I. Účel stanoviska

Účelem tohoto stanoviska je vyložit pravidlo zákona o zdravotních službách, podle něhož nelze po pacientovi požadovat úhradu za zdravotní služby nebo služby související v rozsahu, v jakém jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Současně je cílem vymezit praktické dopady této úpravy v oblasti záchovné stomatologie a endodoncie, zejména u nejčastěji diskutovaných výkonů a jiných služeb souvisejících s ošetřením.

Stanovisko je určeno především zubním lékařům a v obecné rovině i pacientům. Zaměřuje se na praktickou orientaci v tom, co je hrazenou péčí, co lze pacientovi účtovat a co naopak nelze spojovat s nárokem na péči hrazenou ze zdravotního pojištění.

II. Výslovný zákaz požadovat platbu za služby hrazené ze zdravotního pojištění

Nové ustanovení zákona o zdravotních službách nepřináší zcela nový zákaz, ale výslovně potvrzuje pravidlo, které již dříve vyplývalo ze zákona o veřejném zdravotním pojištění: pojištěnci smluvní pojišťovny nelze účtovat to, co je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění. Nově je tento zákaz výslovně formulován i pro služby související se zdravotními službami.

Za podstatné je třeba považovat zejména to, že poskytovatel nesmí v žádném případě podmínit poskytnutí hrazené zdravotní služby poskytnutím jiné služby, kterou by pojištěnec hradil sám. Hrazené ošetření tedy nelze vázat na úhradu doplňkové, komfortní, organizační nebo jinak označené placené položky.

Tato pravidla se v běžné stomatologické praxi týkají především smluvních poskytovatelů vůči pojištěncům jejich smluvní zdravotní pojišťovny. Zákaz vybírat úhradu za hrazené výkony se však uplatní i tehdy, je-li pojištěnci poskytována neodkladná péče u poskytovatele, který není smluvním poskytovatelem příslušné zdravotní pojišťovny.

Požadování úhrady za hrazené zdravotní služby nebo za hrazené služby související je nově samostatným přestupkem poskytovatele, za který lze uložit pokutu až 1 000 000 Kč.

III. Související služby

Dosavadní právní úprava již vycházela z toho, že hrazené služby mají být pacientovi poskytovány v režimu veřejného zdravotního pojištění, nikoli za přímou úhradu od pojištěnce. Nová úprava tento princip výslovně přebírá do zákona o zdravotních službách a současně jej rozšiřuje i na služby související.

Za služby související je namístě považovat takové služby, které samy nejsou vlastním zdravotním výkonem, ale jsou bezprostředně spojeny s konkrétním ošetřením, jeho organizací, technickým zajištěním, komfortem pacienta nebo zvládnutím jeho spolupráce. Typicky půjde o služby poskytované konkrétnímu pacientovi vedle samotného výkonu nebo v návaznosti na něj. Naopak za samostatně účtovatelnou související službu nelze bez dalšího považovat běžné provozní náklady ordinace ani způsob provedení hrazeného výkonu.

V praxi je proto třeba důsledně rozlišovat mezi třemi okruhy případů. Prvním jsou situace, kdy jde o součást hrazené péče; v takovém případě nelze pacientovi účtovat nic navíc. Druhým jsou samostatné nehrazené nebo částečně hrazené služby; tam může být přímá úhrada možná, avšak jen za zákonných podmínek a bez vazby na nárok pacienta na hrazenou péči. Třetím jsou položky, jejichž právní režim je v praxi sporný nebo diskutovaný; zde je třeba postupovat obezřetně a posuzovat jejich povahu podle skutečného obsahu, nikoli podle názvu.

Níže uvedený přehled shrnuje nejčastěji diskutované příklady v oblasti výplní a endodontického ošetření. Nejde o seznam úplný ani vyčerpávající. Každou službu, kterou poskytovatel hodlá účtovat pacientům, je nutné zahrnout do ceníku. Platbu za služby, které nejsou konkrétně uvedeny v ceníku, nesmí poskytovatel od pacientů požadovat.

IV. Přehled nejčastěji diskutovaných položek

A. Zdravotní služby

• Nasazení koferdamu

Vždy nehrazeno ze zdravotního pojištění, lze naúčtovat pojištěnci.

• Pečetění fisur

Vždy nehrazeno ze zdravotního pojištění, lze naúčtovat pojištěnci. Jde však o prevenci, nikoli o léčbu zubního kazu.

• Prefabrikovaná/stripová korunka

Alternativní výkon k výplni. Zdravotní pojišťovně lze vykázat jen u dětí do 18 let při některých závažných diagnózách, a to jen držitelem osvědčení o soustavné účasti v systému celoživotního vzdělávání v pedostomatologii. Poskytovatel, který má s příslušnou zdravotní pojišťovnou sjednán příslušný kód (00822 u stálých zubů, 00977 u dočasných zubů),

◦   nemůže od pojištěnce do 18 let vybrat přímou platbu, a to ani tehdy, pokud kód vzhledem k regulačním omezením nelze v konkrétním případě vykázat zdravotní pojišťovně,

◦   může vybrat přímou platbu od pojištěnce nad 18 let.

Poskytovatel, který nemá se zdravotní pojišťovnou sjednán příslušný kód, může tuto péči naúčtovat pojištěnci.

• Inlej, onlej, overlej

Alternativní postup k výplni; jde o výrobky částečně hrazené ze zdravotního pojištění, a to jak u dětí, tak u dospělých.

• Sendvičová výplň

U pojištěnců do 18 let jde o výplň plně hrazenou ze zdravotního pojištění (kódy 00831, 00832, 00833, 00834), od pojištěnce nelze vybrat žádnou platbu. U dospělých jde o výplň částečně hrazenou ze zdravotního pojištění (kód 00835), od pojištěnce lze vybrat doplatek ve výši, o kterou cena výkonu podle ceníku převyšuje výši úhrady ze zdravotního pojištění.

• Zvětšení (brýle, mikroskop)

Jde o způsob provedení výkonu, nikoli o samostatný výkon. To znamená, že při použití zvětšovací technicky při poskytování výkonu plně hrazeného ze zdravotního pojištění není možné od pojištěnce vybrat žádný doplatek. Použití zvětšovací techniky při poskytování výkonu částečně hrazeného ze zdravotního pojištění lze zahrnout do kalkulace ceny výkonu, a tedy do doplatku pojištěnce. Použití zvětšovací techniky však nečiní z plně hrazeného výkonu výkon částečně hrazený či dokonce nehrazený ze zdravotního pojištění.

• Rentgenové vyšetření CBCT

Jde o samostatný výkon, který není vyloučen z úhrady ze zdravotního pojištění. V praxi však vyšetření CBCT zdravotní pojišťovny ambulantním poskytovatelům nehradí, neboť toto vyšetření s ambulantními poskytovateli nesjednávají. Konkrétní poskytovatel proto může cenu tohoto vyšetření naúčtovat pojištěnci.

• Pokročilé detekční metody kazu

Jde např. o laserovou fluorescenci, difuzní reflexní spektroskopii apod. Režim je zde obdobný jako u rentgenového vyšetření pomocí CBCT; jde o samostatný hrazený výkon bez vykazovacího kódu, který konkrétní poskytovatel může naúčtovat pojištěnci.

◦   Preendodontická dostavba

Při plně hrazeném endodontickém ošetření nelze pojištěnci účtovat. U částečně hrazeného ošetření je preendodontická dostavba kalkulována v ceně výkonu, a tedy i v doplatku pojištěnce.

◦   Postendodontická dostavba (FRC čepy)

Jde o samostatný výkon, který není vyloučen z úhrady ze zdravotního pojištění. V praxi však tento výkon zdravotní pojišťovny ambulantním poskytovatelům nehradí, neboť jej s ambulantními poskytovateli nesjednávají. Konkrétní poskytovatel proto může cenu tohoto vyšetření naúčtovat pojištěnci.

• Sedace

Sedace je výkonem, který není vyloučen z úhrady ze zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovny však sjednávají výkony sedace jen u pojištěnců do 15 let (kódy 00978, 00979). Poskytovatel, který má s příslušnou zdravotní pojišťovnou sjednán příslušný kód,

◦   nemůže od pojištěnce do 15 let vybrat přímou platbu, a to ani tehdy, pokud příslušný kód nelze vzhledem k regulačním omezením v konkrétním případě vykázat zdravotní pojišťovně,

◦   může vybrat přímou platbu od pojištěnce staršího 15 let.

Poskytovatel, který nemá se zdravotní pojišťovnou sjednán příslušný kód, může tuto péči naúčtovat pojištěnci.

• Analgosedace

Analgosedace je výkonem, který není vyloučen z úhrady ze zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovny však s ambulantními poskytovateli v oboru zubní lékařství tyto výkony obvykle nesjednávají. Poskytovatel, který nemá se zdravotní pojišťovnou sjednán příslušný kód, může tento výkon naúčtovat pojištěnci.

• Celková anestezie

Celková anestezie je výkonem, který není vyloučen z úhrady ze zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovny však s ambulantními poskytovateli v oboru zubní lékařství tyto výkony obvykle nesjednávají. Výjimku představuje pilotní projekt ošetření v celkové anestezii, který probíhá v roce 2026. Poskytovatel, který nemá se zdravotní pojišťovnou sjednán příslušný kód, může tento výkon naúčtovat pojištěnci.

• Dentální hygiena

Jde o výkony nehrazené ze zdravotního pojištění, od pojištěnce lze požadovat zaplacení jejich ceny.

• Ryze estetické výkony

Jde o výkony, které zdravotní stav pojištěnce nevyžaduje (kosmetická stomatologie). Takové výkony nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění. Nejde ale o vysoce estetické provedení výplně (např. Vaniniho stratifikace), která je prováděna ze zdravotní indikace; taková výplň bude u pojištěnců do 18 let plně hrazená ze zdravotního pojištění a doplatek pojištěnce u ní nebude možný. U pojištěnců nad 18 let by taková vysoce estetická výplň zhotovená ze zdravotní indikace byla částečně hrazená ze zdravotního pojištění; doplatek pojištěnce by činil rozdíl mezi cenou výplně podle ceníku a výší částečné úhrady ze zdravotního pojištění.

• Lokální fluoridace s vysušením

Ze zdravotního pojištění se hradí jen tehdy, je-li při ošetření použit přípravek s aminfluoridem bez nosiče. Při použití nosiče anebo při použití přípravku s jiným obsahem není výkon hrazen ze zdravotního pojištění, jeho cenu lze naúčtovat pojištěnci.

• Desenzitizace

Jde o výkony, jejichž cílem je snížení citlivosti zubů. Tyto výkony obecně nejsou vyloučeny z úhrad ze zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovny však s ambulantními poskytovateli v oboru zubní lékařství tyto výkony nesjednávají. Poskytovatel, který nemá se zdravotní pojišťovnou sjednán příslušný kód, může tento výkon naúčtovat pojištěnci. Výjimku představuje výkon, kdy se desenzitizace provádí metodou lokální fluoridace s vysušením při použití přípravku s aminfluoridem bez nosiče; takový výkon je hrazen ze zdravotního pojištění.

• Zastavení kazu

Zastavení kazu je výkonem, který není vyloučen z úhrady ze zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovny však s ambulantními poskytovateli v oboru zubní lékařství tyto výkony nesjednávají. Poskytovatel, který nemá se zdravotní pojišťovnou sjednán příslušný kód, může tento výkon naúčtovat pojištěnci.

• Komplexní vyšetření pojištěnce

Komplexní vyšetření pojištěnce je hrazeno ze zdravotního pojištění jen tehdy, pokud bylo provedeno při převzetí do péče při registraci u smluvního poskytovatele zdravotních služeb (kód 00900). V jiných případech je komplexní vyšetření pojištěnce nehrazené ze zdravotního pojištění a jeho cenu lze naúčtovat pojištěnci.

Komplexní vyšetření (stejně jako žádná jiná přímo placená služba) nesmí být pojištěnci vnuceno a jeho poskytnutím nesmí být podmíněn přístup ke službám hrazeným ze zdravotního pojištění. Platí to i o přijetí do péče, které není možné podmínit provedením komplexního vyšetření placeného pojištěncem (viz Příklad 1 a 2).

Příklad 1:

Pojištěnec žádá u poskytovatele, který je ve smluvním vztahu s jeho zdravotní pojišťovnou, o přijetí do pravidelné péče. Poskytovatel má volnou kapacitu.

Poskytovatel je v takové situaci povinen pojištěnce do pravidelné péče převzít, zaregistrovat jej a poskytnout mu komplexní vyšetření hrazené ze zdravotního pojištění (kód 00900); seznámení s cenami péče částečně hrazené a nehrazené ze zdravotního pojištění, jakož i s dalšími informacemi o poskytovateli a jeho péči, je zahrnuto v úhradě komplexního vyšetření. Od pojištěnce nelze v souvislosti s takto poskytnutým komplexním vyšetřením žádat přímou úhradu. Totéž platí i o zpracování písemného léčebného plánu.

Příklad 2:

Pojištěnec přichází k poskytovateli, který je ve smluvním vztahu s jeho zdravotní pojišťovnou, a není rozhodnut, zda bude žádat přijetí do pravidelné péče. Chce se nejprve informovat, získat informace o tom, jakou péči mu poskytovatel navrhne a kolik bude případně muset zaplatit. Případně přichází s žádostí o tzv. druhý názor. Teprve až bude tyto informace mít, rozhodne se, zda bude žádat o přijetí do pravidelné péče či nikoliv. Poskytovatel má volnou kapacitu.

Bude-li v takovém případě třeba provést komplexní vyšetření, půjde o výkon nehrazený ze zdravotního pojištění, jehož cenu zaplatí pojištěnec. Do ceny lze kalkulovat i zhotovení písemného léčebného plánu, pacientovi však cenu za zhotovení písemného léčebného plánu lze naúčtovat jen tehdy, pokud zhotovení písemného léčebného plánu požaduje.

Pokud se na základě získaných informací pojištěnec rozhodne, že u poskytovatele požádá o přijetí do péče, poskytovatel jej do péče přijme, zaregistruje, ale nové komplexní vyšetření již neprovede a kód 00900 nevykáže. Opakované komplexní vyšetření by totiž nebylo účelné, a proto by jej ani nebylo možné vykázat zdravotní pojišťovně.

B. Jiné služby související s ošetřením

• Příprava pracoviště

Výkon přípravy (např. chirurgické) pracoviště nelze pojištěnci účtovat, pokud navazující ošetření je hrazené ze zdravotního pojištění.

• Poplatek za přijetí do péče

Poplatek či jakékoliv jiné plnění za přijetí do péče pojištěnce smluvní zdravotní pojišťovny jsou zákonem výslovně zakázány.

• Poplatek za provoz rezervačního systému, upozornění na objednaný termín apod.

Poskytovatel může pojištěncům nabídnout službu v podobě např. online rezervačního systému, SMS upozornění na dohodnutý termín apod. a tuto službu může i zpoplatnit. Pojištěnci však musí mít přístup k péči hrazené ze zdravotního pojištění i bez využití takových placených služeb. Znamená to, že pojištěnec si, pokud se pro to rozhodne, takovou službu může od poskytovatele koupit. Pokud ale nebude mít zájem a službu si nekoupí, musí i tak mít možnost zůstat v péči poskytovatele a čerpat jím poskytované služby hrazené ze zdravotního pojištění (viz Příklad 3).

Příklad 3:

Poskytovatel nabízí službu objednání na konkrétní termín prostřednictvím elektronické aplikace. Tato služba je zpoplatněna. Pojištěnec o tuto službu nemá zájem.

Poskytovatel nesmí trvat na zaplacení platby za službu ani ukončit péči o pojištěnce. Pojištěnec nemá právo na objednání na konkrétní termín a poskytovatel není povinen mu konkrétní termín poskytnout. Pokud se nedohodnou jinak, musí poskytovatel svůj provoz uzpůsobit tak, aby pojištěnci, který se dostaví do ordinace bez objednání, byly poskytnuty potřebné zdravotní služby hrazené ze zdravotního pojištění. Může např. pro neobjednané pojištěnce vyčlenit určitou, dostatečně rozsáhlou část ordinační doby. Přípustné by bylo např. i takové uspořádání, kdy z různých možností objednání na dálku (např. online, elektronickou poštou, SMS apod.) by jedna nebyla zpoplatněna, zatímco ostatní ano. To však jen za předpokladu, že bezplatné objednávání by pojištěnce nijak neznevýhodňovalo proti ostatním, placeným možnostem.

• Ošetření mimo pravidelnou ordinační dobu

Může jít o výjimečné případy, kdy poskytovatel vyhoví požadavku pojištěnce a poskytne mu plánované ošetření v době mimo pravidelné ordinační hodiny (např. o víkendu nebo ve večerních hodinách). Musí se jednat o plánované výkony. V souvislosti s pohotovostní službou nebo s poskytnutím neodkladné péče nelze pojištěnci platbu za ošetření mimo ordinační dobu účtovat.

• Individuální příprava, adaptace a komfortní podpora nespolupracujícího dětského pacienta

Sem lze zahrnout služby jako audio nebo video na přání, sluchátka či brýle s hudbou nebo pohádkou, antistresové pomůcky, herní techniky, modelování průběhu ošetření, adaptační návštěvy bez vlastního ošetření a obdobné prostředky ke zklidnění, přivykání na prostředí a navázání spolupráce. Jde o souhrnnou kategorii jiných souvisejících služeb, které lze pojištěnci naúčtovat, pokud nejsou vydávány za hrazený zdravotní výkon a pojištěnec má právo (stejně jako ve všech případech placených služeb) je odmítnout, aniž by to mělo vliv na přístup ke službám hrazeným ze zdravotního pojištění.

• Přítomnost domácího zvířete při ošetření

Službu lze naúčtovat pojištěnci s výjimkou přítomnosti asistenčního psa.

V. Shrnutí

Rozhodující není označení služby, ale její skutečný obsah a vztah k hrazenému ošetření. Pokud jde o hrazenou službu nebo o součást hrazeného výkonu, nelze po pacientovi požadovat přímou úhradu. Pokud jde o samostatnou nehrazenou, částečně hrazenou nebo dobrovolně využitou jinou související službu, může být úhrada přípustná, avšak pouze tehdy, není-li její poskytnutí podmínkou pro přístup k péči hrazené ze zdravotního pojištění.