Správná odpověď na tuto otázku není zase tak jednoduchá a podléhá analýze individuální konkrétní situace. Velmi záleží na počtu pracovníků (vč. toho, zda si navzájem asistují, nebo pracují samostatně) a specializací (typů a druhů) zdravotní péče, kterou poskytujete. Situaci komplikuje i případný počet více provozoven, protože každá provozovna má zpravidla jinou výši investic, nájmu, energií a dalších nákladů.

S jednotlivou minutovou kalkulací daného střediska je následně potřeba vytvořit i cenové kalkulace pro účtované výkony.

Příklady

• Pokud máte v ordinaci pouze jednoho lékaře (cenová regulace užívá pojem nositel či poskytovatel výkonů, což nemusí být nutně jen lékař, ale i např. dentální hygienistka nebo jiní pracovníci poskytující přímou péči vůči pacientovi – např. sestra podávající vitaminovou infuzi), zabýváte se pouze zubním lékařstvím (jednou specializací), máte pouze jednu provozovnu (adresu), jeden ceník, pak máte pouze jedno středisko, a tedy vám stačí jedna minutová sazba.
• Pokud k předchozí situaci doplníme více lékařů, ale budou dělat stejný rozsah výkonů, budou mít zcela stejný ceník, všichni lékaři budou moci dělat všechny výkony v rámci ceníku, všichni lékaři budou pracovat se stejnými náklady (materiály, přístroje, investice), pak máte stále jedno středisko a postačí vám jedna minutová sazba.
• Pokud však typicky doplníme dentální hygienistku, nebo zcela novou pobočku v druhé lokalitě, nebo úplně jinou specializaci (např. pokud jste majitelé polikliniky, která má zubní lékařství, dentální hygienu, gynekologii a dermatologii), pak se již dostáváme do oblasti více středisek, a v rámci tohoto příkladu bychom pak měli právě čtyři střediska: zubní lékařství, dentální hygienu, gynekologii a dermatologii.
• Pokud by naše ordinace měla jednu provozovnu zubního lékařství oddělenou věcně na dvě části (např. časově – první a druhá půlka týdne), přičemž – příklad ad absurdum pro lepší ilustraci – v jedné by pracovali mladí absolventi s nízkou mzdou, základními přístroji a nízkými cenami pro pacienty, v druhé by pracoval velmi seniorní zubní lékař s vysokou specializací a jinými výkony, ceníkem a (vyššími) vstupními náklady, drahými přístroji a velmi nákladnými investicemi, pak je správným postupem brát takovou situaci jako dvě střediska a náklady oddělit, neboť pacienti, kteří jdou k „levnému absolventovi“ by neměli platit náklady a činnost seniorního experta, drahé přístroje a materiály, ze kterých nebudou čerpat užitek a jejichž výrobní faktory nejsou potřebné k poskytnutí péče pro ně.
• Pokud máme jako poskytovatel služeb dvě a více s. r. o. (nebo fyzická osoba s IČ), pak jednoznačně každé IČ musí mít minutovou sazbu zvlášť, neboť každá entita má jiné účetnictví, jiné náklady a cenová kontrola bude chodit právě po jednotlivých právních entitách (s. r. o. nebo fyzická osoba s IČ). Předmět cenové kontroly je právě ověřování vstupů a metodik užitých při kalkulaci, na reálné účetnictví dané entity, a to za období 2 – 3 roky najednou a zpětně.

Otázka: expertní um

Častým podnětem z řad lékařů je myšlenka, jak zapracovat jejich vysokou senioritu a expertní um do minutové kalkulace, pokud něco umí dělat výrazně lépe a zároveň rychleji než mladší kolegové. Na toto je poměrně jednoduchá odpověď: zapracovat to lze přes výši mzdové složky v účetnictví (pokud je někdo nejlepší stomatolog na světě, měl by mít mzdu jako nejlepší stomatolog na světě a měl by z ní platit daně jako nejlepší stomatolog na světě), ale jakékoliv podklady mimo účetnictví tam zapracovat nelze, to by bylo v rozporu s principem cenové regulace.

Proč střediska

Ekonomicky shrnuto, cílem je výrobní faktory zgrupovat (alokovat na střediska) na takové celky, které jsou potřeba k zajištění péče pro dané pacienty v dané lokalitě, s daným ceníkem. Zpětným pohledem by ke střediskovému dělení mohl pomoci i ceník, resp. pokud je rozdělen do více částí, dle specializací nebo výrobních faktorů potřebných k daným výkonům. Pokud tedy např. budeme mít v jednom s. r. o. dva zubní lékaře, s velmi odlišným ceníkem, odlišným portfoliem výkonů, odlišnými náklady (materiály a investicemi), postupy (minutáží výkonů), pak je správné to střediskově odlišit.

Dovolte mi vzpomenout i na oponenty myšlenek kolem středisek a více minutových sazeb, neboť střediskové dělení nákladů vyžaduje základní procesy v účetnictví, má vyšší požadavky na vedení účetnictví, a v neposlední řadě i samotné sestavení více střediskově oddělených minutových sazeb je pro ekonomy výrazně časově i profesně náročnější nežli pracovat pouze s jednou sestavou dat, s jedním střediskem a jednou minutovou sazbou.

Dle mého názoru je však dnes již nutností střediskově pracovat, pokud má daná ordinace středisek více. Jako argumenty uvádím čtyři zásadní body:

• Jednotná, zkreslená a nepřesná minutová sazba už jen pro interní účely cenotvorby (aneb jak správně nastavit cenu, znát náklady výkonu a vědět, kolik má být marže) zkresluje nákladovost výkonů a může špatně určit ceny – na některých výkonech se pak může prodělávat, na některých naopak může být velmi vysoký a nepřiměřený zisk (toto je standardní situace u většiny ordinací, které si nechávají poprvé vytvořit kalkulace).
• Výchozí znění zákona při respektování základních ekonomických pravidel a ducha zákona, kdy má pacient platit „to, co je potřeba k poskytnutí péče pro něj“, tak jasně praví: není možné dávat pacientovi zaplatit něco, co není potřeba k poskytnutí péče pro něj.
• Praxe vyplývající z cenových kontrol: první střety byly již před několika lety, v rámci požadavku na oddělování sazeb mezi dentální hygienou a zubním lékařstvím, kdy náklady na dentální hygienu jsou většinou výrazně nižší (už jen kvůli nižší mzdě dentální hygienistky) než u zubního lékařství, což se má projevit v kalkulaci, resp. i ceně pro pacienta. Předchozí platí zejména za předpokladu, že je dentální hygiena realizována dentální hygienistkou, nikoliv lékařem.
• Poslední pochybnosti a připomínky některých „odpůrců středisek“, kteří prosazovali jen jednu zjednodušenou (nepřesnou) minutovou sazbu napříč více středisky, byly rozprášeny zveřejněním upřesňující metodiky v roce 2021 vyhotovené MZČR ve spolupráci s GFŘ, která již nutnost více středisek, oddělování nákladů dle jejich střediska explicitně zmiňuje. Není to však dle mého názoru nic obsahově nového, je to jen explicitnější výklad již dávno známých a platných pravidel.

Situací nastávající v praxi také je, že se ordinace v čase mění a vyvíjí, resp. se založí s jedním střediskem, ale následně střediska rozšiřuje, např. když k zubnímu lékařství přidá dentální hygienu nebo druhou provozovnu na druhé adrese. Již před samotným zahájením této operace, před prvními investicemi a náklady spojenými s touto expanzí, je vhodné připravit na to i účetnictví, resp. střediska, a vhodně mezi ně alokovat náklady (viz články o účetní metodice), abychom byli schopni vůbec spočítat odpovídající, správnou a nikoliv zkreslenou minutovou sazbu.

Jistě nemusíme opakovat, že účetnictví je základní stavební kámen kalkulací, a bez pořádku, kompletních podkladů pro účetního a základních účetních procesů odpovídajících potřebám cenové regulace v něm nikdy nebudou kalkulace správné a přesné.

V případě, že si nejste jisti počtem vašich středisek, můžete nám popsat konkrétní situaci (počet lékařů a dalších poskytovatelů výkonů, provozoven, ceníků, specializací). Po zaslání do poradny můžeme vaši situaci probrat.

Vkládání dotazů do ekonomické online poradny je možné dvěma způsoby:

1. Vy, kteří máte Facebook, můžete vkládat své dotazy do uzavřené skupiny s názvem „Ekonomická poradna pro členy ČSK“ https://www.facebook.com/groups/300333585299995.

Výhodou je, že se pod dotazem může tvořit diskuze a dotaz bude viditelný i pro ostatní členy. Pokud bude aktivita vyšší, můžete zde dále tvořit i strukturované podskupiny na jednotlivá ucelenější témata.

2. Pokud nemáte Facebook, můžete svůj dotaz vložit prostřednictvím formuláře v členské části webu ČSK www.dent.cz (Pro členy/Agendy komory/Ekonomická poradna). Zde také najdete pravidla poradny a již zodpovězené dotazy.

Svůj dotaz také můžete vložit přímo na webu www.imek.cz/kontakt.

Těšíme se na vaše dotazy do poradny, eventuálně uvítáme i zpětnou vazbu a váš pohled na věci, které by v rámci článků zde v LKS měly zaznít.