Souhrn: Kardiovaskulární onemocnění (KVO) je jedním z nejčastějších onemocnění dnešní populace. Ročně na toto onemocnění zemře 17,5 milionů lidí. Přestože v České republice dochází k neustálému poklesu počtu úmrtí na KVO, je sedmou zemí v Evropě s nejvyšším počtem úmrtí na KVO v přepočtu na obyvatele. Prevalence v České republice je přibližně 40 %. Pacienti s KVO představují vysoce rizikovou skupinu v ordinaci zubního lékaře, který tak musí dbát zvýšené pozornosti při jejich ošetřování. V tomto článku je uvedena základní charakteristika jednotlivých typů KVO a doporučený přístup zubního lékaře k pacientům uvedených skupin.

Klíčová slova: kardiovaskulární onemocnění, farmakoterapie, stomatologické ošetření, stomatologická doporučení

Dental considerations in patients with cardiovascular disease

Review article

Summary: Cardiovascular diseases (CVD) are one of the most frequent diseases in the contemporary population. Annually, CVD are responsible for 17.5 million deaths. In the Czech Republic, a continuous decline in the relative number of deaths caused by CVD has been observed. Despite that fact, this country is recognized as the seventh one in Europe with the highest number of deaths from CVD. The prevalence of CVD in the Czech Republic is approximately 40 %. Patients with cardiovascular diseases represent hig-risk patients in dentistry, therefore special requirements in dental care are necessary. This article reviews the basic characteristics of each type of CVD influencing dental medicine. The elementary recommendation for dentists dealing with patients with CVD are mentioned.

Key words: cardiovascular diseases, farmacotherapy, dental treatment, dental recommendations

Seznam použitých zkratek

KVO   kardiovaskulární onemocnění

CVD   cardiovascular disease

CRP    C-reaktivní protein

ACE    angiotenzin konvertující enzym

AT1     angiotensin I

TK       tlak krve

HK      hypertenzní krize

IM       infarkt myokardu

INR     international normalized ratio

ČSK    Česká stomatologická komora

AP       angina pectoris

CMP   cévní mozková příhoda

VSV    vrozené srdeční vady

Úvod

Kardiovaskulární onemocnění představují jeden z nejvýznamnějších zdravotnických i celospolečenských problémů současné populace. Statistiky uvádějí, že ročně zemře v České republice na onemocnění srdce a cév téměř 53 000 obyvatel a KVO jsou tak příčinnou 50 % všech úmrtí. Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje kardiovaskulární onemocnění jako poruchu funkce srdce a cév, společným ukazatelem všech KVO je ateroskleróza (1, 2, 3, 4).

Ateroskleróza je chronické progresivní onemocnění cévní stěny charakterizované lokální akumulací lipidů, krevních buněk a fibrózní tkáně v intimě arterií. Jde o multifaktoriální onemocnění, které se vyvíjí jako chronický zánět (5, 6, 7).

Za rizikové faktory vzniku aterosklerózy jsou považovány: kouření, hypertenze, diabetes mellitus, hypercholesterolemie, výskyt kardiovaskulární nemoci v rodině, sedavý způsob života, obezita, věk, mužské pohlaví a nadměrný příjem alkoholu. Ani jeden z rizikových faktorů nedokáže sám o sobě aterosklerózu způsobit, vždy je nutný multifaktoriální vliv. Výskyt aterosklerózy se zvyšuje s věkem, u mužů je mnohem vyšší než u žen až do věku 55 let. Nižší výskyt aterosklerózy u žen je připisován ochrannému účinku estrogenu. Po menopauze se výskyt aterosklerózy u žen rapidně zvyšuje (2, 3, 5, 6, 7, 8).

Jako jeden z rizikových faktorů vzniku KVO je uznávána i chronická parodontitida. Jedná se o chronické zánětlivé onemocnění, které prokazatelně zvyšuje hladinu CRP (9). CRP je indikátorem systémového zánětlivého procesu v organizmu a je považován za prediktor kardiovaskulárních onemocnění. Parodontitida je uváděna mezi rizikovými faktory vzniku aterosklerózy, výskyt parodontálních patogenů v aterosklerotických plátech byl potvrzen pomocí molekulárně genetických testů (10, 11). Gingivitida a chronická parodontitida jsou preventabilní onemocnění, kterým lze předejít řádnou hygienou dutiny ústní. Pacienti, zejména ti patřící do rizikové skupiny s KVO, by měli být seznámeni se skutečností, že neléčené onemocnění parodontu je považováno za orální fokální infekci.

Prevalence KVO v České republice je přibližně 40 %. To znamená, že zubní lékař je s pacienty s tímto onemocněním téměř v každodenním kontaktu. S nadsázkou lze říci, že se jedná o každého třetího pacienta usedajícího na stomatologické křeslo. Zubní lékař je také jedním z ošetřujících, se kterým jsou pacienti v pravidelném kontaktu, a může se tak podílet na úpravě jejich životního stylu (4).

Mezi KVO jsou Světovou zdravotnickou organizací řazena zejména tato onemocnění (1):

• hypertenze
• ischemická choroba srdeční (zejména infarkt myokardu)
• cerebrovaskulární onemocnění (zejména cévní mozkové příhody)
• srdeční selhání
• získané a vrozené srdeční vady
• kardiomyopatie
• revmatické onemocnění srdce
• onemocnění periferních cév

Hypertenze

Hypertenze je nejčastějším KVO, prevalence hypertenze u českého obyvatelstva je ve věkovém rozmezí 25–64 let kolem 40 %. Optimální hodnota krevního tlaku je do 120 mm Hg systolického tlaku krve a do 80 mm Hg diastolického tlaku. Za hypertenzi je považována hodnota krevního tlaku nad 140/90 mm Hg.

Etiologie hypertenze je v 95 % případů neznámá. Za rizikové faktory jsou považovány jednak genetické dispozice a poté zevní faktory, jako jsou obezita, konzumace alkoholu a chronický stres. Při vzniku hypertenze hraje významnou úlohu i příjem soli, krevní tlak stoupá úměrně s jejím konzumovaným množstvím (1, 2, 3, 6).

Léčba hypertenze spočívá ve snížení rizika pozdějších symptomatických i asymptomatických důsledků. Můžeme ji rozdělit na léčbu nefarmakologickou a farmakologickou. Nefarmakologická léčba spočívá v úpravě životního stylu, a to dodržováním určitých zásad, jako je snížení příjmu soli (na 5–6 g na den), optimální fyzická aktivita, omezení příjmu alkoholu pod 30 g na den (u žen a mladých mužů pod 20 g na den), dostatečná relaxace, kvalitní spánek a snížení hmotnosti. Farmakologická terapie spočívá v užívání antihypertenziv, která se dělí dle typu účinku na 5 základních skupin: diuretika (např. hydrochlorothiazid), betablokátory (např. bisoprolol, carvedilol, metoprolol), inhibitory ACE (např. ramipril, enalapril, lisinopril), blokátory AT1 receptorů (sartany – např. losartan, candesartan) a blokátory kalciových kanálů (např. amlodipin, nitrendipin, felodipin, nifedipin). Obecným cílem léčby hypertenze je snížit tlak krve pod hodnotu 140/90 mm Hg (2, 3, 6).

Zubní lékař se setkává s pacienty s hypertenzí téměř denně. Při stomatologickém ošetřování pacienta s diagnostikovanou hypertenzí je vhodné znát aktuální hodnotu krevního tlaku. Je žádoucí se nemocného s léčenou hypertenzí zeptat, jaká je jeho obvyklá hodnota TK při kontrolách doma, případně u praktického lékaře, a upozornit ho, že stomatologické ošetření není důvodem vynechání pravidelné medikace. Vlastní měření TK se před stomatologickým výkonem zpravidla neprovádí. Předpokládá se, že pacient bude mít vlivem stresu z ošetření hodnotu systolického TK vyšší zhruba o 10 % (12). Pokud se přitom nemocný cítí dobře, jde o fyziologickou reakci na stres. Měření TK během výkonu má smysl pouze tehdy, je-li nemocnému celkově nevolno. Potenciálně závažným příznakem je pokles systolického TK (kolem 100 mm Hg) nebo naopak vzestup (např. na 200 mm Hg a více) – v takovém případě je nutné přerušení výkonu a zajištění akutní péče. Pacient s nekompenzovanou hypertenzí by měl být odeslán k internímu vyšetření a plánované stomatologické ošetření by mělo být odloženo.

U pacientů s kompenzovanou hypertenzí není kontraindikováno podání lokálního anestetika s vazokonstrikční přísadou v podobě adrenalinu v koncentraci 1 : 200 000. Maximální dávka adrenalinu by u pacientů s KVO neměla překročit 0,04 mg (odpovídá 8 ml Supracainu 4 %, Zentiva) (14).

U pacientů s dlouhodobou farmakologickou léčbou by měl zubní lékař věnovat zvýšenou pozornost ústní sliznici. U léků užívaných jako antihypertenziva se mohou objevit následující nežádoucí účinky na sliznicích dutiny ústní:

• Při dlouhodobém užívání diuretik může u pacientů docházet k pocitu sucha v ústech a na sliznici se mohou objevit lichenoidní reakce (obr. 1).
• Dlouhodobé užívání betablokátorů může vést ke změnám chuti a ke vzniku lichenoidní reakce.
• Mezi vedlejšími účinky ACE inhibitorů bývá kromě změny chuti uváděn i kašel. Angioedém rtů, obličeje nebo jazyka je extrémně vzácný nežádoucí účinek po užívání ACE inhibitorů, zubní lékař se s ním v běžné praxi nesetká.
• Blokátory kalciových kanálů, zejména nifedipin a amlodipin, mohou způsobit hyperplazii gingivy. Léky navozená hyperplazie gingivy vytváří nepravé parodontální choboty, čímž vzniká retenční místo pro plak. Léky indukovaná hyperplazie gingivy se často mění v zánětlivou, která může bez adekvátní terapie progredovat až v parodontitidu. Klinicky se zbytnění nejvýrazněji manifestuje v oblasti labiálních papil, bývá zde výrazné dolíčkování gingivy (obr. 2) (13, 15).

V případě zaznamenání některého z uvedených projevů je vhodné konzultovat změnu medikace s ošetřujícím internistou. Po vysazení léku zpravidla dochází k ústupu vedlejších projevů a zmírnění hyperplazie gingivy. Pokud není změna medikace z interního hlediska možná, je povinností zubního lékaře zajistit řádnou terapie parodontu, která spočívá v první řadě v adekvátní hygieně dutiny ústní. Vhodné je též odeslat pacienta na specializované parodontologické pracoviště, kde bude prováděna pravidelná dispenzarizace slizničních lézí a případné další ošetření parodontu. Doporučený postup ošetření u pacientů s léky indukovanou hyperplazií gingivy je uveden ve schématu 1. Z celkových příznaků je pak potřeba upozornit na skutečnost, že u pacientů užívajících kalium nešetřící diuretika může být významnější sklon k ortostatické hypotenzi.

Pokud u pacienta dojde k výskytu hypertenzní krize (HK) během stomatologického ošetření, měl by zubní lékař přerušit ošetření, pacienta slovně zklidnit a pokusit se snížit TK. Doporučený postup je uveden ve schématu 2. V klinickém obraze hypertenzní krize se nejčastěji objevuje bolest na hrudi, dušnost, bolest hlavy, epistaxe, slabost a psychomotorická agitovanost. Obtěžují také palpitace, nauzea, zvracení, úzkost a neurčitý pocit nemoci. Při HK hrozí poškození orgánů, které se může manifestovat jako mozkový infarkt, plicní edém, neurologický deficit, hypertenzní encefalopatie či mozkové krvácení (16, 17).

Ischemická choroba srdeční – infarkt myokardu

Infarkt myokardu (IM) a cévní mozkové příhody (CMP) tvoří 71 % úmrtí na KVO v České republice (1, 2). Ovlivňují tak významně střední délku života. V západní Evropě se epidemie infarktu myokardu objevila v padesátých letech minulého století a její pokles můžeme sledovat na začátku sedmdesátých let.

Ischemická choroba srdeční je definována jako akutní nebo chronická porucha funkce myokardu, která vzniká na podkladě onemocnění věnčitých tepen, které je z 99 % případů způsobeno koronární aterosklerózou. Rozvoj IM se projevuje ischemickou bolestí, elektrokardiografickými změnami a vzestupem kardiospecifických enzymů.

Prvním klinickým příznakem bývá klidová bolest lokalizovaná za horním sternem, která může vystřelovat do krku nebo jedné či obou paží. Bolest většinou trvá déle než 15 minut a nereaguje na podání nitroglycerinu. U starých osob a diabetiků nemusí být přítomny typické bolesti (2), stejně tak i u pacientů po ortotopické transplantaci srdce.

Ze stomatologického hlediska je významné, že záchvatovitá vystřelující bolest je hlavním příznakem akutní pulpitidy, což může komplikovat stanovení správné diagnózy, zejména pokud bolest atypicky vystřeluje do krku. Záměna IM s pulpitidou je sice velmi raritní, ale v literatuře již byla několikrát popsána (18, 19). Důležité jsou vždy anamnestické údaje pacienta.

Možnost rozvoje IM přímo na stomatologickém křesle nelze vzhledem ke zvýšenému stresu při stomatologickém ošetření vyloučit a zubní lékař by měl být na tuto situaci připraven. Kromě zajištění převozu pacienta rychlou záchrannou službou do zdravotnického zařízení s možností koronární intervence by měla být již v zubní ordinaci zahájena předhospitalizační příprava. Ta by měla odpovídat možnostem a vybavení stomatologické ordinace. Doporučené vybavení pohotovostní lékárny dle ČSK (epinefrin, dexamethason, lidokain 1%, diazepam, antihistaminikum, tramadol, kaptopril, glycerol-trinitrát, glukóza 40%, glukóza 5%, fyziologický roztok a aqua pro injectione – viz www.dent.cz – Pro členy – Řády a stanoviska – Odborná stanoviska představenstva Komory – OSP 3/2009 k vybavení pohotovostní lékárny v ordinaci zubního lékaře) je vhodné rozšířit o tablety kyseliny acetylsalicylové.

Doporučený postup první pomoci při akutním koronárním syndromu je uveden v tabulce I.

U pacientů po prodělaném IM by měly být neakutní stomatologické výkony odloženy ideálně o 6 měsíců. V případě nutného akutního ošetření je relativně kontraindikováno použití lokálního anestetika s adrenalinem, pacient však nesmí trpět. Od 6 měsíců po prodělaném IM již lze volit lokální anestetikum s adrenalinem v koncentraci 1 : 200 000, v maximální dávce 6 ml anestetika (Supracain 4%, Zentiva). Z tohoto důvodu by měl být součástí zdravotnické dokumentace i údaj s časovým určením prodělaného IM. Pacienti po prodělaném IM by měli být ošetřováni v polosedě a měl by být minimalizován čas strávený v čekárně i na zubním křesle (13, 14).

Pacienti po prodělaném IM bývají farmakologicky zajištěni antiagregačními, antikoaguačními a dalšími farmaky, vždy záleží na typu onemocnění a způsobu jeho následné léčby. Medikace i její dávkování je vždy určena internistou a zubní lékař ji nesmí sám upravovat.

Vysazení antiagregační léčby před plánovanou extrakcí zubu není účelné. U ireverzibilně působících léčiv (např. kyselina acytylsalicylová) přetrvává jejich účinek 7 – 12 dnů po vysazení. Vysazení léčiva po takto dlouhou dobu může být pro pacienta život ohrožující. Sanace je možná i se zavedenou medikací, nutné je vždy adekvátní lokální ošetření rány suturou, případně dalšími lokálními prostředky ke stavění krvácení.

Pošta a kol. uvedli ve svém článku komplexní přehled nových antikoagulačních léků a doporučené postupy při stomatologickém ošetření (20). Stále nejčastěji se však v běžné praxi setkáváme s antikoagulační terapií navozenou dikumarolovými přípravky (např. Warfarin). Změna antikoagulační terapie před plánovanou jednoduchou extrakcí zubu není indikována do INR 2,5. Mnohočetné extrakce je pak doporučeno provádět při INR nižším než 2,0. I zde platí zásada, že extrakční rána musí být lokálně adekvátně ošetřena, ideálně želatinovou pěnou a vstřebatelnou suturou. V tabulce II je přehledně zobrazeno spektrum výkonů v korelaci s přípustnou hladinou INR (13, 14).

Angina pectoris

Chronická porucha prokrvení myokardu se projevuje jako angina pectoris (AP), která vzniká při přechodné nedostatečnosti zásobení srdce kyslíkem. Příčinou bývá zúžené či neprůchodné lumen věnčitých cév. Klinicky se projevuje bolestí za sternem.

Anginu pectoris můžeme rozdělit na stabilní a nestabilní. Stabilní AP se projevuje bolestí v době zvýšené srdeční aktivity, po odeznění zátěže bolest ustupuje. U nestabilní AP není bolest vázaná na zvýšenou zátěž a je déletrvající (2).

Pacienti s diagnostikovanou AP bývají vybaveni nitroglycerinovým sprejem, který v době záchvatu bolesti aplikují pod jazyk. Tento postup je doporučen i při anginózních obtížích během stomatologického ošetření. Zvýšená pravděpodobnost výskytu je dána zvýšeným stresem během ošetření. U pacientů s nestabilní AP by měly být prováděny pouze elektivní stomatologické výkony, a to vždy až po konzultaci s ošetřujícím všeobecným lékařem. U pacientů se stabilní AP je nutné dodržovat zásady jako u pacientů po prodělaném IM. Ke snížení stresu z ošetření minimalizovat čas strávený v čekárně i na stomatologickém křesle. Pacient by měl být ošetřován v polosedě, ke zklidnění je možné využití premedikace (např. benzodiazepinu) před ošetřením. Lokální anestetika s adrenalinem v koncentraci 1 : 200 000 nejsou kontraindikována, opět by měla být dodržena maximální dávka 6 ml.

V případě výskytu záchvatu AP je doporučeno přerušit stomatologický výkon, zklidnit pacienta a aplikovat 1–2 dávky nitroglycerinového spreje pod jazyk (podány mohou být až 3 dávky každých 15 minut). Cave! Při opakovaných vyšších dávkách nitrátových přípravků může dojít k významnému poklesu krevního tlaku. V případě zlepšení situace je možné v ošetření pokračovat, při přetrvávajících obtížích je nutný transport pacienta do nemocničního zařízení (13, 17).

Cerebrovaskulární onemocnění – cévní mozkové příhody

Selhání mozkového krevního oběhu patří ve většině vyspělých států na druhé až třetí místo mezi příčinami smrti. Incidence iktů (ischemických i hemorhagických společně) je v České republice 2x vyšší než v jiných medicínsky vyspělých státech, pohybuje se okolo 300 případů na 100 000 obyvatel za rok. Ischemické ikty tvoří 80–85  % všech cévních mozkových příhod (CMP).

Za příčinu ischemického iktu je považován uzávěr či zúžení mozkové cévy se snížením průtoku krve a následná ischemizace části mozkové tkáně. Jako u ostatních KVO je zde hlavní příčinnou ateroskleróza, nejčastěji krčních nebo intrakraniálních tepen.

Při CMP dochází k rychlému rozvoji ložiskové neurologické symptomatiky. Projevuje se podle teritoria postižené mozkové tepny například slabostí až ochrnutím končetin či částí těla. Může se vyskytnout změna citlivosti poloviny těla, porucha symbolických funkcí (např. řeči, sluchu, hmatu), deviace hlavy a očních bulbů, pohledová paréza, výpadky zorného pole, diplopie, náhle vzniklá závrať nebo pád.

Pokud se zubní lékař setká s pacientem s akutní CMP, je nutný jeho neodkladný transport do nemocnice, nejlépe do komplexního cerebrovaskulárního centra (21). U pacientů po prodělané CMP bývá zavedena antikoaguační a antiagregační léčba, pro stomatologické ošetření zde platí stejná pravidla uvedená v odstavci u IM.

Srdeční selhání

Srdeční selhání je definováno jako neschopnost srdce čerpat krev za normálního tlaku za přítomnosti symptomů, jako jsou dušnost, otok a únava. Dysfunkce myokardu je nejčastěji způsobena ischemickou chorobou srdeční či hypertenzí. Hlavní příčinou chronického srdečního selhání je ztráta kontraktilní funkce při ischemické chorobě srdce (1, 2).

Pacienti s chronickým srdečním selháním bývají vždy kompenzováni farmakologicky. Většina užívaných léků se shoduje s léky užívanými při hypertenzi, jejich nežádoucí účinky v dutině ústní byly zmíněny v odstavci hypertenze.

Další možností léčby u některých pacientů je invazivní řešení v podobě implantovaného kardiostimulátoru či defibrilátoru a revaskularizace myokardu. Konečným řešením terminálního srdečního selhávání, které nezřídka vyústí v dilatační kardiomyopatii, je pak ortotopická transplantace srdce nebo napojení pacienta na mimotělní srdeční podporu (2).

Zubní lékař by měl při ošetřování pacientů s chronickým srdečním selháním dbát zvýšené opatrnosti, měl by dodržovat všechny zásady ošetření zmíněné v odstavci hypertenze a IM. Adekvátní a řádná sanace chrupu u těchto pacientů je nezbytná. Tito pacienti by měli být bráni jako potenciální adepti kardiochirurgické operace, proto by u nich měla být eliminována veškerá zánětlivá ložiska v dutině ústní s dostatečným časovým předstihem.

Pokud se zubní lékař setká s pacientem s implantovaným kardiostimulátorem či defibrilátorem, nemusí se obávat použití elektrických apexlokátorů či ultrazvukových scalerů. Studie z roku 2014 a 2015 neudávají žádnou interferenci těchto přístrojů s defibrilátory či kardiostimulátory (22, 23, 24). Pokud je během stomatologického ošetření nutné použití elektrokauterů, doporučuje se používat bipolární zařízení v nejkratším možném čase, elektrody by měly být umístěny v nejdelší možné vzdálenosti od implantovaného zařízení (25).

V případě, že se zubní lékař setká s pacientem s jakoukoli chlopenní náhradou, včetně katetrizačně implantované, měl by dle současných doporučení zvažovat antibiotickou profylaxi pouze u dentálních výkonů, které vyžadují manipulaci s gingivální nebo periapikální oblastí zubu nebo u výkonů perforujících sliznici dutiny ústní (26). Mezi tyto výkony jsou řazeny extrakce zubů, incize, subgingivální protetická preparace, periapikální chirurgie, zavedení implantátu, intraligamentární anestezie a odstranění zubního kamene spojené s krvácením (14, 26). Schéma dávkování antibiotické profylaxe je uvedeno v tabulce III (26).

Vrozené srdeční vady

V České republice se ročně narodí 500–600 dětí s vrozenou srdeční vadou (VSV). Vzhledem k vysoké úrovni péče o tyto jedince je většina vrozených srdečních vad detekována již před narozením a ihned po porodu jsou předáni do specializovaných dětských kardiocenter. V současné době je velká většina vrozených srdečních vad operována již v dětství. V dospělosti se tak můžeme setkat s pacienty s defektem septa síní, defektem septa komor, koarktací aorty a Fallotovou tetralogií, přičemž tyto vady byly většinou v dětství korigovány.

U pacientů s jakoukoli cyanotickou VSV by mělo být u indikovaných zubních výkonů (viz výše) zvažováno podání antibiotické profylaxe. Totéž platí u pacientů s jakýmkoli typem VSV korigovaným chirurgicky nebo katetrizačně protetickým materiálem do 6 měsíců od výkonu nebo celoživotně, pokud zůstává reziduální zkrat nebo chlopenní regurgitace. U ostatních forem chlopenních vad nebo VSV se antibiotická profylaxe nedoporučuje (26). Schéma antibiotické profylaxe ukazuje tabulka III.

Závěr

Kardiovaskulární onemocnění představují závažný zdravotnický i celospolečenský problém. Pacientů s onemocněním oběhové soustavy vlivem různých civilizačních faktorů přibývá a díky možnostem moderní medicíny i nadále přibývat bude. Díky pravidelnému kontaktu s pacientem může zubní lékař ovlivňovat jeho přístup k životnímu stylu, doporučovat pacientovi optimální složení potravy nejen z hlediska orálního, ale i celkového zdraví, a dbát na jeho celkovou kondici. U pacientů s kardiovaskulárním onemocněním musí být včas vyloučena jakákoli ložisková infekce v dutině ústní, aby bylo zabráněno jejímu možnému metastatickému šíření a tím progresi onemocnění.

Podpořeno projektem institucionálního výzkumu MZČR – FNPI, 00669806 a z Národního programu udržitelnosti NPU LO1503.

Obrazová dokumentace