošetření, které by mělo autotransplantaci předcházet nebo být provedeno nejpozději 2 týdny po výkonu [40, 41].

Dentální implantát je metodou volby pouze u nerostoucích pacientů [38].

Napřímení. Napřímit molár je možné fixním ortodontickým aparátem, chirurgicky nebo za pomoci kombinace obojího. Zuby semiretinované mají lepší prognózu oproti těm, které jsou plně obklopeny kostí alveolárního výběžku [9].

Chirurgické napřímení meziálně skloněných molárů je považováno za relativně spolehlivý výkon [9]. Nejdůležitějším faktorem je správné načasování a šetrnost operace. Provádí se ve chvíli, kdy má zub vytvořeny maximálně 2/3 délky kořene. V tomto stadiu vývoje je stále vysoká šance na revaskularizaci dřeně. U více skloněných zubů možnost zachování vitální zubní dřeně klesá. Chirurgické napřímení se proto doporučuje provádět, pokud je mezimolárový úhel 75˚ a méně [20]. Zachování minimálně poškozených periodontálních tkání je nezbytné pro úspěšnou stabilizaci zubu. Mezi rizika patří zejména zevní resorpce kořene, ankylóza, pulpální nekróza a zkřížený skus s nutností ortodontické korekce [42].

Pokud je exponována dostatečná plocha semiretinovaného druhého moláru, lze napřímení provést ortodontickým aparátem. Využívá se řada metod od pouhého opakovaného zavádění separační gumičky mezi první a druhý molár až po složité konstrukce cantileverů nebo pružin [5, 43] s nebo bez využití skeletálního kotvení [44]. Terapii je opět vhodné načasovat do období, kdy jsou vytvořeny maximálně 2/3 kořene a třetí moláry nejsou plně vyvinuté, tedy přibližně do období mezi 11. a 15. rokem věku [20].

V případě nedostatečného přístupu pro aplikaci ortodontických sil k retinovanému zubu je vhodné korunku chirurgicky obnažit a attachment fixovat na vestibulární či okluzální plochu [27] (obr. 5a), (obr. 5b), (obr. 5c).

V řadě případů se přistupuje k extrakci třetího moláru před nebo během procesu napřimování – při stěsnání v laterálním úseku chrupu, u dospělých pacientů, pokud třetí molár brání v přístupu ke druhému moláru. Někteří autoři naopak doporučují třetí moláry ponechat pro jejich případné využití při neúspěchu zvoleného terapeutického postupu – zejména u mladistvých [9, 42].

Závěr

Cílem tohoto sdělení bylo stručně shrnout problematiku retence dolních druhých molárů. Nedílnou součástí úspěšné léčby je časná diagnostika. Z řady terapeutických možností je třeba volit chirurgické (invazivní) postupy až po neúspěchu metod neinvazivních.

Obrazová dokumentace